健康中国：城镇居民医疗保险的制度变迁

1993年，党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》明确指出，作为社会保险重要项目的城镇职工医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合，最终确立了中国社会保障模式选择的方向。

自1994年的江苏省镇江市和江西省九江市试点开始，我国医疗保险制度开始了由公费、劳保医疗福利型医疗保险制度，向基本医疗保险制度的历史性转变。在这一长达20余年的改革过程中，为了适应社会主义市场经济的发展及其对劳动力自由流动的需求，国家先是对职工医疗保险进行了改革。

1994年国家体改委等四部门印发《关于职工医疗制度改革的试点意见》，决定在江苏省镇江市和江西省九江市进行试点，探索建立“统账结合”的医疗保险制度。文件中对职工供养的直系亲属的医疗保险做出如下规定：“职工供养的直系亲属的医疗保险，由于医疗保险费用的大部分进入职工个人医疗账户，原实行劳保医疗的单位，职工供养的直系亲属不实行个人医疗账户，也不实行个人自付一定金额后再报销的办法，凡符合规定的医疗费用的40%，都由社会统筹医疗基金支付。原实行公费医疗的单位，职工供养的直系亲属的医疗费用仍采取个人自理的办法，也可以在职工自愿的前提下，发展多种合作互助的方式。”

在总结“两江试点”改革经验的基础上，1996年国务院批准下发《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，决定在全国范围选择50多个城市进行扩大试点。文件进一步规定“职工供养的直系亲属暂不纳入职工医疗保障制度改革试点范围，可按现行办法继续执行”。而在1998年正式颁布施行的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）中已经没有任何关于城镇非就业居民医疗保险待遇的规定。自此以后，城镇非就业居民的医疗保险迅速萎缩。

与此同时，自20世纪90年代起，中国的失业下岗和城市贫困问题日益严重。这一时期传统就业人员（城镇职工）数量不断下降，职工人数最低的2003年比最高的1995年减少4 416万人（自2004年起出现小幅上升趋势）。导致城镇职工人数下降的主要因素是经济体制改革和经济结构调整过程中国有企业和集体企业职工数量的锐减。在短短十几年的时间里，国有、集体单位从业人员共计减少7 784万人（职工减少7 534万人），在亚洲经济危机爆发后的1997年和1998年，是中国经济结构和就业结构调整最剧烈的两年。这两年共减少国有、集体从业人员3 239万人（职工减少3 193万人）。^[19]

在此期间，为了解决经济转型过程中带来的下岗潮以及亚洲金融危机带来的冲击，国家先后出台了一批完善社会保障体制的政策法规。主要包括1997年9月国务院颁布的《关于在各地建立城市居民最低生活保障制度的通知》、1998年5月中共中央、国务院颁布的《中共中央国务院关于切实做好国有企业下岗职工基本生活保障和再就业工作的通知》（以下简称《通知》）、1999年1月国务院颁布的《失业保险条例》、1999年9月国务院颁布的《城市居民最低生活保障条例》，建立了应急性的“三条保障线”与“两个确保”的社会保障架构。这些制度明确规定，下岗职工进入再就业服务中心托管时，由再就业服务中心负责为其缴纳医疗保险费，下岗职工享受相应的医疗保险待遇。同时，为了解决城市低收入人群的看病就医问题，国家颁布了《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，建立了城市医疗救助制度，暂时缓解了由于体制转型带来的下岗人群的社会保障问题。

随着我国经济体制改革的进一步深化和产业结构的调整，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员（以下简称灵活就业人员）逐步增加，这部分人的医疗保障问题日益突出。为解决灵活就业人员的医疗保障问题，进一步扩大城镇居民基本医疗保险覆盖面，完善医疗保险制度，国家又先后出台了《关于城镇职工灵活就业人员参加医疗保险的指导意见》《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》等补充政策。

这一阶段的相关政策文件见表3-3。

总而言之，经过改革开放近20年的快速发展，我国的经济和社会环境发生了巨大变化，计划经济体制下形成的公费和劳保医疗已经基本不存在了。原来依附于公费和劳保制度的“半费”医疗保险也自然瓦解。(www.xing528.com)

这一期间虽然对城镇职工医疗保险制度的改革和完善在不断地推进，然而城市非就业居民的医疗保险处于制度缺失的状态。在城市大量发展起来的民营经济组织从业人员也根本没有医疗保险，因为计划经济体制下的医疗保险和卫生制度几乎没有对私人经济组织从业人员的医疗保险做出制度规定。虽然政府也逐渐意识到这些人群医疗保险问题的严重性，出台了一些应急性的补充政策，但在正式建立针对居民的医疗保障之前，我国城镇医保覆盖人数一直难以实现突破。

表3-3　居民医保制度缺失阶段的城镇医保改革政策及文件概览

（续表）

资料来源：作者根据相关文献整理而成

从1993年到2006年，我国参加城镇职工医疗保险的人数从最初的290万增加到2006年的1.57亿，但覆盖率依然只有46.5%（见图3-1）。这主要是因为90年代中后期，我国虽然在理论上明确了社会保障制度是社会主义市场经济的一个独立的子体系，实际工作中仍延续以国有企业改革为中心环节的改革路径，把包括医疗保险在内的社会保障制度改革作为国有企业改革的配套措施。政府的注意力主要集中在国有企业职工身上，对城镇其他人员顾及不够，造成城市中不同人群的基本保障待遇不平等。^[20]

图3-1　我国城市基本医疗保险人数及覆盖率情况（1993-2006年）