路径依赖概念最早由美国经济史学家大卫(David)提出[36],后来经过亚瑟(Arthur)[37]和诺思[38]等学者的发展,被广泛运用于政治学、社会学、经济学、管理学等学科,成为理解社会经济系统演化的重要概念。[39]美国经济学家诺思率先把路径依赖概念引入制度变迁分析中,把关于技术演变过程中的自我强化现象的论证推广到制度变迁方面,并且建立了分析制度变迁路径及其绩效的一般理论框架。在《制度、制度变迁与经济绩效》一书中,他认为,路径依赖是指制度创新的过程中所选择的路径对现存制度安排在一定程度上的依赖关系。[40]在制度变迁的过程中,同样存在着报酬递增和自我强化的机制。这种机制使得制度变迁一旦走上了某一条路径,它的既定方向会在以后的发展中得到自我强化。皮尔逊(Pierson)[41]和马奥尼(Mahoney)[42]将路径依赖视作解释制度是否出现、是否可持续和是否发生变迁的重要因素。一般而言,路径依赖具有以下3个特征:(1)是一个非遍历性的(non-ergodic)随机动态过程;(2)初始条件的偶然性和自我增强机制是路径依赖过程产生的条件;(3)在没有外生冲击的情况下,路径依赖过程将被“锁定”。[43]
我国正在经历一个伟大的改革时代。改革或者说从计划经济向市场经济的转轨是一个重大的制度变迁过程。相应的领域均会发生许多制度的转变,这种过程中具有的路径依赖特征是不言而喻的。[44]一方面,初始的制度选择会提供强化现存制度的激励和惯性,沿着原有的政策既定方向走,或者在原有政策体系的基础上进行细微的调整,总比进行前人未曾尝试和探索的制度创新要来得容易;另一方面,一种制度形成并长期的实施将会形成现行制度下庞大的既得利益集团,他们力求巩固现有制度,并强化已经拥有的利益。因此,改革是一个艰难的过程,现存的机构和既得利益集团反对改革,而且他们拥有资源,这使得他们成为改革的严重障碍。
从我国医疗保险制度变迁的路径演化过程来看,计划经济时代的“公费”、“劳保”医疗以及农村合作医疗的主体制度为我国医疗保险制度体系改革“预设”了路径。国际经验表明,对于就业人员的保险往往是医疗保险制度优先考虑的目标,我国医疗保险制度发展的历史也证实了这一规律。在20世纪90年代以前,我国进行的国有企业承包制改革未能触动企业的劳动人事体制,更没有催生出劳动力市场及其市场化的配置规则,因此,也不会产生建立独立于国有企业和单位的医疗保险制度的动力。医疗保险体制改革是在面临传统公费和劳保制度下医疗费用迅猛增长而导致制度难以维持的背景下开始的。为此,我国在城市开始了城镇职工医疗保险的政策试点,并于1998年起在全国范围内实施推广。如果按照国际一般经验,全民医疗保险覆盖的推广一般先在城市进行,而后扩展到农村地区;一般先在大城市实现,而后扩展到边缘地区。按照这样的制度演进路径,我国医疗保险制度体系改革的下一目标应该是针对城市中未被覆盖的非就业居民群体。
然而,所有的制度变迁并非均能按照预设的改革路径发展。路径依赖理论揭示了偶然因素的重要性,颠覆了传统经济学的决定论假设。“路径依赖理论强调不同的历史事件及其发展秩序不会产生唯一的均衡结果;初始条件差异决定发展路径和发展绩效差异。”[45]2003年,我国暴发了影响深远的“非典”事件。在一场迅速波及全国乃至全世界的突发传染性疾病疫情面前,拥有7亿多人口的农村居民没有任何医疗保险,直接暴露在风险面前。虽然疾病的疫情首先发生在大城市,并在政府强大的行政管制下得以平息,但是,与之相比并不具备公共预防能力或者说在非常薄弱的农村公共卫生体系下,如果发生类似事件,后果将更不堪设想。在当时的政策背景下,先期进行农村医疗保险制度的改革具备了报酬递增和自我强化的机制,这与当时政府主要决策者的主流观念、国家财政的承受能力也是相容的。因此,在农村先期进行医疗保险制度改革成为当时的最优政策选择。结合和总结在传统计划经济时期曾经覆盖广大农村的合作医疗保险制度的历史经验和教训,我国在农村迅速开展了新型合作医疗保障制度建设。从2003年开始试点工作以来,我国新型农村合作医疗的推进速度很快。根据国家统计局公布的数据,截至2007年年底,全国2 448个县(市、区)开展了新农合工作,参合农民达7.3亿。(国家统计局,2008)可以认为,在为部分农民提供最基本的医疗保障方面,新农合已经取得了初步成效。[46]
与此同时,城镇居民基本医疗保险制度缺失的状态依然在持续。在制度变迁的原因阐释方面,公共选择学派认为利益集团的影响是十分关键的。城市居民期望建立医疗保险制度的呼声和相关的政府部门(如卫生部、人力资源和社会保障部)对部门利益的考虑和争取都是制度变迁可能发生的重要始因。在城镇居民基本医疗保险政策变迁过程中,政府、医疗服务供方和参保居民都可以视作追求个人利益最大化的理性经济人,在医保制度具体的激励机制引导下为谋求部门或个人利益的最大化而做出相应的行为选择。但对于城镇居民基本医疗保险政策改革中政府、医疗服务提供者和居民3个主要利益群体而言,其利益博弈能力存在较大的差别。(www.xing528.com)
在城镇居民基本医疗保险政策的建立过程中,“按照公共选择理论,政府也是‘理性的经济人’,具有内在的不断膨胀的冲动。政府部门也是如此,他们常常追求规模的最大化,以得到更多的财政支持,获得更多的部门利益。”[47]在城镇居民基本医疗保险制度建立的过程中,归属于人力资源和社会保障部还是卫生部来进行,也曾经在业界进行了激烈的讨论和交锋。
对于医疗供给方而言,在缺乏财政资源而又要实现医疗事业发展的前提下,向消费者收费成为必然。卫生部门也可通过放权、分利谋求部门利益,而随着放权进程,市场规制责任也难以为继。至此,在扭曲的激励机制安排下,医疗机构可利用医疗市场的特殊性,通过信息垄断的天然优势,可以不断地谋求部门利益,微观主体不愿改变现有状态,因而医疗制度改革路径依赖中激励机制扭曲的特征表露无遗。[48]同时,卫生行政当局行政权力主导更加剧了这种垄断优势。因而,如果没有相应的机制或抗衡的力量打破这种信息优势,制度的演进路径将指向有利于行政权力利益的垄断,有损行政权力利益的改革措施都将难以推行。如果说对于是否将居民纳入保险制度中,卫生部门及服务提供者最为关注的是是否由卫生部门来主导或者是否将居民医保定点在其所在单位,在制度成立后希望通过制度将分散的居民集中起来,增强居民的支付谈判能力和监督能力则无疑会受到医疗服务提供部门的抵制。
对于未参保的居民而言,随着城市医疗费用的不断增长,居民对于“看病贵、看病难”问题的呼声也越来越强烈,成为关乎城市居民生活质量和水平的第一号民生问题。然而,奥尔森教授认为集团越是大,就越不可能增进它的共同利益。由于受到自身经济条件、掌握资源程度、信息收集能力的限制以及松散的组织影响,身为多数的城镇居民利益集团在影响医疗保险制度决策的利益博弈过程中存在“数量悖论”。我国在进行社会主义市场经济体制改革的过程中虽然从理论上将社会保障制度定义为一个相对独立的体系,但在制度的实际建立过程中却一直遵循着以经济建设为中心的原则。在社会保障制度试点和建立的过程中也秉承着为经济建设服务的原则,把包括医疗保险在内的社会保障制度改革作为国有企业改革的配套措施。这就不难解释为什么政府在医疗保险制度变迁过程中会始终将城镇职工和国家单位工作人员放在第一位而相对忽视对非从业居民的待遇保障,客观上造成了城市中不同类别的居民享受不平等的医疗保障待遇。“在研究医疗保险制度改革时,企业职工家属的问题都放到下一步考虑,城镇居民的医疗保险更难提上议事日程了。”[49]在未能得到主流政策决策集团的优先支持下,由于其力量的薄弱,城镇居民基本医疗保险政策的出台时间被推迟,成为被制度暂时“遗忘”的集团。
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