窦性、房性、交界性、室性反复搏动解析

【定义】　激动沿房室结的环路折返引起的一次或两次心搏，称为反复搏动（reciprocal beat）。根据引起反复搏动的起源点所在心脏部位不同，分为窦性、房性、交界性与室性反复搏动4种类型。

【心电图特征】

1．窦性反复搏动　窦性激动沿房室结一条径路前传心室，另一条径路逆传心房，心搏排列组合是窦性P波－窦性QRS波群－逆行P－波（图2－1－1，图2－1－2，图2－1－3）。

图2－1－1　完全性窦性反复搏动二联律

心搏排列组合是窦性P波→窦性QRS波群→逆行P－波

图2－1－2　完全性窦性反复搏动三联律

窦性激动突然改由慢径路下传心室，窦性P－R间期突然明显延长，文氏型心房回波。表现为P－R间期逐搏延长，直至出现心房回波，即窦性反复搏动未下传心室。逆行P－波在　Ⅰ、aVL、V4～V6导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置。

窦性反复搏动的QRS－T波形正常；部分伴束支传导阻滞及分支阻滞图形。

窦性激动沿房室结一条径路下传至房室结下部时，受阻于该部或希氏束内。但激动仍可通过下部的共同径路沿着另一径路逆传至心房。心电图表现为窦性P波－逆行P－波序列，两个心房波之间无窦性QRS－T波群（图2－1－3）。

图2－1－3　完全性与不完全性窦性反复搏动

第2个窦性P－QRS→P－组合的搏动为完全性窦性反复搏动，连续2个未下传的心房波中，第1个为窦性P波，第2个为逆行P－波，不完全性窦性反复搏动

2．房性反复搏动　表现为房性P′波，房性QRS波群－逆行P－波，P′－R间期突然延长（图2－1－4）。房性激动下传心室时，束支及其分支不应期已经过去，QRS－T波形与时间正常。房性激动出现过早，左或右束支及其分支仍处于不应期时，下传心搏出现束支传导阻滞及其分支阻滞图形。原有束支传导阻滞者，仍呈原束支传导阻滞图形或束支传导阻滞程度加重。

图2－1－4　完全性房性反复搏动

房性P′波与逆行P－波可先后逆传进入窦房结，引起窦性节律重整，表现为不完全性代偿间歇。窦房结起搏功能低下者，可引起短暂窦性停搏。

基础心律是房性逸搏心律者，诱发反复搏动时，出现等周期代偿间歇。

3．交界性反复搏动　引起交界性反复搏动的心律失常有交界性早搏、交界性并行心律、交界性逸搏、交界性逸搏心律、交界性心动过速等。

（1）交界性QRS波群－逆行P－波－交界性QRS波群：单次反复搏动为交界性QRS波群－逆行P－波－交界性QRS波群。成对出现时呈交界性QRS波群－逆行P－波－交界性QRS波群－逆行P－波－交界性QRS波群（图2－1－5）。(www.xing528.com)

（2）交界性P－波－交界性QRS波群－逆行P－波：单次反复搏动为交界性QRS波群－逆行P－波－交界性QRS波群。成对出现时呈交界性P－波－交界性QRS波群－逆行P－波－交界性QRS波群－逆行P－波序列。

图2－1－5　完全性交界性反复搏动二联律

4．室性反复搏动　心电图特征是室性QRS波群－逆行P－波－室上性QRS波群。室性QRS波群宽大畸形。室上性QRS波群时间、形态正常，伴时相性室内差异传导、束支传导阻滞者增宽畸形。有时反复搏动的QRS－T波群本身是室性早搏形成的室性融合波（图2－1－6，图2－1－7，图2－1－8）。

图2－1－6　完全性室性反复搏动

男性，63岁。窦性心律，心率55／min，P－R间期0．16s，Q－T间期0．44s，室性早搏后的搏动，P－波倒置，室性R－P－间期0．43s，P－－R间期0．18s

图2－1－7　室性早搏诱发完全性室性反复搏动

窦性心律，多源室性早搏，第2个室性早搏引发了完全性室性反复搏动

图2－1－8　心室起搏诱发反复搏动

第1与第3个起搏的QRS波群后面的心搏为窦－室夺获，第2个起搏的QRS波后面跟随一个逆行P－波－QRS波群，为心室起搏诱发的反复搏动

【产生机制】　各类反复搏动的共同机制是折返部位都在房室结，是一种大折返现象。

1．折返环路　房室结存在解剖学纵向分离或功能上的双径路所构成的折返环路，是产生反复搏动的解剖学或电生理学基础。双径路不应期不一致，传导速度也不相同。通常一条为快径路，电生理特点是传导速度较快，但不应期较长；另一条径路传导速度较慢，而不应期较短。适时的窦性激动下传受阻于快径路，循慢径路前传心室，再经快径路逆行折返回心房，完成一次折返，形成单次窦性反复搏动。若折返2次，产生成对的窦性反复搏动。快径路与慢径路均缺乏持续前传或逆传能力，是反复搏动自行终止的原因。

2．单向阻滞　快径路或慢径路内一旦发生前向性单向阻滞，即又可为激动折返创造了条件。单向阻滞的电生理基础是递减性传导。窦性、房性或交界性激动在某一径路内传导性能逐渐降低，动作电位0相振幅减小，直至不能诱发动作电位，出现传导中断，激动改由另一径路下传心室，在房室结下端的共径内又沿单向阻滞侧的径路逆行上传，该条径路不应期已经过去，可再次激动心房，产生窦性、房性或交界性反复搏动。

3．折返周期逐渐缩短或延长　反复搏动常能自行终止，还与折返周期逐渐缩短有关。折返周期短于激动折返前方的传导组织的不应期时，激动折返终止。

4．足够长的折返时间　发生于房室结内的折返现象，属于大折返范围，必须有足够长的折返时间。目前广泛开展的射频消融术终止房室结折返性心律失常的机制，就是使房室结双径路中的一条径路，通常是对慢径路造成不可逆性损害，使其丧失传导性，终止激动折返现象。

【临床意义】　窦性反复搏动的发生，是由于患者存在着房室结双径路，它可诱发房室结折返性心动过速。房性和交界性反复搏动是诱发慢－快型房室结内折返性心动过速的主要心律失常。频发出现时引起的血流动力学改变与频发房性早搏相似。室性反复搏动诱发快－慢型房室结折返性心动过速比慢－快型房室结折返性心动过速多见。易将室性反复搏动误认为插入性室性早搏，应注意鉴别。