下腹痛持续18天，病情加重伴发热

【病历摘要】

患者，41岁，因“持续性下腹痛，阵发性加重伴发热18天”于2003年5月26日上午步行入院。患者5月8日早餐后出现全腹痛就诊于当地卫生院，按“肠炎”给予补液、抗感染治疗（头孢菌素、甲硝唑、左氧氟沙星），治疗后仍有腹痛，并呈阵发性加重，同时伴有肛门坠胀、腰骶部酸痛及发热症状，体温持续在38～39℃。静脉滴注左氧氟沙星后症状未改善，于5月22日转至上级医院，盆腔B超检查示：子宫增大，右附件混合性包块。以“急性盆腔炎，右附件包块性质待查”收入院，给予“林可霉素、左氧氟沙星（来立信）”抗感染治疗，患者腹痛症状有所减轻。患者发病以来，经期延长，经量增多，白带增多，有臭味，无阴道不规则出血。月经史：13岁初潮，月经周期30天，经期4～7天，周期规律，月经量中等，轻度痛经，LMP　2003年5月10日，前次月经2003年4月12日。G2P1，末次生产年龄24岁。2年前因“腹痛、发热”于当地医院检查，诊断为“盆腔炎”，进行抗感染治疗后患者自觉症状消失，停止治疗。

体格检查　T　37．5℃，R　20次／分，P　80次／分，BP　95／65mmHg，病人精神较疲倦。腹平坦，无腹肌紧张，右下腹有压痛及反跳痛，麦氏点压痛（±），转移性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：阴毛女性分布，外阴发育正常，阴道通畅，较多脓性分泌物，味臭；宫颈光滑，肥大，举痛明显，有较多脓性分泌物附着于宫颈口，后穹隆饱胀；子宫轮廓欠清，压痛明显，活动度一般；右侧附件区可触及一9cm×6cm×7cm大小包块，质中，边界欠清，压痛明显，活动度差；左侧附件区未触及明显异常。

辅助检查及实验室检查　B超提示：子宫大小正常，右附件区混合性包块，大小为8．5cm×5．9cm×4．0cm。血WBC　18．3× 109／L，N　0．826，中性粒细胞绝对值15．1×109／L，Hb　96g／L，RBC　3．27×1012／L。

入院诊断　①慢性盆腔炎急性发作。②右附件包块性质待查：右附件脓肿？右卵巢肿瘤？③慢性宫颈炎。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人特点是持续腹痛伴高热18天，白带增多，有臭味，本次起病后月经来潮经量增多，经期延长；体检发现下腹部有压痛、反跳痛，腹肌紧张不明显；阴道内较多脓性白带，宫颈肥大，举痛明显，宫体压痛明显，活动度欠佳；右侧附件区可触及一大小9cm×6cm×7cm包块，质中，边界欠清，活动度差。血WBC 18．3×109／L，N　0．826，中性粒细胞绝对值15．1×109／L。期间在基层医院给予抗感染补液治疗，症状改善不明显。根据病人既往盆腔炎病史，此次发病的症状及其辅助检查结果，最可能的诊断是慢性盆腔炎急性发作，右附件区包块性质考虑以炎性包块可能性大。现在下一步治疗是继续抗感染、支持治疗还是考虑手术治疗？该患者有手术适应证吗？如果手术治疗选择哪种术式较为合适？请上级医师给予指点。

主治医师　盆腔炎多数发生于性活跃期、有月经的妇女，初潮前或绝经后的女性很少发生。该患者既往有盆腔炎病史，但未经正规、彻底治疗，此次突发下腹痛、发热，伴有白细胞增高，中性粒细胞增多，B超也提示盆腔包块，所以首先考虑是慢性盆腔炎急性发作，右附件区包块考虑附件脓肿的可能性大。附件区脓肿以输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿比较多见。盆腔炎往往由于下生殖道的感染致病菌沿黏膜上行或经淋巴道侵入上生殖道引起，部分可因周围炎症直接蔓延而来，最常见的原因是化脓性阑尾炎，炎症早期可引起子宫及输卵管黏膜炎症、渗出，脓液积聚于输卵管内形成输卵管积脓，卵巢由于有白膜的保护很少单独发炎，但炎症可通过排卵孔侵入卵巢实质内形成卵巢脓肿，当卵巢脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通则形成输卵管卵巢脓肿，此类脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处，可破入直肠和阴道，脓肿一旦破裂患者会有腹痛加剧、寒战、高热、恶心、呕吐等，严重者有中毒性休克表现，此时情况危急，如未能及时诊治，死亡率很高。如炎症转为慢性，可导致输卵管管腔及伞端闭锁，形成输卵管积水，或输卵管卵巢囊肿。而此患者脓肿体积较大，病史较长，在外院给予足量抗感染药物治疗后体温没有得到控制，包块亦没有缩小的趋势，为避免脓肿发生破裂，应及时手术治疗。手术方式分为保守性或根治性，根据病人的病变范围、基本情况等选择手术方式：若病人较年轻，病变局限，应尽量保留卵巢，切除病灶；若病人年龄较大，脓肿反复发作，双侧附件均已受累，可以行全子宫加双侧附件切除。

教授　同意上两位医师的分析，首先考虑慢性盆腔炎急性发作，右附件区炎性包块。但一定要做好鉴别诊断，排除其他可能的疾病。①右附件区的炎性包块应与急性阑尾炎相鉴别，同时需要考虑是否有急性阑尾炎蔓延至盆腔所致盆腔炎的可能。应询问病人起病时是否为转移性右下腹痛，检查麦氏点是否有压痛，并嘱病人翻身观察其压痛点是否有转移，若为阑尾炎则压痛点不会因体位改变而改变，而附件包块则压痛点可能会有移位，但炎性包块由于周围粘连，活动度会比较差，压痛点不一定随体位改变。②卵巢肿瘤。一般卵巢肿瘤不会有发热及白细胞增多，除非合并感染。③异位妊娠。该患者没有停经史，发病之后有过一次月经来潮，没有阴道异常出血。异位妊娠发生流产或破裂时均伴随急性下腹痛，如腹腔内出血多时可出现低血压或休克表现，血常规检验提示不同程度贫血，但一般不会有高热表现，血或尿β－hCG检查可以鉴别是否妊娠。目前初步诊断考虑慢性盆腔炎急性发作，右输卵管卵巢脓肿可能性较大。

由于患者之前在外院给予了抗感染、支持治疗效果欠佳，盆腔包块持续存在，腹痛及发热症状没有得到控制；B超提示包块体积较大，检查也发现包块质硬，张力较大，为了防止包块破裂，应该积极做好术前准备，尽快手术治疗。手术前后仍有必要使用有效的抗生素，控制炎症扩散。如患者是初诊，应在妇科检查时采集宫颈管分泌物做细菌培养及药敏试验，确定感染的菌种及敏感的抗生素。该患者在外院反复使用过抗生素治疗，估计宫颈管分泌物已难以培养出致病菌，可以根据临床经验，考虑选用针对盆腔炎感染的常见病原菌——革兰阴性菌及厌氧菌的广谱抗生素，如二代或三代头孢、喹诺酮类、甲硝唑，最好联合用药。同时还要考虑由于患者病程较长，以及毒血症的影响，引起水电解质和酸碱平衡紊乱，在支持疗法中要注意纠正。

手术方式除上述几位医师提到的之外，再补充一点，当盆腔脓肿位置比较低，突向后穹隆时，可经后穹隆切开阴道壁排脓，同时向腔内注射抗生素控制感染。由于该患者的盆腔包块位置比较靠近后穹隆，所以可以在麻醉后再次检查包块的确切位置，如包块贴近后穹隆，考虑经阴道切开排脓。否则，选开腹手术，采用下腹探查切口。(www.xing528.com)

【第二次查房】　（手术后第1天）

住院医师　患者入院后，进行补液抗感染治疗，并积极进行术前准备，于2003年5月28日在持续硬膜外麻醉下行盆腔脓肿的手术治疗。术前考虑脓肿位置比较接近后穹隆，可行经阴道脓肿切开引流，必要时开腹手术。患者麻醉满意后取膀胱截石位，再次阴道检查示：右侧盆腔包块8cm×9cm×9cm大小，包块下级质硬，未紧贴后穹隆，考虑行后穹隆切开引流术困难较大，决定行开腹探查术。探查见：盆腔内组织广泛粘连，失去正常解剖结构。右侧附件区有一质偏硬张力大的包块，大小8cm×9cm×9cm，前与膀胱、子宫前壁紧密粘连；后与直肠、盆底粘连；子宫位于包块左下方，稍大，左侧附件完全粘连包裹，无法暴露，术中分离粘连后，见肿物为右侧输卵管卵巢脓肿，决定行右侧附件切除术。在分离附件脓肿与周围粘连时，脓肿破溃，流出约500ml脓液，吸尽脓液，切除右侧附件，以甲硝唑（灭滴灵）冲洗腹腔，放置腹腔引流管后关腹。术后加强抗感染、补液治疗。

主治医师　患者昨天行手术治疗，麻醉后检查发现盆腔脓肿未紧贴后穹隆，改行开腹手术，术中发现盆腔广泛粘连，分离过程中脓肿破溃，行右侧附件切除术后，请教授上台会诊，认为盆腔广泛粘连，不宜继续分离，抗生素冲洗腹腔后关腹。今天观察腹部伤口无红肿、腹腔引流袋内少量血性引流液，嘱患者半卧位，加强抗感染治疗。

教授　患者昨天术中可见盆腔广泛粘连，右侧附件区脓肿，左附件亦被周围组织粘连、包裹，决定行右附件切除术。由于粘连广泛，继续分离可能导致周围脏器损伤，而且如此广泛的粘连，分离后会有再次粘连的可能，所以不宜过多分离。现在除了加强术后抗感染治疗之外，要密切观察电解质水平，因患者是慢性盆腔炎急性发作，又刚行手术治疗，近期消耗比较大，要防止发生术后电解质紊乱，并适当补充维生素，促进患者的康复。

【预后及随访】

患者术后恢复佳，腹部伤口愈合良好，于术后第7天伤口拆线、带药（头孢呋辛0．5g，bid）出院。出院后继续门诊随诊，抗感染治疗。术后病理报告：纤维性囊壁样组织，其间可见大量中性白细胞浸润，并见较多泡沫细胞，伴灶性坏死，囊壁中可见输卵管组织，呈慢性炎，管腔扩张。

【最后诊断】

①右侧输卵管卵巢脓肿；②慢性宫颈炎。

【述评及相关进展】

盆腔炎包括急性和慢性两类。急性盆腔炎若没有及时治疗，可发展为弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命。若在急性期没有彻底治愈，则转为慢性盆腔炎，经久不愈，反复发作，可导致不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛等，严重影响了妇女的生活质量，增加了家庭负担。在诊断盆腔炎方面，除患者的症状、体征，B超检查对诊断起了很大的作用，特别是在有炎性包块形成的患者，B超能更直观地看到包块的位置、大小及性状。盆腔炎的治疗在急性期以抗生素药物治疗为主，由于急性盆腔炎多为多种病菌的混合感染，可选择联合用药。对于药物治疗不满意、已形成盆腔包块的患者，可考虑手术治疗。对于慢性盆腔炎，应以综合治疗为主，包括增加营养、锻炼身体、提高自身的抵抗能力，并辅以中药、理疗、抗生素治疗，少数患者经综合治疗无效、并反复发作需手术进一步治疗。及时彻底地治疗急性盆腔炎对于预防慢性盆腔炎、提高妇女的生活质量有着重要的意义。

（谢梅青　庄燕燕）