公立医院改革误区-持私立营利性医院观点是错误的

公立医院改革误区

目前业内外有关公立医院改革流行着一些说法，其中一些观点很容易被人接受，听起来也似乎不无道理。然而，对其加以深刻分析后会发现，有些观点经不起推敲。有识之士提出，在推进公立医院改革试点的进程中，重要的思想认识问题如果不加以澄清，那么，公立医院改革将难以走远。现就几种观点介绍给大家，对“热话题”进行“冷思考”。

误区一：投入是公益性之唯一。公益性一定要靠财政投入或医保支付保障。

【误区所在】财政投入或医保支付自然是维持医疗领域公益性的方式，但不是最重要的方式，更不是唯一的方式。认为公益性要靠财政投入或医保支付保障的观点，其问题在于不是把公益性作为公立医院的本质属性和本质要求，而是变成外部赋予公立医院或私立非营利医院的东西，实质上是否定公立医院的公益性，从而也否定了公立医院存在和改革的必要性。

观点“体现公益性，一定要靠财政投入或医保支付”的说法在社会上非常流行，很容易被人接受和认可。很多院长常说，没有财政投入就没有公益性；也有些专家认为，医疗服务的公益性主要靠医疗保障制度。这种观点在某些情境下不能说没有道理。但是，这种观点的问题在于，不是把公益性作为公立医院的本质属性和要求，而将其变成了需要外部条件赋予并加以维持的东西。确实，有些公益性行为是有成本的，必须要依靠财政或医保的支付。但是，公益性的本质在于追求社会公共利益，而非经济收益或者利润，有很多公益性行为是不需要额外成本的。比方说，不滥用专业特权，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，在看好病的情况下，尽可能地控制费用，能用50元治好的病，绝对不用60元，这本身就是公益性的重要形式和体现。现在很多医院假如按照成本收费就可以维持运营，但并不这么干，而是希望能赚更多的钱，这就和公益性背道而驰。为什么全世界绝大多数国家都以公立医院或私立非营利性医院为主体，其根本原因就在于在信息高度不对称的条件下，采取非营利性组织的形式，由于没有经济利益的驱动，可以削弱其滥用信息优势的可能性。再如，公立医院和私立非营利医院都有“劫富济贫”的功能，即对富人多收费，对穷人少收费，公立医院本身承担了财富转移的功能，或者说通过交叉补贴或者价格歧视实现公平性的功能，这也是公益性的重要形式。以上的两种情形，都不需要政府财政投入或医保支付就能完成。说到底，公益性的核心在于以社会的利益为出发点，为社会公众谋取利益，而不是追求利润。公立医院以公共服务最大化的原则来组织提供服务，“以比较低廉的费用提供比较优质的服务”，这本身就是公益性的一种体现。

否定公立医院公益性的结果，最终就是否定公立医院存在的必要性。但是，回顾人类的发展历史，我们看到的趋势却是，公立医院从无都有，在19世纪末期出现，在第二次世界大战后迅速发展，今天已经成为多数国家医院的主导形式。而在一些私立医院为主导的国家，也是以私立非营利性为主体（比如美国）。特别是，很多仿效德国建立社会健康保险体制、购买医疗保健服务的国家，后来都纷纷转向直接举办公立医院的国民卫生服务体制。例如挪威、英国、丹麦分别于1909、1911和1939年仿效德国建立了社会健康保险制度，然后又分别于1967、1946、1973年转为国民卫生服务体制；芬兰（1972）、希腊（1983）、爱尔兰（1970）、意大利（1978）、挪威（1967）、葡萄牙（1969）、西班牙（1986）、瑞典（1970）等国家也都实现了制度转换。这些都表明，公立医院的出现和壮大，是人类维护医疗领域公益性的重大制度创新，符合医疗卫生事业发展的内在规律。

【误区所在】以上的观点无疑是正确的。关键是实现形式如何？通过谁来实现公立医院的公益性？我认为，公立医院医生的行为是出资人具体政策的体现，如果政府是让公立医院创收的，医生的劳动价值只能通过收费来体现，无他。如果政府是充分体现医生的劳动价值的，不是以经济为指标为支点的，医生依循科学规律行医，用时间、知识和良知治疗病人的身心。我说过，当医生不知道一个检查费用是多少的，一片药丸是多少钱的，医改就成功了。至于民众是否看得起病，那就是我们的保障体系建设的问题了。

误区二：公立医院与私立医院公益性一样。

另外一种流行观点：私立营利性医院和私立非营利性医院、公立医院一样具有公益性。

【误区所在】这种观点的问题在于只看到公立、私立非营利、私立营利性机构都具有公益性，却看不到三者在公益性的范围、程度和维持机制上是不同的。

确实，不管公立医院，还是私立非营利性医院和私立营利性医院都具有公益性。认为私立营利性医院没有公益性的观点是错误的。但是，不同经营性质的医院，其公益性在范围、程度和维护的机制上是不同的。认识不到这一点，同样是错误的。

一般而言，私立医院的公益性范围比较窄、程度比较低，其公益性维护机制主要有三种情况：

一是法律强制。比如《传染病防治法》规定的任何单位及个人不得瞒报、迟报、谎报或授权他人瞒报、迟报、谎报的传染病报告制度；《医疗机构管理条例》规定的医疗机构对危重病人应当立即抢救的义务。

二是交叉回报。即私立营利性医院提供的公益性服务有助于开发或者扩大市场并获得经济利益，比如提供健康宣传、开展某些健康体检等。这种行为本质上是一种营销手段，目的在于获得更多的经济回报。

三是公共关系。在这种情形中，私立医院的公益性行为有助于改善其与社区或社会的公共关系，建立良好的政府关系，从而树立一个良好的社会公众形象，提高社会知名度和美誉度，使其生存和发展获得良好的社会环境和氛围。在以上的三种情形中，第二和第三种是否存在，取决于私立营利性医院的经营策略，具有一定的偶然性。

较之私立营利性医院，私立非营利医院的公益性范围要宽一些，程度上要高一些。它提供的公益性服务一般要更多和更稳定；它们对于特定的区域或人群有承诺服务的使命，并不因为这些区域或人群没有购买力而减少或退出服务提供。私立非营利性医院维持公益性的机制，除了私立营利性医院所共有的机制外，还有：一是政府的免税政策和不得分配剩余的性质。因此它具有提供更多公益性服务的能力。二是不得分配剩余的性质，可以减少其滥用信息优势谋取利润的动机，从而大大扩展了公益性的范围。三是政府实施严格的财务监管和税务监管，加强对公益性服务提供情况的监管，使其公益性范围和程度得以保障。所以对于私立非营利性医院而言，公益性是更有制度保障的。

公立医院的公益性范围最为广泛，程度最高，而维持机制也最为完善。公立医院的公益性是最为全面、最为彻底的，它主要体现在两个方面。一是切实履行公共服务职能，满足群众的基本医疗卫生服务需求。也就是说，公立医院在决定在什么地方、向什么人、提供什么样的服务时，都是以满足社会公共需要、实现公共利益为目标，而不是以利润最大化为目标。在服务方面，包括：提供基本医疗卫生服务；提供医学科研、人才培养；承担突发公共事件紧急医疗救治、预防保健、传染病防控等；支农、支边、援外、支援社区等；协助国家制定医疗技术规范标准；等。在区域方面，强调公平配置资源，提供普遍服务，提高可及性。在人群方面，强调平等对待患者，优先保障弱者，承担国家医疗保障安全网的功能。二是以公共服务最大化的原则组织提供服务，提高运行绩效。即公立医院在组织提供医疗卫生服务时，同样不以追求利润最大化为目标，而是着力于追求公共服务的最大化。也就是说，以同样的公共医疗资源，提供更多更好的服务；或者同样的服务，尽可能以最低的成本提供。在上一轮医改中提出，以比较低廉的费用提供比较优质的服务，表达的是同样的意思。最为全面的说法，则是在确保医疗安全、提高医疗质量的情况下，尽可能地降低费用、提高效率、增进群众的满意度。

公立医院维持公益性的机制，除了私立非营利性医院共有的机制外，还有：

一是国家通过税收筹资，增加财政投入，进一步扩大其提供公益性服务的能力；(www.xing528.com)

二是采用严格的预算管理制度和财务公开制度，可以大大削弱信息不对称程度；

三是不仅不分配剩余，而且政府要增加投入，提供带有一定福利性的服务，可以进一步削弱其营利动机，进一步控制滥用信息优势和契约失灵的情况；

四是公立医院属于公共机构，公民可以通过民主参与、加强行政问责等情况，进一步确保其发展和运行符合公共利益的要求。

目前广东出台的《关于加快广东省民营医疗机构发展的意见》中提到“支持民营资本参与公立医疗机构改制。积极稳妥推进公立医院的改制，将部分公立医院转制为民营医疗机构。鼓励社会资本以收购、兼并、托管等形式，参与公立医疗机构的转制重组”。这是鼓励民营医院发展的同时考虑将一些公立医院改制成为民营医院。到底目前广东公立医院多还是少呢？似乎没有人说得清楚。从百姓的感觉来看“看病难”，似乎又是公立医院不足；从一些中小医院来看，“门可罗雀”，似乎又公立医院过剩。公立医院医疗机构的改制也应该遵循以上的公益性分类。改制的目的无非有两个：一是公立医疗机构过多；二是政府财力不足。如果说因为公立医院经营不善而改制的，这也是目前公立医院转制的一个误区。如果这个地区基本医疗提供不足，不管这个公立医院经营如何，政府都必须办下去。如果我们政府的指导思想都不明确的话，或者忘记公立医院的基本属性的话，就会产生公立医院要自负盈亏的错误观点。

误区三：政府举办的医院就有公益性。

目前还有一种流行观点：政府举办的医院自然而然具有公益性。

【误区所在】公立医院公益性必须依靠一系列具体的体制机制加以保障和落实。政府举办的医院，如果在具体制度设计中违背了其规律和要求，可能出现“公立医院的身份、私立医院的行为”。

党中央要求全党必须牢记，党的先进性和党的执政地位都不是一劳永逸、一成不变的，过去先进不等于现在先进，现在先进不等于永远先进；过去拥有不等于现在拥有，现在拥有不等于永远拥有。同样的道理，我们也可以说，公立医院的公益性不是一劳永逸、一成不变的，过去有公益性不等于现在有公益性，现在有公益性也不等于永远有公益性。在一个追求个人利益成为普遍现象的社会中，维护公立医院公益性需要付出艰辛的努力，需要精致复杂的制度设计。那种认为只要政府投资举办了医院，就可以自然而然具有公益性的人，是思想的懒汉，是盲目的乐观者。政府举办的医院，要成为真正的公立医院，要拥有公益性，需要一系列的条件。

一是必须具有一个为民、廉洁的政府。公立医院是政府实行特定社会目标的公共服务组织，是政府的政策工具。一个罔顾民生、贪污腐败的政府，是不可能办成真正的公立医院的。有一些地方政府要求其举办的医院上缴利润用于政府发放工资，或者把其转变成投资营利机构，在这种情况下，政府举办的医院已经蜕变了，已经不再是真正意义政府办的公立医院。

二是必须有精致、周密的体制机制设计。这些体制机制包括管理体制、治理机制、补偿机制、监管机制和运行机制，其作用在于协调医院管理者、医务人员和患者与公共利益的关系，使医院管理者和医务人员致力于高效追求政府确定的公益性目标。我国公立医院目前出现片面追求经济收益、公益性淡化的情况，就在于我们违背了公立医院制度设计的一般规律和要求。比如，在治理机制方面，我们扩大公立医院经营管理自主权超过了合理的限度，把功能定位、对外投融资、战略规划、管理者薪酬确定等权力下放给医院；没有认识到放权是手段，提高绩效才是目的，在放权的同时，没有同时建立新的问责机制，例如绩效管理合同、绩效考核、薪酬激励、行政问责、法人治理结构等新的机制，使其公益性缺乏制度保障。又如，在运行机制方面，我们对医院人员工资实行严格管制，同时又允许公立医院进行收支结余分配，这实质上就从财务制度上把公立医院变成了由医院管理者和医务人员拥有剩余索取权的营利性机构；同时，在收入分配制度上，把医务人员的收入与医药费用挂钩，实行“多收多得”的分配制度。以上这些机制设计，违背了公立医院的内在规律和要求，把我国的公立医院变成了高度追求经济利益的机构。这成为我国医药费用不合理快速上涨的微观制度基础。所以，不改革这些错误的体制机制，就无法维护和保障公立医院的公益性。

误区四：公立医院可以股份制。

公立医院改革尚没有明确的方向不是我的个人的意见，而是决策层也有这种看法。比如，新方案提出公立医院探索走股份制的路子。而一种流行观点更是：公立医院可以改造成政府控股或参股的股份制医院。如果公立医院股份制之后，还叫公立医院吗？

【误区所在】股份制的一个基本特征是按股分红，因此股份制医院必然是营利性医院。公立医院改造成政府控股或参股的股份制医院，实质就是政府举办营利性医院，或“百姓生病、政府赚钱”。这是违背我国卫生政策，违背政府公共伦理，违背政府宪政责任，与我国社会主义制度要求、与人类文明发展方向背道而驰的做法。

目前，我国的一些地区在解放思想的口号下，以改革的名义，将公立医院改造成政府控股或参与的股份制医院。他们忘了，解放思想是必须有底线和界限的，界限就是事物发展的客观规律，底线就是正确的价值观，也就是说必须坚持实事求是的原则，坚持社会公共利益为目标，否则就是胡思乱想、胡作非为。他们忘了，改革是要看方向的，是要看为谁而改，为何而改，只有符合最广大人民群众利益的、符合事业发展内在规律，才是正确的改革。从技术的角度看，把公立医院改造成政府控股或参股的股份制医院，其错误在于漠视公立医院和国有企业的差别，在于混淆行政事业性资产和经营性资产的性质，也就是说把公益性、非营利性组织混同于营利性组织，把非经营性资产混同于经营性资产。从政治角度看，性质则更为严重。

首先，这违背我国卫生政策。我国医疗机构分类管理政策明确规定，政府不举办营利性医疗机构；我国《医院财务制度》第三条明确规定，“（公立）医院是承担一定福利职能的社会公益事业单位，不以营利为目的”。

其次，这违背政府公共伦理。政府存在的目的，在于满足公共需要，追求公共利益。政府举办营利性医院，意味着“百姓生病、政府赚钱”，这是与政府的公共伦理背道而驰的。

再次，这违背政府宪法责任。我国宪法第四十五条和第二十一条规定，公民在生病时有从国家和社会获得物质帮助的权利；国家发展医疗卫生事业，保护人民健康。生命健康权是公民的基本人权，保障公民生命健康权是政府义不容辞的宪法责任，这是文明社会的基本准则。

把公立医院改造成政府控股或参股的股份制医院的思想和做法，与转变政府职能、加强公共服务职能要求背道而驰，与人类文明发展的方向、与社会主义制度的本质要求根本不相容的。这种观点和做法的流行深刻表明，学习贯彻以人为本的科学发展观依然是一个紧迫的、首要的政治任务，我国民主和法制建设依然是一个任重道远的过程。