静脉逆行性造影在下肢静脉曲张疾病中的应用

第二节　静脉逆行性造影

下肢静脉造影可分为顺行法和逆行法。下肢深静脉逆行造影术一直是评价下肢深静脉瓣膜功能的“金标准”，能直观地显示下肢静脉瓣抗逆流的状况，为手术治疗的选择提供最可靠依据。逆行法需要做股静脉或腘静脉穿刺，直接造成静脉的损伤。能很好地显示股-隐静脉瓣膜及深静脉上段的瓣膜，但对股静脉远端的显像有一定困难，操作难度较大，有大出血、误伤股动脉之危险，有较大的创伤性，妨碍了临床的广泛应用。

一、原理

顺行造影由于对比剂在血管中行程长，使对比剂浓度逐渐变淡，对深静脉瓣膜观察不十分清楚，对髂、腔静脉显示亦不满意。逆行造影则能弥补这一不足，使髂、腔静脉清晰显示，可以了解下肢深静脉瓣膜的形态和功能，尤其是对股静脉、大隐静脉近端第一对瓣膜功能的判断有较高价值和重要作用。大隐静脉起始于足背内侧，在下肢内侧上行至腹股韧带下方卵圆窝处进入股静脉，股静脉位置较固定，无明显迂曲，这些解剖特点为穿刺及置管提供了有利条件。

二、操作方法

用Seldinger法行经皮静脉穿刺插管造影术。具体操作步骤为患者仰卧于检查台上，健侧腹股沟区皮肤消毒铺巾。腹股沟局部麻醉；用刀尖将皮肤切开1 cm小口，以Seldinger穿刺针刺入股静脉，拨出针蕊后先后插入导引导丝、导管，导管插入患侧髂外静脉中，然后缓慢向下将导管头插至腘静脉处（为避免损伤静脉瓣，必须在柔软的导丝头引导下插入导管）。导管逐段后退，注入少量对比剂。一般选用300～350mg I/ml非离子型碘对比剂，每次剂量50～100ml，用生理盐水适当稀释。在造影前可经导管注入地塞米松5～10mg，减少过敏反应。

依次观察每对瓣膜功能，把导管退至瓣膜上0.5～l cm，注入对比剂，嘱患者做乏氏动作，可清晰地显示出对比剂在静脉内缓缓下泻，同时也可清楚地显示静脉瓣膜。若对比剂向上回流，说明这对瓣膜功能健全；若对比剂从瓣膜上往下泄漏，说明这对瓣膜功能不全，逐对检测每对瓣膜，观察倒流的范围，并分段摄片（图6-8）。

图6-8　下肢深静脉逆行造影图(www.xing528.com)

①导管从右侧插入；②至右侧髂外静脉；③～⑥导管插至腘静脉，向上逐段造影（注入对比剂），清晰地显示出对比剂在静脉内缓缓下泻，可清楚地显示静脉瓣膜，同时大隐静脉也可见显影

三、目的与意义

下肢静脉逆行造影需穿刺插管，操作较复杂，目的在于了解下肢深静脉瓣膜的形态和功能。

逆行造影可直接观察静脉瓣膜的功能状态，有无功能不全及其对比剂逆流的程度。可以根据Kistner的分级标准将其瓣膜的功能分为5级：0级瓣膜功能正常，无对比剂逆流；Ⅰ、Ⅱ级为轻度瓣膜功能关闭不全，其造影显示含血的对比剂倒流到大腿近段或膝关节以上。虽可见深静脉扩张，但深静脉仍呈竹节样外形，瓣膜形态基本正常。Ⅲ、Ⅳ级为较严重的瓣膜功能关闭不全，造影显示对比剂逆流至膝以下或小腿至内踝，深、浅静脉及交通支均可见扩张。Ⅲ、Ⅳ级患者多数病史长，患肢深静脉瓣膜下垂拉长呈薄膜状，已部分或全部失去纤维弹性，抗倒流的能力丧失。造影显示静脉扩张外，瓣膜稀少或消失，静脉呈直筒状。

总之，对下肢静脉病变，需结合顺行造影所提供患肢浅、深静脉及交通支的情况，以便确定是否逆行造影，为临床制订完整的手术治疗方案提供依据。将顺行造影与逆行造影相结合，两种造影一次完成，对显示下肢静脉病变的范围，静脉曲张的程度和隐-股瓣膜及大腿段静脉瓣膜的功能都是非常重要的；并可减轻患者痛苦及负担，也能为临床诊断或治疗提供非常有价值的影像学依据。下肢深静脉逆行造影术是目前诊断下肢深静脉功能不全病变最可靠的方法，有助于正确了解病变的性质、程度、范围和血流动力学变化，以制订合理的手术方案，而且造影操作简单、安全、损伤轻微。

四、注意事项

下肢静脉逆行造影禁忌证包括：心肝肾功能严重不全者；出血性疾患患者；深静脉阻塞者；大隐静脉炎急性期等。经皮穿刺股静脉深静脉逆行造影术完成后，需要在穿刺部位加压包扎，并卧床休息4h左右，避免局部出血、血肿及假性动脉瘤等并发症。患者在卧床期间需要有专人陪护照顾。如果在穿刺过程中，误穿伴行动脉，需要在较长时间的压迫后，才能继续下一步的操作，延长了操作时间，而且增加了并发症的风险。