肾脏出血性囊肿和肿瘤的鉴别方法

3.13　肾脏出血性囊肿和肿瘤的鉴别

【病例】

病例1

（1）病例摘要　①病史:男性，33岁，因间断性腰部不适，肉眼血尿3年入院进一步诊治。②体格检查:双肾区无隆起；右肾压痛、叩击痛；左肾区无压痛、叩击痛；双侧输尿管走行区无压痛。③实验室检查:潜血3（＋）。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.45。

图3.45　肾占位的能谱CT图像

图3.45（续）　肾占位的能谱CT图像

注解:图①静脉期，70keV单能量图像显示右侧肾实质内可见多发囊性病灶，囊壁均匀增厚，囊内密度不均匀；图②水（碘）基物质密度图像上显示囊内可见高密度影，提示病灶内含有血液成分；图③碘（水）基物质密度图像上显示囊内稍低密度，提示病灶并无摄碘。由此推断该病灶为混杂性肾囊肿可能。后病理证实该病灶为肾囊肿合并囊内出血。

病例2

（1）病例摘要　①病史:男性，35岁，因体检发现左肾占位3d入院，无腰痛，无尿频、尿急、尿痛、尿血，无发热。②体格检查:双侧腰背部无隆起，无双侧脊肋角压痛，双肾区无叩痛。③实验室检查:无特殊。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.46。

图3.46　肾占位的能谱CT图像

注解:图①动脉期，70keV单能量图像显示左侧肾实质内可见异常强化病灶；图②水基物质密度图像上显示病灶为等密度；图③碘基物质密度图像上显示病灶为高密度，提示病灶摄碘较多。由此推断该病灶为富血供占位，肾癌可能。之后病理证实该病灶为肾透明细胞癌。

病例3

（1）病例摘要　①女性，60岁，因血糖增高3年，间断寒战、高热20d入院，无尿急、尿频、尿痛。②体格检查:腹部柔软，无压痛及反跳痛。肾区无叩击痛。③实验室检查:尿培养＋药敏培养检出大肠埃希菌杆菌。白细胞数10.99×10⁹/L（4×10⁹/L～10×10⁹/L），中性粒细胞比例72.8%（50%～70%），尿常规示:白细胞（±），酮体（-），蛋白（-）。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.47。

图3.47　肾占位的能谱CT图像(www.xing528.com)

注解:图①静脉期，70keV单能量图像显示左侧肾实质内可见空洞性坏死低密度区，洞壁厚薄不一，邻近肾实质强化程度降低；图②水基物质密度图像上显示病灶中央可见稍高密度影，提示合并出血可能；图③碘基物质密度图像上显示坏死区为稍低密度，洞壁为稍高密度，且邻近洞壁肾实质密度低于远处肾实质，提示病灶已浸润到邻近肾实质。由此推断该病灶为炎性病灶。后病理证实该病灶为肾脓肿。

【扫描方案】

采用能谱扫描模式，电压行高低能量（80kVp和140kVp）瞬时切换（0.5ms），电流为自动毫安（mA）技术。转速0.6s/r，螺距0.984∶1，重建层厚1.25mm，重建层间距1.25mm；对比剂流速3.5ml/s。

【病案分析】

肾囊肿是中老年人常见的一种良性病变，如果囊肿内合并出血称为出血性。出血性肾囊肿可分为3类［1］:①单纯囊肿型，囊肿内容物均匀，与单纯囊肿无区别，易于诊断；②类实质型；③不均质型，囊肿密度不均匀，呈混合性，且形态多变。出血性肾囊肿误诊率高，术前常诊断为肾肿瘤［2］。国内外相关报道不多，且例数较少，CT征象描述也欠详细［3］。虽然常规CT可以根据CT值可以判断出血与否及类型，减少出血性肾囊肿的误诊:高密度病灶CT值明显高于肾实质，容易判断［4］，但是一般需要多期对比扫描。相比之下能谱CT只需要增强期相就可以判断，有利于减少病人的剂量和对比剂的使用量。

类实质型和不均质型肾出血性囊肿（hemorrhagic renal cyst）与肾癌鉴别较困难，这或许是因囊肿内出血掩盖了病灶本身的摄碘状况。病例1为类实质型肾出血性囊肿，采用能谱CT的碘-水物质分离后，我们发现水基相上病灶为高密度，提示病灶内确实含有血液成分，而碘基相上为低密度，说明病灶并未摄碘。这是由于出血性类实质型肾囊肿内为反复多次出血、机化、坏死的物质，而非新生物，肿块无血流供给的缘故［5］。并且囊壁均匀增厚并且毛糙，提示病灶合并感染，形成此征象的机制可能为:原囊内容物与血液未混合，出血后血液凝固，血块收缩，原囊内容物围绕在血块周围；出血、囊内容物刺激肾包膜和肾周筋膜，产生无菌性炎性渗出［4］。

肾透明细胞癌（renal clear cell carcinoma）是最常见的肾脏恶性肿瘤。由于恶性肿瘤大多可产生血管生成因子，诱发新生血管，致肿瘤血供丰富，因此碘基相上表现为明显的高密度，提示摄碘量很高。

肾脓肿（renal abscess）是指肾脏实质因炎症化脓而被破坏，形成一脓性包囊，肾功能完全丧失，常见于上尿路梗阻的患者。肾脓肿治疗不及时，脓液可穿透肾包膜形成肾周围脓肿肾脓肿因肾实质液化坏死形成液性低密度区。在病例3中，肾脓肿水基相上也呈现出局限性高密度，提示含有血液成分；病灶周围有低密度区，这些均与病例1有些相似，难以从形态学上直接将两者鉴别。但是在碘基相上，病例1中，病灶周围的低密度环范围局限，邻近肾实质摄碘未受明显影响；但是在病例3中病灶邻近肾实质的密度显著降低，而且范围较广，提示摄碘能力降低，推断该病灶为炎性病灶。

总之，碘基物质密度图像可以准确判断对比剂是否摄入，而水基物质密度图像能够反映病变自身密度的改变，将两者优势结合后可以有效地对病灶进行定性诊断。

（吕培杰　魏一娟　岳松伟）

参考文献

［1］郭发金，宁红，曹海根.出血性肾囊肿和肾癌的彩色多普勒超声诊断及鉴别诊断［J］.中国医学影像技术，1999，（1）:64.

［2］Fujii Y，Higashi Y，Owada F，et al.Benign hemorrhagic renal cyst mimicking cystic renal cell carcinoma［J］.Hinyokika Kiyo，1993，39（12）:1113-1117.

［3］Parienty RA，Pradel J，Parienty I.Cystic renal cancers:CT characteristics［J］.Radiology，1985，157（3）:741-744.

［4］伍玉枝，李德泰，罗建光，等.出血性肾囊肿的CT诊断［J］.湖南医科大学学报，2001，26（3）:247-250.

［5］朱慧敏.出血性肾囊肿、肾错构瘤和肾癌的彩色超声血流图特点［J］.临床医学，2005，25（7）:48-49.