回肠旁路术对高胆固醇血症的疗效评价及冠心病风险

1974年，Buchwald率先发布了部分回肠旁路术治疗高胆固醇血症的疗效评价。Buchwald随访观察了126例接受部分回肠旁路术的高胆固醇血症患者，平均随访期均在3个月以上。术后TC水平平均降低41.1%，在手术基础上联合饮食控制可使TC水平降低53%。纯合子型家族性高胆固醇血症患者术后TC水平平均降低15%，而杂合子型家族性高胆固醇血症患者术后平均降低42%，手术疗效较之纯合子型更明显。不仅如此，术后血浆甘油三酯水平也明显降低，平均下降52.6%。其中，有4例患者术后出现了肠梗阻，需再手术治疗，部分患者出现短期腹泻，其余并发症罕见。此外，Buchwald还对上述患者进行胆固醇代谢动力学研究，结果发现患者术后胆固醇的吸收减少达60%，胆固醇代谢产物排泄增加较术前增加3.8倍。手术不仅使游离胆固醇减少，还使非游离胆固醇也减少，且后者减少更为明显。

1984年，有学者报道了采用部分回肠旁路手术，治疗27例杂合子型家族性高胆固醇血症的10年随访观察结果。10年中，手术组和对照组分别有8例和7例患者发生了致死性和非致死性的心肌梗死，在手术组中，发生心肌梗死患者的TC水平下降幅度比未发生心肌梗死患者较小。10年随访期末，手术组患者TC水平下降较对照组更明显，前者下降达33%，而后者仅为11%。此外，手术组的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以及载脂蛋白B水平均明显低于对照组，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平则高于对照组。然而，尽管该手术显著降低了大多数家族性高胆固醇血症患者的TC水平，但这些手术患者的TC水平仍高于正常水平。由此可见，手术并不能完全纠正这些患者增高的TC水平，即家族性高胆固醇血症患者在接受部分回肠旁路手术后，仍然有必要继续饮食控制和药物治疗。

为了更进一步证实部分回肠旁路术的效果和益处，1990年，美国国立心肺血液研究所公布了一个著名的临床试验，即外科手术控制高脂血症计划（POSCH）。POSCH研究是一个多中心、随机、前瞻性二级干预试验，旨在评价采用部分回肠旁路术降低TC水平后，能否相应降低手术患者的冠心病死亡率和致残率。该研究总共入选了838例30～64岁的冠心病患者，既往患有心肌梗死并经冠状动脉造影证实有冠状动脉狭窄。所有研究对象的TC水平应＞5.69 mmol/L，如果TC水平为5.17～5.66 mmol/L，则要求LDL-C＞3.62 mmol/L。受试者随机分为部分回肠旁路手术组（421例）与对照组（417例）。平均随访9.7年。术后5年随访结果显示，手术组TC水平、LDL-C水平较对照组分别降低23.3%和37.7%，而HDL-C水平较对照组高4.3%。第7年和第10年的血脂变化与第5年随访时的变化相似。尽管手术组的总死亡率及冠心病死亡率均较对照组为低，但并未达统计学意义的显著性。而亚组分析显示术前左室射血分数≥50%者，术后总死亡率较对照组下降36%，冠心病和非致死性心肌梗死的发生率也降低了35%。随访期中手术组和对照组分别有52例和137例患者接受了冠状动脉搭桥手术，手术组减少了62%。比较术前、术后3年、5年、7年和10年的冠状动脉造影结果，均显示手术组冠状动脉粥样硬化病变进展程度明显减轻。由此可见，部分回肠旁路术对陈旧性心肌梗死患者能持续改善血脂代谢，并能降低冠心病死亡率，减慢冠状动脉病变的进展。

虽然POSCH研究并未显示手术组和对照组在总死亡率及冠心病死亡率方面存在显著差异，但1998年公布的对POSCH研究5年的再随访结果给出了完美的答案。对POSCH研究幸存者再随访5年后发现，手术组和对照组在总死亡率和冠心病死亡率方面已表现出显著差异，而脑血管事件、非冠心病死亡率及恶性肿瘤发生率在两组之间并无差异。2002年，Buchwald进一步公布了随访期长达18年的研究结果，再次证实部分回肠旁路术能降低人群总死亡率，并延长患者预期寿命。

2006年，在意大利罗马召开的14届国际动脉粥样硬化学术会上，邀请了美国当时POSCH研究的负责人作了有关“外科手术治疗高胆固醇血症的历史与评价”的学术报告。他不仅高度评价了20世纪外科手术治疗高胆固醇血症的地位，而且还极力主张这种手术降脂的措施仍应坚持。因为，与长期的药物治疗相比较，手术的整体费用明显低于长期的药物治疗。(www.xing528.com)

2010年，Buchwald等发表了POSCH 25年随访结果。25年随访后研究分析表明，手术组的总死亡率及心血管死亡率都出现了持续下降，相较于对照组分别下降了18%和8%。此外，癌症死亡率未见组间差异性，这一结果否定胆固醇降低与癌症发生率升高之间存在因果关系的假设。

2015年，Feeman等发表了“POSCH与血脂调节假说”的最新报告。据脂质调控假说所述，使动脉粥样硬化性斑块消退的最佳途径为减少LDL-C将胆固醇转运到动脉壁之中，同时通过HDL-C对胆固醇的逆转运来增加动脉壁胆固醇清除。两者的差值则称为胆固醇滞留分数（CRF），其计算公式：（LDL-C减去HDL-C）除以LDL-C。从基线到第三年的POSCH患者冠状动脉造影结果：斑块进展或无进展（稳定/消退），按照干预一年后LDL-C与HDL-C自基线变化的25个队列单元5×5析因网格进行分层。对LDL-C和CRF预测动脉造影变化的作用进行比较。共采集到731例POSCH个体患者的配对动脉造影评估结果：163例进展（22%），568例无进展（稳定/消退）（78%）。LDL-C、HDL-C及CRF均为斑块进展和斑块无进展（稳定/消退）的极其重要的预测因子。

总之，现有研究结果显示，部分回肠旁路术能够降低TC水平、LDL-C水平和升高HDL-C水平，减慢冠状动脉病变进展，降低冠心病死亡率，改善患者预后。尽管该手术可引起一些并发症和后遗症，包括腹泻、肾结石、胆结石和肠梗阻等，但总体来说，该手术是安全的，大部分患者都能耐受。今天我们回顾这段历史，可以肯定，在尚无他汀类药物等强效降血脂药可用的年代，部分回肠旁路术在治疗严重高胆固醇血症（尤其是家族性高胆固醇血症）时取得了卓越成就。同时，我们再次认识到，不管通过何种方式，只要能使胆固醇有效降低，就将显著减少冠心病发病风险，这或许也是这段外科手术治疗高胆固醇血症历史给今人的一番启迪。