9．就诊人死亡的非法行医案件中因果关系的认定——贾某某非法行医案
【案例要旨】
就诊人死亡的非法行医案件中，如果行为人的非法行医行为是就诊人死亡后果医学上的直接致害因素，则通常行为人构成非法行医罪的结果加重犯。医院没有明显过错的抢救行为不能中断非法行医行为与死亡后果之间的因果关系。但如果案件中存在着医院误诊等介入因素，即通常所说的多因一果，则需要进行综合考量。
【案情简介】
被告人贾某某。
原审被告人贾某某在没有取得医疗机构执业许可证的情况下，在上海市松江区佘山镇高家村某暂住处非法行医。2010年11月4日12时许，被害人褚某某因感冒发烧至贾某某的诊所就诊，原审被告人贾某某使用清开灵注射液为被害人褚某某静脉滴注。在输液过程中被害人褚某某突感不适，出现神志不清等过敏不良反应。此后，被害人褚某某被先后送往复旦大学附属中山医院青浦分院、复旦大学附属中山医院抢救，终因抢救无效于次日4时58分死亡。经鉴定，被害人褚某某之死符合过敏反应并发弥散性血管内凝血(DIC）导致循环衰竭死亡。2011年5月9日，被告人贾某某被公安人员抓获。
【审判结论】
原审法院认为，被告人贾某某在未取得医生执业资格和执业许可证的情况下非法行医，情节严重，其行为已构成非法行医罪。但被害人褚某某的死亡并非由被告人贾某某一人直接造成，褚某某先后经过了复旦大学附属中山医院青浦分院、复旦大学附属中山医院的抢救，最终因抢救无效而死亡。故原审法院未认定被告人贾某某非法行医造成就诊人死亡。鉴于被告人贾某某到案后能如实供述自己的罪行，对其依法从轻处罚。判决被告人贾某某犯非法行医罪，判处有期徒刑二年，并处罚金人民币2千元。
一审判决后，上海市松江区人民检察院提出抗诉，认为被告人贾某某的非法行医行为直接导致了被害人褚某某的死亡，非法行医行为与死亡结果之间存在客观的、不中断的因果关系。一审判决的认定显属事实认定错误。
二审法院认为：原审被告人贾某某的非法行医行为直接导致了被害人褚某某的死亡，应认定为"造成就诊人死亡”。理由是：其一，原审被告人贾某某医疗行为本身是非法行为；其二，贾某某的非法行医行为导致被害人出现高热、神志不清、休克等严重不良反应，经送医抢救无效死亡，其死亡原因经鉴定符合过敏反应并发DIC导致循环衰竭死亡；其三，被害人被先后送至中山医院青浦分院和中山医院进行抢救，两家医院抢救无效并不构成因果关系的中断。检察机关的抗诉意见予以支持。故撤销原判，对原审被告人贾某某犯非法行医罪，判处有期徒刑十年，并处罚金人民币1万元。
【评析意见】
本案的争议焦点为被告人贾某某非法行医行为与被害人褚某某的死亡后果之间是否存在因果关系。该因果关系成立与否，涉及被告人贾某某是否构成非法行医罪的结果加重犯，对于其量刑具有重要影响。而此类因果关系的判断也是司法实践中的难题之一，准确地对其进行判断，对于正确定罪量刑，提高司法效率，具有重要意义。
一、本案非法行医与死亡后果之间存在着因果关系
按照刑法的规定，非法行医严重损害就诊人身体健康或者造成就诊人死亡的，成立结果加重犯。所谓结果加重犯是指，行为人实施的基本犯罪，引起了可归责于行为人的加重结果，刑法对加重结果规定了加重法定刑的犯罪形态。[16]结果加重犯的法定刑相对基本犯一般较重，如本案涉及的非法行医导致就诊人死亡的法定刑为十年以上有期徒刑。因此，应当严格限定其成立范围，以体现刑法的严肃性和谦抑性。从犯罪构成上分析，除了行为人基本犯的主体条件与主观罪过外，行为人应当实施了基本犯罪行为，且基本犯罪行为造成了加重结果，即两者之间应当具有因果关系，只有满足以上条件，才能构成结果加重犯。换言之，基本犯罪行为与加重结果之间的因果关系是行为人承担结果加重刑事责任的客观基础。[17](www.xing528.com)
典型的因果关系是行为与结果之间一种引起与被引起的关系，具有客观性、直接性和特定性。一般而言，行为与结果之间如存在无前者即无后者的关系，即可认为因果关系成立，判断依据为生活逻辑，具体到非法行医案件，则为医学原理。如一起非法行医案中，非法行医的行为人对腹泻、发烧的就诊人进行了初步诊治，后就诊人因急性肠炎并发间质性肺炎和支气管炎，终至循环、呼吸功能衰竭死亡。可见，该案就诊人的死亡是其本身的疾病所致，行为人的非法行医行为并未引起就诊人的死亡，即没有行为人的非法行医行为，就诊人不及时去医院一样会死亡。就诊人死亡的非法行医案件客观上均会存在就诊时间被耽误的情况，通常情况下，该类就诊时间的耽误并不能说明非法行医行为是就诊人死亡医学上的直接致害因素，不宜认定非法行医和死亡后果之间具有因果关系。否则，一方面有违因果关系特点，另一方面，也不当地扩大了非法行医罪结果加重犯的处罚范围，有违刑法的谦抑性。
本案中被告人贾某某的非法行医行为所涉之清开灵注射液，因可能引起严重不良反应早在2009年就被国家食品药品监督管理局进行相关通报。事实也表明，使用清开灵注射液会导致过敏性休克、急性喉头水肿等严重过敏反应，甚至可导致死亡。被害人褚某某因感冒、发烧到贾某某非法开设的诊所就诊，在接受贾某某诊治并进行清开灵注射液静脉滴注后即出现高热、神志不清、休克等严重不良反应，经送医抢救无效死亡，其死亡原因经鉴定符合过敏反应并发DIC导致循环衰竭死亡。可见，原审被告人贾某某为被害人静脉滴注清开灵注射液直接导致了被害人出现严重过敏反应，被害人终因过敏性反应并发DIC导致循环衰竭死亡。客观上，没有被告人非法注射清开灵行为，就不会发生被害人死亡后果，两者之间存在着明显的因果关系。
二、非法行医与死亡后果因果关系不因医院抢救无效中断
本案一审法院认为，被害人褚某某是先后经过两家医院抢救无效死亡，即多因一果，因此被害人褚某某的死亡并非被告人贾某某一人直接造成，本案不属于非法行医致人死亡的结果加重犯。就诊人死亡的非法行医案件中，类似医院抢救失误导致被害人死亡，也即多因一果的情形并不鲜见。此时非法行医行为与死亡结果之间的因果关系认定相对复杂，需要我们考虑先前的非法行医行为与死亡后果之间的因果关系是否被介入因素中断。
1．本案之中并不存在介入因素
介入因素，是指介入到危害行为的发生过程而导致发生某种结果的其他因素，如被害人的行为、第三者的行为、特殊的自然事件等。我们认为，刑法意义上的介入因素也是原因之一，而所有原因均应当是对结果的发生起到引起或加速作用的事件，而非广义上所理解的因果进程中介入进来的所有事件，如非法行医后送被害人到医院、医院正常的抢救行为等，以免将介入因素扩大化、复杂化。本案中，医院对其抢救行为并无明显过错，且该抢救行为对于被告人的死亡并未起到积极作用，只是未能阻止被告人死亡后果的发生。因此，被告人贾某某为被害人静脉滴注清开灵注射液直接导致被害人出现严重过敏反应，并发DIC导致循环衰竭死亡的过程是一个直接、连续、符合规律且没有其他外因介入的病情发展、恶化过程，介入因素并不存在，并非多因一果，被告人贾某某构成非法行医致人死亡的结果加重犯。
2．介入因素的综合衡量
假设本案存在实践中经常出现的医生过错导致被告人死亡等情况，这就需要我们进行综合考量。首先，如介入因素与先行行为无关，且该介入因素独立地导致了危害结果的发生，则先行行为与危害结果的因果关系中断，如非法行医导致就诊人病情危重，就诊人在被送往医院抢救途中遭遇车祸身亡，非法行医行为与就诊人死亡后果之间因果关系中断；其次，依据先行行为导致危害结果发生的可能性和作用、介入因素对结果作用、介入因素的异常性，判断先行行为与危害后果因果关系是否中断。如行为人的非法行医行为导致了就诊人濒临死亡的重伤，而该伤势通常情况下也会导致就诊人死亡时，虽然医院的误诊加速了就诊人的死亡，但还是认定非法行医行为与死亡后果之间因果关系不中断比较适宜。如果行为人的非法行医行为仅仅导致就诊人轻伤或者是正常情况下能够抢救回来的重伤时，但因医生的重大过失导致被害人死亡，则非法行医行为与死亡后果之间因果关系中断。该类型案件在司法实践中还存在着一些较为少见的情况，如医生因刚好和被害人或被告人有隙，故意不施救甚至加速被害人死亡，该类介入因素较为异常，其对非法行医行为与死亡后果因果关系的阻断作用相对于一般案件更大。我们在个案裁量时，需对其加以注意，综合判断。
【附录】
一审案号：（2012）松刑初字第1067号
二审案号：（2012）沪一中刑终字第127号
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