心理治疗病历的保存和处理

许多国家要求，在心理治疗工作中，不但要求心理治疗师对患者的病情资料保密，而且还要求能妥善保存和处理患者的病历和档案。我国的精神疾病患者专科门诊就诊记录是要求专门保管的（在所就诊的精神卫生中心），不在医保病历中记录，但可以享受医疗保险。但是，心理咨询病历目前相当一部分仍由患者自行保管，因为患者有知情权和自知力。

1.患者档案的保存

美国《伦理学规范》虽然提出了心理治疗师的保密原则和标准，但却没有具体规范如何做到保密，即缺乏可操作性指导。一般来说，心理治疗师在治疗中要做到以下两点。

（1）患者的病历资料存放于安全的地方，确保文件在病历内，病历夹应关闭，患者的名字不应显露在外面。

（2）如果病历放在没有人看管的地方，则应该上锁保存。

2.病历的处理

对于患者的治疗记录和相关文件的处理，国内尚无具体细则。美国出版的《心理工作者法律手册》（Stromberg等，1988）中提出：“不应该把治疗记录随便丢弃在垃圾堆里，而应撕碎或销毁。因为在垃圾的收集和处理过程中，路人可能无意间看到并阅读记录和保密的资料。”而美国APA在1981年出版的《咨询师工作服务指南》中规定：在结束治疗或最后一次治疗性会谈后，要求心理治疗师保留所有的治疗记录至少3年，并另外保存记录或病历的摘要12年；咨询师要保留全部记录至少4年，记录或病历摘要另外再加3年。

20世纪90年代以来，随着电脑应用的普及和网络技术的发展，美国《伦理学规范》规定：“如果已把保密的治疗记录输入电脑数据库或记录系统进行资料备份，则应该加用密码或其他保密技术，避免被他人辨认出来。因为电脑应用技术的提高，心理治疗师必须警惕和防止保密资料未经过患者同意被他人窃取”。(www.xing528.com)

3.发表病历研究

以病例研究或大众文章的形式发表病例资料时，必须十分小心和慎重，只改换患者的名字或某些病情细节是不够的（Pope，1995）。Pope（1978）曾报道，美国一名心理治疗师由于出版了一本描述患者治疗过程的书而遭到起诉，患者声称心理治疗师没有征得她的同意而写出她的治疗过程，而且没有很好地掩饰患者个人史，最终患者胜诉。

4.心理测验材料的保密

因为心理测验的专业特点，要保证其应用信度、效度及长期性，不保密就不可能将其推而广之。因此，心理学工作者有责任和义务对测验工具保密，在《伦理学规范》中明确提出：“从业者有责任按照法律、治疗合同及伦理学法规的要求保持心理测验和评估技术的完整性和安全性”。

5.已去世患者的病历

许多从业者认为，患者的去世即标志着隐私、保密及权利的终结。但是，专家论证无论患者是否还活着，心理治疗师都有责任保护测验资料和治疗记录的安全。