咳嗽论证
咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所以，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之则必先入于肺，久而不愈则必自肺而传于五脏也。内伤之嗽必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。总之，咳证虽多，无非肺病，而肺之为病亦无非此二者而已。但于二者之中，当辨阴阳，当分虚实耳。盖外感之咳，阳邪也。阳邪自外而入故宜辛温，邪得温而自散也。内伤之咳，阴病也。阴气受伤于内，故治宜甘平养阴，阴气复而嗽自愈也。然外感之邪多有余，若实中有虚则宜兼补以散之，内伤之病多不足，若虚中挟实亦当养清以润之，大都咳嗽之因无出于此，于此求之自得其本，得其本则治之无不应手，又何有巢氏之十咳证，陈氏之三因证，徒致乱人心目而不得其际也，留心者其熟味此意。
经云：肺之令人咳。又曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。又曰：皮毛先受邪气，邪气以从其合也，又曰：五脏各以其时受病，非其时各传以与之。然五脏之咳由肺所传，则肺为主脏而五脏其兼者也，故五脏六腑各有其证以辨其兼证耳。既有兼证则亦当有兼治，虽有兼治，然无非以肺为主也是固然矣。然愚则犹有说焉，则谓外感之咳，与内伤之咳，其所本不同而所治亦异。盖外感之咳，其来在肺，故必由肺以及脏，此肺为本而脏为标也。内伤之咳，先因伤脏，故必由脏以及肺，此脏为本而肺为标也。凡治内伤者，使不知治脏而单治肺则真阴何由以复，阴不复则咳终不愈。治外感者，使不知治阳而妄治阴，则邪气何由以解，邪不解则嗽终不宁。《经》曰：治病必求其本，何今人之不能察也。
外感有嗽，内伤亦有嗽，此一实一虚治当有辨也。盖外感之嗽必因偶受风寒，故或为寒热或为气急或为鼻塞声重，头痛吐痰。邪轻者，脉亦和缓，邪甚者，脉或弦洪微数。但其素无积劳虚损等证，而陟病咳嗽者，即外感证也。若内伤之嗽则病来有渐，或因酒色，或因劳伤，必先有微嗽而日渐以甚，其证或为夜热潮热，或为形容瘦减，或颧常赤，或气短喉干。其脉，轻者亦必微数，重者，必细数弦紧。盖外感之嗽其来暴，内伤之嗽其来徐。外感之嗽因于寒邪，内伤之嗽因于阴虚。外感之嗽可温可散，其治易，内伤之嗽宜补宜和，其治难，此固其辨也。然或其脉证素弱而忽病外感者有之。或其形体素强，而病致内伤者亦有之。此中疑似但于病因脉色中细加权察，自有声应可证。若或认之不真而谬其治，则吉凶攸系不浅也，最宜慎之。
按语：张景岳是明代温补派著名医家，他的著作《景岳全书》、《类经》均是中国医学史上的名著。对咳嗽的辨证治疗，他提出了自己的观点：咳嗽一证，立论太繁，多致后人临证莫知所以，治难得效。咳嗽之要，止惟二证，即外感、内伤。二者之中，当辨阴阳，当分虚实。外感之咳，其来在肺，故必由肺及脏，此肺为本而脏为标。内伤之咳，先因伤脏，故必由脏及肺，此脏为本而肺为标。凡治内伤者，不知治脏而单治肺则真阴不复则咳终不愈。治外感者，不知治阳而妄治阴，则邪气不解则嗽终不宁。
1.外感嗽证治 外感之嗽，无论四时必皆因于寒邪，盖寒随时气入客肺中，所以治嗽但治以辛温，其邪自散，惟六安煎加生姜为最妙。凡属外感悉宜先以此汤加减主之。若肺脘燥涩痰气不利或年老血衰，咳嗽费力者，于本方加当归二三钱。若寒气太盛或中寒肺气不温，邪不能解者，于此方加北细辛七八分或一钱，若冬月寒盛气闭，邪不易散者即麻黄桂枝俱可加用，或用小青龙汤。若伤风见寒或伤寒见风，而往来寒热咳嗽不止者，宜柴陈煎主之。若寒邪不甚痰气不多者，但以二陈汤加减主之则无有不愈。
外感之嗽，凡属阴虚少血，或脾肺虚寒之辈，则最易感邪，但察其脉体稍弱，胸膈无滞或肾气不足，水泛为痰或心糟呕恶，饥不欲食或年及中衰，血气渐弱而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君子煎加减主之，足称神剂。若兼阳分气虚而脉微，神困懒言多汗者，必加人参，勿疑也。若但以脾土虚不能生金而邪不能解，宜六君子汤以补脾肺或脾虚不能制，水泛而为痰，宜理中汤或理阴煎、八味丸之类以补土母皆良法也。
外感咳嗽而兼火者，必有内热喜冷脉滑等证，亦但以二陈六安等汤，酌加凉药佐之。热微者可加黄芩一二钱，热甚者再加知母、栀子之属，若火在阳明而兼头痛热渴者，惟加石膏为宜。
外感之证，春多升浮之气，治宜兼降，如泽泻、前胡、海石、瓜蒌之属是也。夏多炎热之气，治宜兼凉，如芩连、知柏之属是也。秋多阴湿之气，治宜兼燥，如苍术、白术、干姜、细辛之属是也。冬多风寒之气，治宜兼散，如防风、紫苏、桂枝、麻黄之属是也，经言岁气天和即此之类。然时气固不可不知，而病气尤不可不察，若当其时而非其病及时证有不相合者，又当舍时从证也。至于各脏之气，证有兼见者，又当随宜兼治，故不可任胶柱之见。
咳嗽凡遇秋冬即发者，此寒包热也，但解其寒，其热自散，宜六安煎、二陈汤、金水六君煎三方察其虚实，壮老随宜用之，如果内热甚者，不妨佐以黄芩知母之类。(https://www.xing528.com)
按语：张景岳是温补派，对外感之嗽，他强调寒邪的重要性。认为无论四时皆因于寒邪，盖寒随时气入客肺中，所以治嗽治以辛温，其邪自散。外感之嗽，凡属阴虚少血，或脾肺虚寒，则最易感邪。外感咳嗽而兼火者，必有内热喜冷脉滑等证，亦但以二陈六安等汤，酌加凉药佐之。另外还提及春、夏、秋、冬的治法。
2.内伤咳证治 凡内伤之嗽，必皆本于阴分。何为阴分？五脏之精气是也。然五脏皆有精气而又惟肾为元精之本，肺为元气之主，故五脏之气分受伤，则病必自下而上，由肾由脾以极于肺，肺肾俱病则他脏不免矣。所以劳损之嗽最为难治，正以其病在根本而不易为力也。病在根本尚堪治不求本乎。故欲治上者，不在乎上而在乎下，欲治下者，不在乎下而在乎上。知气中有精，精中有气，斯可以言虚劳之嗽矣。
肺属金，为清虚之脏，凡金被火刑则为嗽，金寒水冷亦为嗽，此咳嗽所当治肺也。然内伤之嗽则不独在肺，盖五脏之精皆藏于肾，而少阴肾脉从肾上贯肝膈入肺中，循喉咙挟舌本。所以肺金之虚，多由肾水之涸，正以子令母虚也。故凡治劳损咳嗽，必当以壮水滋阴为主，庶肺气得充，嗽可渐愈，宜一阴煎、左归饮、琼玉膏、左归丸、六味地黄丸之类择而用之。
内伤咳嗽，凡水亏于下火炎于上，以致炼肺金而为干渴，烦热喉痛口疮，潮热便结喜冷，尺寸滑数等证则不得不兼清火以存其水，宜四阴煎或加减一阴煎、人参固本丸主之。
咳嗽声哑者，以肺本属金，盖金实则不鸣，金破亦不鸣。金实者以肺中有邪，非寒邪即火邪也。金破者以真阴受损，非气虚即精虚也。寒邪者宜辛温，火邪者宜甘宜清，气虚者宜补阳，精虚者宜补阴。大都此证邪实者其来暴，其治亦易，虚损者其来徐，其治亦难。治损之法当与后咳嗽证参酌用之。
内伤虚损之嗽多不宜用燥药及辛香动气等剂，如六安二陈之类皆不轻用，惟甘润养阴如乳酥、蜂蜜、百合、地黄、阿胶、麦冬、去皮核桃肉之类皆所宜也。
外邪证多有误认为劳伤而遂成真劳者。此必其人气体柔弱而医家望之已有成心，故见其发热遂认为火，见其咳嗽遂认为劳，不明表里率用滋阴降火等剂，不知寒邪既已在表，凉药不宜妄投。若外既有寒，而内又得寒，则表里合邪，必致邪留不能延绵日甚。俗云伤风不愈变成劳。夫伤风岂能变劳，特以庸医误治而日加清削，则柔弱之人能堪几多清理，久而不愈不至成劳不已也，此实医之所误耳。故医于此证最当详察，在表在里及新邪久病等因，脉色形气等辨，辨得其真则但以六安煎、金水六君煎或柴陈煎之类不数剂而可愈矣，医之不精，此其一也。
干咳嗽证，在丹溪云火郁之甚，乃痰郁火邪在肺，中用苦梗以开之，下用补阴降火，不已则成劳，须用倒仓法，此证多是不得志者有之。愚谓丹溪此说殊不其然。夫既云不得志，则其忧思内伤岂痰火病也！又岂苦梗倒仓所宜攻也！盖干咳嗽者，以肺中津液不足枯涸而然，此明系内伤亏损，肺肾不交，气不生精，精不化气，所以干涩如此，但其有火无火亦当辨治。若藏平无火者，止因肺虚，故必先补气，自能生精，宜五福饮之类主之。若藏气微寒者，非辛不润，故必先补阳自可生阴，宜理阴煎或六君子汤之类主之。若兼内热有火者须保真阴，故必先壮水自能制火，宜一阴煎或加减一阴煎，兼贝母丸之类主之，若以此证而但知消痰开郁将见气愈耗、水愈亏，未免为涸辙之鲋矣。
按语：在临床上，内伤咳嗽比较多见，也较难治。张景岳提出了自己的观点，对前人的治法提出了疑问。他认为：凡内伤之嗽，必皆本于五脏之精气，特别是肾精。五脏之气受伤，则病必自下而上，由肾由脾以极于肺。肺金之虚，多由肾水之涸。强调了肾在咳嗽发病上的重要性，并且指出治咳要补肾。他提出了壮水滋阴、兼清火以存其水、补阳可生阴等等治法。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
