肺结核的诊断和治疗方法

结核病是由结核杆菌（tubercle bacillus）引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺结核（pulmonary tuberculosis）最为常见。

【诊断要点】

1．病因　结核分枝杆菌是肺结核的致病菌，主要传染源是继发性肺结核患者。主要通过咳嗽、喷嚏、痰等飞沫传播。

2．临床表现　呼吸系统常见症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等。全身症状主要为发热，多为长期午后潮热，部分患者有乏力、盗汗、食欲缺乏、体重减轻等。体征取决于病变的性质和范围。病变较小可无阳性体征；渗出病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征。较大空洞可闻及支气管呼吸音。

3．辅助检查　X线胸片是诊断肺结核的重要方法，可早期发现轻微的结核病变，确定病变的范围、部位、形态、密度、与周围的关系，判断病变的性质、有无活动、有无空洞等。CT能提供横断面的图像，减少微小病变的漏诊。痰结核分枝杆菌检查，是确诊肺结核的主要方法，也是制定化疗方案和考核治疗效果的主要依据。结核菌素试验，目前临床使用的是纯蛋白衍化物（PPD）。

【治疗原则】

早期、联合、规律、全程、适量是结核病化疗的原则，化疗方案一般包括强化期与巩固期（持续期）两个阶段；强化期（2～3个月）：联合采用3～4种抗结核药物，以期尽快杀灭不同代谢状态的结核菌，减少传染性，促进病变尽早吸收。巩固期（4～7个月）：联合采用2～3种或4种药物以达到继续杀灭残留菌群，巩固疗效、防止复发。

【药物选择及作用机制】

1．抗结核药物　异烟肼（INH，H）对各型结核分枝杆菌都有高度选择性抗菌作用，是目前抗结核药物中具有最强杀菌作用的合成抗菌药，对其他细菌几乎无作用。对生长繁殖期结核分枝杆菌作用强，对静止期作用较弱且慢。其作用机制可能是抑制敏感细菌分枝菌酸的合成而使细胞壁破裂。利福平（RFP，R）和利福喷汀（RFT，L）与依赖DNA的RNA多聚酶的β亚单位牢固结合，抑制细菌RNA的合成，防止该酶与DNA连接，从而阻断RNA转录过程，使DNA和蛋白的合成停止。吡嗪酰胺（PZA，Z）渗透入吞噬细胞后并进入结核杆菌菌体内，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为吡嗪酸而发挥抗菌作用。另因吡嗪酰胺在化学结构上与烟酰胺相似，可取代烟酰胺参与细胞代谢，干扰脱氢酶并阻止脱氢作用，妨碍结核杆菌对氧的利用，而影响细菌的正常代谢，造成死亡。乙胺丁醇（EMB，E）作用机制尚未完全阐明。可能渗入分枝杆菌体内干扰RNA的合成，从而抑制细菌的繁殖。氧氟沙星（OFLX，O）和左氧氟沙星（LVFX，V）为喹诺酮类抗菌药物，通过作用于细菌DNA螺旋酶的A亚单位，抑制DNA的合成和复制而导致细菌死亡。对结核杆菌和非典型分枝杆菌也有抗菌活性。(www.xing528.com)

2．常用的标准化疗方案

（1）初治菌阳肺结核治疗方案（含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核）：每日用药方案如下。①强化期：INH、RFP、PZA、EMB，顿服，2个月。②巩固期：INH、RFP，顿服，4个月。简写为2HRZE／4HR。间歇用药方案①强化期：INH、RFP、PZA、EMB，隔日1次或每周3次口服，2个月。②巩固期：INH、RFP，隔日1次或每周3次口服，4个月。简写为2H3R3Z3E3／4H3R3。

（2）初治菌阴肺结核治疗方案：每日用药方案如下。①强化期：INH、RFP、PZA，顿服，2个月。②巩固期：INH、RFP，顿服，4个月。简写为2HRZ／4HR。间歇用药方案如下。①强化期：INH、RFP、PZA，隔日1次或每周3次口服，2个月。②巩固期：INH、RFP，隔日1次或每周3次口服，4个月。简写为2H3R3Z3／4H3R3。

（3）复治菌阳肺结核治疗方案：每日用药方案①强化期：INH、RFP、PZA、SM、EMB，2个月。②巩固期：INH、RFP、EMB，顿服，4～6个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期2个月。简写为2HRZSE／4～6HRE。间歇用药方案①强化期：INH、RFP、PZA、SM、EMB，隔日1次或每周3次口服，2个月。②巩固期：INH、RFP、EMB，隔日1次或每周3次口服，6个月。简写为2H3R3Z3S3E3／6H3R3E3。

（4）耐药肺结核的治疗：应根据药物敏感试验结果及既往用药史，可选择由3种新药或敏感药物在内的4～5种抗结核药物组成的化疗方案，强化期至少3个月，总疗程为21个月或以上。

【用药方法及注意事项】

（续　表）

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