第一节 神经性厌食
一、定义
神经性厌食是一种主要起病于青少年时期、多见于青少年女性、以患儿自己有意造成的体重减轻为特征的一种精神障碍。其主要临床特点是强烈地怕胖，有意地减轻体重，体重明显下降，体像障碍，涉及下丘脑-垂体-性腺轴广泛的内分泌障碍。
二、病因
1.遗传因素
家系调查表明神经性厌食与遗传因素有关，而且与神经性贪食存在交叉遗传现象，但具体的遗传方式尚不明确，可能是由多个基因共同作用的结果。
2.神经生化因素
人类摄食行为及能量代谢与多种神经化学物质有关。神经性厌食患儿存在5-羟色胺神经元功能的紊乱;去甲肾上腺素代谢的紊乱可能与神经性厌食的产生和持续存在有关;有研究表明低浓度瘦素与神经性厌食有关，但瘦素在神经性厌食中的作用还有待于进一步研究探讨;神经肽Y通路的异常可能导致高血压、进食障碍和焦虑。
3.神经影像学研究
CT或结构性核磁共振研究表明，由于严重的营养不良，神经性厌食的患儿可能出现广泛的大脑皮质萎缩。
4.心理社会因素
主要体现在青少年女性屈服于以瘦为美的文化压力，过分追求苗条的身材，增加了青少年女性患神经性厌食的风险。另有研究表明，心理社会应激及儿童期性虐待在神经性厌食的发病中可能也起一定的作用。
5.家庭环境因素
不良的家庭环境与神经性厌食的发病可能相关。
6.人格特征
人格特征与神经性厌食的发生关系密切。目前研究表明，部分神经性厌食的患儿存在回避性人格特征或强迫性人格特征，易于产生焦虑、追求完美等。
三、临床表现
早期神经性厌食的患儿会出现对外貌、体重、体型的过分不满;过分关注并经常测量体重;有意控制饮食，饮食量减少;体重逐渐下降等。如果一个既往饮食、体重正常的青少年出现以上情况，应及时就诊，明确诊断。在经历早期发展阶段之后，神经性厌食的患儿的症状日益突出。
主要有以下临床表现。
(1)对肥胖的强烈恐惧和对体重、体型的过分关注，是神经性厌食的核心症状。因为怕胖，患儿常常过分关注自己的身材体重，体重的微小变化都会引起他们的焦虑不安。
(2)竭尽全力减轻体重，神经性厌食患儿坚持认为自己太胖，总是想尽办法减轻体重，诸如减少饮食量、控制饮食种类等。
(3)体重显著下降。因竭力减少热量的摄入及增加热量的消耗，神经性厌食的患儿体重日益下降，常处于不同程度的营养不良状态。
(4)内分泌紊乱。由于营养不良，神经性厌食患儿会出现多种内分泌紊乱，其中，下丘脑-垂体-性腺轴紊乱最为常见，是神经性厌食的诊断依据之一。
(5)部分患儿伴随焦虑等情绪障碍。营养不良和体重下降使患儿易于出现抑郁症状，有抑郁症状的神经性厌食患儿往往有较高水平的焦虑、内疚和强迫，部分患儿还会出现情绪不稳、焦虑、注意力不集中等情况。
(6)多种躯体并发症。由于进食少，消耗大，患儿可出现多种躯体并发症，包括中重度营养不良、心血管疾病、血液系统疾病、消化系统疾病、神经系统疾病、内分泌疾病等。
四、共病
神经性厌食患儿常常易于共患其他精神障碍，常见的共患病如下。
1.人格障碍
神经性厌食的患儿常常存在人格方面的问题，如过于追求完美、好竞争、嫉妒心强等。
2.心境障碍(https://www.xing528.com)
重度抑郁障碍是神经性厌食患儿最常见的共患病。
3.焦虑障碍
焦虑障碍也是神经性厌食患儿常见的共患病。
4.其他
患儿还可以出现偷窃、物质滥用等情况。
五、诊断
(1)体重保持在至少低于期望值15%以上的水平，体重指数为17.5或低于此值。
(2)体重减轻是自己造成的，包括拒食发胖食物，自我引吐，自行通便，活动过度，服用食欲抑制剂和利尿药。
(3)持续存在一种害怕发胖的无法抗拒的观念，患儿强加给自己一个较低的体重限度。
(4)下丘脑-垂体-性腺轴的广泛性内分泌障碍，女性表现为闭经，男性表现为性欲减退和阳痿。
(5)如果在青春期前发病，青春期会放慢或停滞。随着病情恢复，青春期多可正常度过，但月经初潮延迟。
六、鉴别诊断
1.精神障碍
精神分裂症、抑郁症、癔症等精神病性障碍。
2.器质性疾病
如恶性病、甲状腺功能低下、慢性感染、胃溃疡、肠炎等。
七、治疗
神经性厌食的治疗目标为:恢复健康体重;治疗躯体并发症;提供关于健康、营养和健康饮食模式的教育;帮助患儿重新评价和改变与进食障碍有关的不合理的认知;治疗相关的精神心理问题;提供家庭支持和适当的家庭治疗;治疗共患的精神障碍;预防复发;心理治疗配合药物治疗，制订个体化的治疗方案。
(1)针对躯体并发症的对症支持治疗，如纠正水电解质紊乱等。
(2)行为治疗:针对患儿饮食行为的矫正，制订适合患儿的饮食计划;运用行为矫正的原理，消除患儿的过度活动，如代币制、正性强化等方法。
(3)心理治疗:常用的心理治疗包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗、家庭治疗等。
(4)精神药物治疗:抗精神药物治疗如维思通、奥氮平等;苯二氮类抗焦虑药物治疗;抗抑郁药物治疗如氟西汀、米氮平等;情绪稳定剂如锂盐等。
病例
患儿张某，13岁，女，因进食少明显消瘦一年余来就诊。
患儿于一年前考取初中，住校。住校期间因同宿舍的女孩背地里议论她个子又矮又胖后，心情不愉快，闷闷不乐，以后便不吃晚饭，平时只吃少量的水果和蔬菜，不吃面食，不吃炒菜，不吃肉类。周末回家经常称体重，并问其父母自己是否比以前瘦了，体重在一年内下降了15 kg，并因为吃饭的问题经常和父母吵架，学习成绩下降。
足月顺产，第一胎第一产，运动，语言发育与同龄儿无异，自小争强好胜，自尊心强，性格内向，与同学交流较少。
体格检查:身高156厘米，体重25 kg，明显消瘦，皮下脂肪少，闭经6个月，心肺听诊无异常，神经系统检查无异常。
精神科检查:衣着整洁，由父母陪伴入诊室，否认自己有问题。在医生逐步启发询问下，患儿说不吃饭不是因为不饿，而是因为同学嫌她太胖，希望自己保持体形。自觉每天精神好，不需要更多的食物，目前的状态很好，自知力不完善，拒绝治疗。
诊断:神经性厌食。
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