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内科临证医案:血证火热,治愈吐血

时间:2023-12-05 百科知识 版权反馈
【摘要】:胃部较前舒适,大便、饮食均正常,即带中药7剂出院,回家休养。一日于暑末时,因连日交际,致劳心脾,遂上为吐血,下为泄血,俱大如手片,或紫或红,其多可畏。药及2剂,其吐愈甚,脉益紧数,困惫垂危。血证大多为火热所致。张景岳总结前人经验,归纳出血原因为火与气两方面。呕血与咯血不同,呕血其病在胃,

内科临证医案:血证火热,治愈吐血

十二、吐 血

医案一

范某,男,34岁。1951年5月22日初诊。饥饱失节,劳倦无度,致伤中州,初则嘈杂吞酸,继之脘痛阵作,已一载又四月。近旬日来,其痛颇剧,痛如锥刺,拒按,心下灼热嘈杂,甚则呕吐苦酸痰沫。今午吐血如泉涌,片刻已经盈盆,色鲜紫相杂,成块,血后痛减,面色萎黄,脉象弦滑,舌正红,边有紫斑,苔白。证属劳伤,慎防涌吐厥脱之变。法宗祛瘀清中,方用泻心、手拈二方化裁。处方:川黄连3克,大黄6克,牡丹皮、延胡索各9克,制乳香、没药各4.5克,参三七1.5克(水磨冲),赭石15克(打碎先煎),黄郁金9克,降香屑3克。1剂。另老山人参9克,浓煎频服。药后血即止。

【按】 脘痛吐血有虚实之分,寒热之别。本例当属实热之候。治疗以祛瘀为主,清中为先,所以选泻心汤合手拈散出入为方。一方面用祛瘀之品,一方面又用赭石、郁金以降气理气,如此则相得益彰。方中参入一味人参,既为血脱益气的预防措施,也作为通药伤正的补救。

引自《中医临证求实》

医案二

萧某,男,57岁,中医师。出诊日期:1969年7月10日。病史及现症:素患消化系病,近因胃溃疡胃痛而急诊入院。经住院治疗胃痛已不明显,今晨5时,突感胃脘不适,胸脘发闷,随即吐血50~80毫升,除注射维生素K等外,即赶紧邀笔者会诊。观其面色萎黄少津,人体消瘦,精神虽然尚好,但谈笑间声音偏低,有气短心慌之情。舌质略淡,脉象濡滑略数,右手按之乏力明显。余无明显不适。四诊合参,辨为中气不足,气不摄血之证。治拟益气和胃,活瘀止血。处方如下:生晒白人参9克(另煎兑入),生白术9克,炮姜炭9克,蒲黄炭9克(布包),桃仁5克,黑香附9克,陈皮6克。2剂。水煎服。二诊(7月12日):进上药后,未再吐血,精神比前更好,谈笑自若。嘱应注意调养,不要吃辛辣油腻难消化之食物。大便今晨排便一次色黑。据此又投以健脾养血之剂。处方如下:党参10克,白术10克,茯苓15克,黑香附10克,全当归10克,炒白芍12克,熟地黄12克,藕节30克,炮姜炭6克,陈皮10克,高良姜6克,阿胶珠6克。5剂。此方服后。胃部较前舒适,大便、饮食均正常,即带中药7剂出院,回家休养。

【按】 第一方是以理中汤加减。用生晒白人参,不像红参虽然益气但也能生火,生晒参其性较红参平凉不热;配白术益气健脾,又能益肺生气;因其吐血,故把原方的干姜改为炮姜炭,既温中益气,又能使血见黑则止而兼能止血;又加桃仁活瘀血,蒲黄亦能活瘀,炒炭则兼能止血;气顺则血可归经,故又加香附(炒黑则既理气又止血);陈皮以行气开胃。本方重要的是重用生晒白人参益中气以健脾气而摄血(脾统血),其他药则是温中顺气,调理中焦,以益后天之本,使血归经,血得气摄则自然止住。本方特点是没有专用止血药,而是治本而血自安。说实话,因为患者是本单位职工,所以来电话请会诊时还告诉了患者的血型,并要求带着新鲜血液200~400毫升以备急用。我见到病人后首先看到患者面黄肌瘦,面无光泽,又知其长期患消化系疾病,又见血色发黯夹有紫色血块,虽然吐血量较多,但脉象尚稳,只是略数,笔者当时考虑此“略数”并非热象,而是刚刚吐血量较多,心中恐有害怕之情,故仍诊为气虚脾不统血,药后果然血止,故第二方又以归脾汤灵活加减而收功,未输血

由此病例得到的体会是:①气血一体,中气虚之人如大量吐血,应想到脾统血、气能摄血之理论;②当时脉虽略数,不可误认为是热象而用凉药伤胃气;③药方中同时须用顺气药,以使气顺则血归经。治出血别忘掉加些活瘀药以免使离经未吐之血形成瘀血,有碍今后的调养。

引自《树德中医内科

医案三

倪孝廉者,年逾四旬。素以灯窗思虑之劳,伤及脾气,时有呕吐之症,过劳即发,余常以理阴煎、温胃饮之属,随饮即愈。一日于暑末时,因连日交际,致劳心脾,遂上为吐血,下为泄血,俱大如手片,或紫或红,其多可畏。急以延余,而途适他往,复延一时名者云:“此因劳而火起心脾,兼之暑令正旺,而二火相济,所以致此”。乃以犀牛角(代)、地黄、童便、知母之属。药及2剂,其吐愈甚,脉益紧数,困惫垂危。彼医云:“此其脉证俱逆,原无生理,不可为也。”其子惶惧,复至恳余,因往视之,则形势俱剧,乃用人参、熟地黄、干姜、甘草四味大剂予之。初服毫不为动,次服觉呕恶稍止,而脉中微有生意。乃复加附子、炮姜各二钱,人参、熟地黄各一两,白术四钱,炙甘草一钱,茯苓二钱。黄昏与服,竟得大睡,直至四鼓,复进之,而呕止,血亦止。遂大加温补调理,旬日而复健如故。余初用此药,适一同道者在,见之惊骇,莫测其谓,及其既愈,乃始心服曰:“向使不有公在,必为童便、犀牛角(代)、黄连、知母之所毙,人莫及也。”嗟嗟:夫童便最能动呕,犀牛角(代)知连,最能败脾,时当二火,而证非二火,此人此证,以劳倦伤脾,而脾胃阳虚,气有不摄,所以动血,再用寒凉,败脾而死矣。倘以此杀人,而反以此得誉,天下不明之事,类多如此,亦何从而辨白哉!此后有史姓等数人,皆同此证,余悉用六味回阳饮治之。此实至理,而人以为异,故并纪焉。

【按】 本案为张景岳治疗吐血验案之一。血证大多为火热所致。《济生方·吐衄》中曰:“夫血之妄行也,未有不因热之所发”。张景岳总结前人经验,归纳出血原因为火与气两方面。《景岳全书》中谓:“血动之由,惟火惟气耳。故察火者,但察其有火无火,察气者,但察其气虚气实。”此案患者劳于灯窗思虑,时有呕吐,过劳即发,服理阴煎(由熟地黄、炙甘草、肉桂组成)、温胃饮(由人参、白术、炒白扁豆、陈皮、干姜、炙甘草、当归组成)随饮即愈,说明患者脾气素虚,复因连日致劳心脾由上下失血,其为中焦虚损而不能统血摄血所致。医用清热凉血降火之犀角地黄汤,此正如《先醒斋医学广笔记》中所批评一些医者“降火必用寒凉之剂,反伤胃气,胃气伤则脾不统血,血虚不能归经矣。”注:犀角可用水牛角代。时当盛暑,张介宾屡以附子理中汤加减治此血证,不仅体现其深得血化中焦之旨,尤具有“热无远热”之胆识。说明临床中只有辨证准确,才能立法选药无误。辨证失误,寒热虚实颠倒,即可陷入“人不为病杀,反为药毙”的危险境地。

引自《古今名医医案赏析》

医案四

方某,男。呕血与咯血不同,呕血其病在胃,咯血则在肺。在胃酗者其色多紫,或混有食物,其量可以盈盂。病者3次呕血,有较长时期之胃痛泛酸史,最近又呕血。今血虽止,而饮食入口皆呕吐。象牙屑6克(代),血余炭9克,杏仁霜12克,煅瓦楞子24克,琥珀屑6克,柿饼霜12克,伏龙肝24克。上药共研极细末,每饭前服2克,每日3次。

【按】 呕血在胃,咯血在肺,二者病位不同,治疗各异,其鉴别诊断极为重要。先生提示呕血的临床特征有四:一是其色多紫;二是混有食物;三是量多可盈盂;四是有胃痛泛酸史。这是非常可贵的经验。此证最忌滥用苦寒,中气受戕,则不能统血,致血不能归经而血不止。此患者呕血虽止,而饮食入口皆吐,殆为溃疡病合并幽门痉挛。用伏龙肝降逆止呕,杏仁降气滑利,二物一涩一滑,可免便秘之患。用瓦楞子制酸缓痛,且协同血余炭、琥珀、象牙屑(代)消瘀止血,缓解痉挛,保护溃疡面。柿霜一味,意在甘润和中。此方配伍,颇具巧思,临床应用于溃疡病,屡获佳效。

引自《章次公医术经验集》

医案五

温某,男,68岁。1955年6月12日初诊。病人于今日上午突然吐血盈碗,自觉温温欲吐,胸痛,头目晕眩。原有原发性血压病史。诊得舌质红,舌苔薄黄,脉弦而数。考虑乃虚火上冲,损伤阳络所致,治宜滋阴潜阳,平肝息风,清热止血,方用羚羊角汤加减。处方:羚羊角(代)5克(磨水冲服),菊花13克,钩藤15克(后下),龟甲30克(先煎),生石决明30克(先煎),白芍15克(煲水煎药),竹茹10克,白茅根15克。1剂。1955年6月13日二诊:服前方1剂,吐血已止。舌质红,舌苔薄黄,脉弦数,仍宜滋阴潜阳,方用六味地黄汤加味。处方:茱萸10克,枸杞子13克,淮山药15克,生地黄20克,牡丹皮10克,泽泻10克,茯苓17克,石决明30克(先煎),龟甲30克(先煎),钩藤15克(后下),菊花13克。10剂,水煎服,每日1剂,药后痊愈。

【按】 老年肝脏阴虚,肝阳气火上升,损伤阳络,“阳络伤则血外溢”,阳明胃络损伤而导致胃出血。夫阳明为多气多血之经,而冲脉隶于阳明,冲为血海,肝阳、冲脉、胃气失制上冲,遂致血涌而不可止,故此吐血与冲脉、肝阳有关。羚羊角(代)汤有平肝息风,清热镇惊的作用;加白茅根、竹茹,以清热凉血,降逆止血;去柴胡薄荷、蝉蜕、夏枯草以免升阳而助肝之升,菊花、钩藤用以平肝降压;羚羊角(代)、生石决明、龟甲味均咸寒,滋阴潜降。全方的组成,似乎没有止血药,其实滋阴潜阳,平肝息风而血自止。二诊时血止胸舒,热势稍缓,改用六味地黄汤加味,不失滋阴潜降,降血压为治。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-林沛湘》

医案六

某男,40岁,住湖北省枣阳市农村农民。1955年4月某日就诊。呕吐10余日,吐出物有酸味,近3日来呕吐淡红色血水,口舌干燥,乃胃逆呕吐,血脉损伤,治宜和胃降逆,清热益气,佐以养血,借用干姜黄连黄芩人参汤,以生姜汁易干姜加味:黄连9克,黄芩9克,生姜汁1杯,党参12克,当归12克。上5味,以适量水煎药,汤成去渣取汁温服,每日2次。(www.xing528.com)

【按】 《素问·至真要大论》篇中说:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”胃热气逆,则呕吐而有酸味;呕吐不已,胃中血脉损伤,致少量血液渗入胃液中,故近日吐出淡红色血水;津液因吐而受伤,则口舌干燥。干姜黄芩黄连人参汤方,去干姜之大温,易之以生姜汁和胃止吐,用黄连黄芩泄热、坚胃,党参益气、生津液,当归养血活血,以防血脉之渗漏。药服1剂而吐止。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-李今庸》

医案七

王左,24岁。自述3年前跌伤左胸部,随即吐血,后仍不时发作,数年先后病发六七次,今春又大发1次,吐血甚多,时感胸痛,诊脉右平左弦,治宜和血理伤。药方:全当归二钱,细生地黄二钱,骨碎补二钱,土鳖虫一钱,川续断二钱,甘草一钱,赤芍一钱五分,广橘络二钱,广三七一钱,乳香、没药各三钱,牡丹皮一钱五分,藕节三个,白酒一杯(冲)。二诊:上方2剂,痛减大半,惟时恶寒多汗,脉濡细。更黄芪五物汤加味主之。大黄芪三钱,桂枝尖二钱,炒白芍一钱五分,煅牡蛎三钱,全当归二钱,川芎一钱五分,广橘络二钱,骨碎补二钱,广三七一钱,川续断二钱,甘草一钱,大枣三枚,生姜三片。三诊:上方2剂,胸痛大减,恶寒得解,谷食正常。惟常伴滑精,宜肺肾两治,母子同筹,拟方作丸,缓以收功。当归一两,老阿胶一两,大黄芪二钱,人参二两,煅龙骨二两,广橘络二两,百合二两,白及一两,金樱子一两,煅牡蛎二两,川续断一两五钱,广三七五钱。共研细末,泛蜜丸梧子大。每日早晚各服四钱,温开水下。

【按】 本例为外伤吐血,隶属不内外因范畴。《景岳全书·血症》中云:“血本阴精,不宜动也,而动则为病。血主营气,不宜损也,而损则为病。”此例正由外伤而致络脉损伤,血溢脉外,血止之后,离经之血未能及时排出体外,留积体内,蓄积为瘀血,妨碍新血的生长和气血的正常运行,故见胸痛及吐血反复发作。治以理气和血,通络止痛为法。由于出血较多,气血亏虚,营卫不和表现明显,当以黄芪五物汤较为切体。又因失血阴伤,肾精不固,滑精又起,故以益肾固精,可望收功。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-徐恕甫》

医案八

周某,男,本城。一诊(11月20日):素患胃脘作痛,饮食喜热恶寒,必有瘀血内停,近则郁邪内伏,痰唾之中兼夹血丝,是为唾血。前人谓咯血出于肾,唾血出于心,犹幸少阴肾真未拔,气火未致浮越。先从化瘀清唾着手。参三七一钱二分,川郁金八钱,熟蒲黄、生蒲黄各一钱二分,生薏苡仁六钱,净远志一钱二分,茯苓、茯神各四钱八分,旋覆花一钱八分(包煎),瓦楞子八钱,浮海石四钱八分,黛蛤散(包煎)一两三钱,真川贝母二钱四分,天竺黄二钱四分。二诊(11月22日):肺血浮而散,肝肾之血沉而晦,心脏之血则红如朱砂。病起于多唾,由唾中而间有血丝,今则由丝而变为散血。然欲止其血,必清其唾,此必然之理。今脉沉取散数,自云素有怔忡,眠睡少安,势恐涉及少阴。水川黄连五分,炒酸枣仁四钱八分,紫丹参二钱四分,净远志一钱二分,茯苓、茯神各四钱八分,瓦楞子粉一两二钱(包煎),川贝母二钱四分,天竺黄二钱四分,黛蛤散一两二钱(包煎),朱灯心草四扎,黛炉甘石四钱八分,生薏苡仁八钱,旋覆花一钱八分(包煎),盐橘络八分。三诊(11月24日):脉滑数不驯,舌淡红中剥,心气不定,离中之火,时失坎水之养,素患怔仲失眠,善吐痰唾,近则痰唾之间有血丝血点,或浑或淡。盖咳血出于肺,若唾血,则不离乎心肾不交也。服前方,寐则较安,唾血减而未净。再以坎离交泰法。上川黄连五分,生川黄柏三钱六分,酸枣仁四钱八分,炙知母四钱,生薏苡仁六钱,茯神四钱,黛蛤散一两二钱(包煎),天花粉六钱,黛灯心草四扎,川贝母一钱二分,天竺黄一钱二分,功劳叶六钱,阿胶珠五钱。四诊(11月27日):述病改方,据云药后唾血已净,前方去川贝母、天竺黄,川柏改为二钱,加干地黄四钱,血余炭一钱五分。续服3剂。

【按】 本例吐血始治化瘀而不应,是心火炎上之故。脉滑数,为痰热扰心,然数而散,心火有浮越之势,是肾水不能上济于心,心肾水火失交的表现。川黄连、朱灯心草清心,功劳叶清热除烦,酸枣仁补心,茯苓宁心,知母、黄柏滋肾清火,如此交泰心肾水火,心火得肾水滋养,心血宁静而自止。薏苡仁、黛蛤散、黛炉甘石、天花粉、川贝母、天竺黄等清化痰热,并用阿胶益阴降火,以防络脉受损再次出血。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-宋爱人》

医案九

段某,男,38岁,干部。1960年10月1日初诊。旧有胃溃疡病,并有胃出血史,前20日大便检查隐血阳性,近因过度疲劳,加之因公外出逢大雨受冷,饮一杯葡萄酒后,突然发生吐血不止,精神萎靡,急送某医院,检查为胃出血,经住院治疗2日,大口吐血仍不止,恐导致胃穿孔,决定立即施行手术,迟则将失去手术机会,而患者家属不同意,半夜后请蒲老处一方止血。蒲老曰:吐血已2昼夜,若未穿孔,尚可以服药止之,询其原因由受寒饮酒致血上溢,未可以凉药止血,宜用《金匮要略》之侧柏叶汤,温通胃阳,消瘀止血。处方:侧柏叶三钱,炮干姜二钱,艾叶二钱。浓煎取汁,兑童便60毫升,频频服之。次晨往诊,吐血渐止,脉沉细涩,舌质淡,无苔,原方再进,加西洋参四钱益气摄血,三七(研末吞)二钱,止血消瘀,频频服之。次日复诊,血止,神安欲寐,知饥思食,并转矢气,脉两寸微,关尺沉弱,舌质淡无苔,此乃气弱血虚之象,但在大失血之后,脉证相符为吉,治宜温运脾阳,并养荣血,佐以消瘀,主以理中汤。加当归、白芍补血,佐以三七消瘀。服后微有头晕耳鸣,脉细数,此为虚热上冲所致,于前方内加入地骨皮二钱,藕节三钱。浓煎取汁,仍兑童便60毫升续服。再诊:诸症悉平,脉亦缓和,纳谷增加,但转矢气而无大便,继宜益气补血,养阴润燥兼消瘀之利。处方:白人参三钱,柏子仁二钱,肉苁蓉四钱,火麻仁四钱(打),甜当归二钱,藕节五钱,陈皮一钱,山楂一钱。浓煎取汁,清阿胶四钱(烊化)和童便60毫升内,分4次温服。服后宿粪渐下,食眠俱佳,大便检查隐血阴性,嘱其停药,以饮食调养,逐渐恢复健康。

【按】 本例旧有胃损之症,素不饮酒,骤因受寒饮酒,寒热相攻,致血上溢,非热极吐血可比,故主以温降之法。采用侧柏叶汤。侧柏叶轻清,气香味甘,能清热止血,佐以干姜、艾叶辛温,合以童便咸寒降逆消瘀,温通清降并行,故服后血即渐止。再剂加三七、西洋参,益气消瘀止血,因而得以避免手术,给我们很大的启发。继以理中法温运脾阳,盖因脾胃为中州之司,而甘温有固血之用。服后微见头晕耳鸣,知其虚热上冲,则佐以地骨皮凉血不滞,藕节通络消瘀,使以童便降火,服后诸症悉平,脉和睡安。终以益气补血,滋阴润燥而善其后。蒲老指出:此非热邪传经迫血妄行,故不用寒凉止血之法。若不知其所因,误用寒凉,必然血凝气阻而危殆立至。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-蒲辅周》

医案十

韩某,男,30岁,店员。平时咳嗽、痰中带血已有1年之久。近1周吐血量增多,痰呈绿色如脓,味腥臭,咽喉燥痒,午后发热,两颧发红,盗汗,神情疲惫,萎靡不振,口干少津,脉虚芤而数。西医诊断为肺结核。证属阴虚火旺,灼伤肺络。治以壮水制火、润肺化痰、凉血止血之剂。月华丸加减。处方:生地黄12克,天冬10克,麦冬12克,山茱萸10克,山药12克,牡丹皮6克,川贝母10克,橘红12克,枸杞子10克,阿胶12克(烊化),藕节18克,童便1盅(不必另煎,以免失效,兑服即可)。方中山茱萸、枸杞子、山药滋阴补肾;天冬、麦冬润肺清金;贝母、橘红化痰止咳;生地黄、牡丹皮、阿胶清热凉血止血;藕节化瘀止血;童便清虚热,引火下行。二诊:服6剂后,吐血减少,略觉胸痛,咳嗽盗汗,骨蒸潮热不减,此乃火灼肺阴太甚矣。前方既效,率由旧章,滋阴润肺,增益宽胸止痛之品。处方:生地黄15克,麦冬15克,白芍12克,牡丹皮6克,瓜蒌12克,地骨皮12克,桔梗10克,藕节18克,阿胶12克(烊化),茯苓10克,甘草5克。三诊:服上方5剂,吐血胸痛已止,盗汗减少,每于下午4时发热,口干,咳嗽频作,食欲不振。前方增损继服之。处方:生地黄10克,山茱萸10克,天冬10克,川贝母10克,百合12克,橘红12克,地骨皮12克,焦三仙各12克,佛手12克,白芍12克,浮小麦15克(炒),甘草5克。四诊:服上方10剂后,食欲增加,咳嗽吐痰明显减少,精神尚好,骨蒸潮热稍退,盗汗已止。拟服下方10剂。处方:生地黄10克,牡丹皮8克,当归10克,地骨皮12克,银柴胡10克,阿胶12克,天冬10克,百合12克,炙鳖甲15克,茯苓10克,玄参10克,橘红12克,甘草6克。五诊:骨蒸潮热已愈,但每至黎明尚见阵咳,少痰,精神渐振,余无不适。拟养阴清肺、补益脾胃之药,用月华丸加减善后,以固其本。西洋参10克,白术30克,茯苓30克,当归40克,阿胶35克,牡丹皮15克,天冬20克,熟地黄50克,山药20克,砂仁10克,三七参20克,麦冬30克,白芍25克,玄参30克。上药共研细末,炼蜜为丸,每丸重9克。每早晚各服1丸,白开水送下。

【按】 本例吐血,由咳血发展而成,病虽在肺,而实与肾相关。盖肾脉从肾上贯肝膈,入肺中,此肺肾相连,病则俱病矣。久咳之人,损伤肺金,必下汲肾水以自救,因而肾水亦亏;水亏则火旺,循经上迫于肺,肺阴愈伤。如此,母子同病,金水不能相生,故见咳血吐血、骨蒸盗汗之症作焉。故治疗上应标本兼顾,母子共济,壮肾水而制阴火,益阴润燥,清热止血,俾金水相承,热清而血止。肺之不足,因于内伤,一因阴火燔灼,一因土不生金。盖土为万物之母,执中央以运四旁,饮入于胃,上输于脾,土气旺则肺气自旺。故终取程钟龄月华丸意,滋阴保肺,培土生金,为丸常服以善其后。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-许玉山》

医案十一

杨某,女,25岁。1956年1月16日。吐血已历数年,每吐多发于夜间,左季肋部作痛,余无他症,月经正常,脉象左关弦细,右寸无力,拟用养血、益气、清肺法调治。方用:当归16克,白前10克,炒杭白芍12克,南沙参12克,牡丹皮10克,侧柏叶炭6克,川贝母10克,甘草6克,川牛膝4.5克,藕节15克。水煎,分2次服。二诊:1956年1月26日。服前药后,吐血已止,左季肋痛亦未作,惟服药后口干,拟照前方加减。方用:南沙参12克,当归15克,生白芍12克,川贝母10克,白前10克,炒黑栀子4.5克,盐川黄柏4.5克,牡丹皮10克,川牛膝3克,生甘草6克,藕节15克。水煎,分2次服。

【按】 吐血一证,多由乎热,但有胃热肝火之别,故治吐血多用凉血止血之法。观此案,主以清热凉血为治,又养血益气以调肝、肺。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-袁鹤侪》

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