慢性肾小球肾炎的病因及表现

慢性肾小球肾炎

医案

瞿某某。男，38岁，建德市人。

患肾炎5年，多方治疗未见明显好转，尿蛋白波动在+～+++，2003年5月28日初诊。症见心悸、气短、乏力、纳食不香、腹胀、腰痛、尿蛋白++，舌质淡黄薄。辨证为脾肾阳虚，治拟益气、健脾、补肾。

药用黄芪、党参、白术、茯苓、枸杞子、当归、山萸肉、蒲公英、丹参、泽泻。前后服药共3个月后尿检阴性，体征俱无，后追服3个月巩固，至今未见不适。

慢性肾小球肾炎是由多种原因引起的一组肾小球疾病，可原发或继发于其他疾病。本病病程长，尿常规检查有程度不等的蛋白尿、血尿和管型尿，早期肾功能可正常，但大多数患者有不同程度的肾功能减退。

本病可发生在不同年龄，以中青年为多，男女发病率之比为2：1。

慢性肾小球肾炎的病理改变可因病因、病理及病变活动程度而有所不同。病变可以局灶性或弥漫性，随发病时免疫病理机制的不同可表现为不同程度的系膜和（或）内皮细胞增生、毛细血管基膜增厚、基膜增厚伴系膜增生（基膜增生性）及局灶性硬化，进而肾组织萎缩，出现固缩肾等。

病因

多数慢性肾小球肾炎患者的病因目前尚未清楚。有一部分患者是急性链球菌感染后肾炎迁延不愈，病程超过1年可转入慢性肾炎。大部分慢性肾炎多不是由急性肾炎迁延而来，有明确急性链球菌感染病史的占15％～20％。

大部分慢性肾炎可能与免疫复合物沉积于肾小球，或者是由于相应的抗原抗体在。肾小球局部形成，激活相应的炎性介质，从而导致了肾组织的损伤。目前非免疫性因素在慢性肾炎的发生、发展中的作用引起了广大研究者的重视。

临床表现

慢性肾炎临床表现多种多样，可轻可重，或时轻时重，变异较大。早期患者可有无力、疲倦、腰部酸痛、纳差。水肿时有时无，一般不严重。可有轻度高血压。实验室检查多有轻度尿异常，尿蛋白可增多，尿沉渣可见红细胞增多、管型。肾功能多呈轻、中度受损（肌酐清除率下降、氮质血症、尿浓缩功能减退）。这种情况可持续多年、十余年，甚至更长时间。肾功能可逐渐或较迅速恶化，发展为尿毒症，并出现相应的临床症状，如贫血、酸中毒、水电解质紊乱等。

部分慢性肾炎患者除有一般慢性肾炎表现外，突出的表现为持续性中度以上程度高血压。这些患者可有眼底出血、渗出，甚至乳头水肿。如血压长期得不到满意的控制，则肾功能恶化较快，预后较差。部分慢性肾炎患者可伴有大量蛋白尿，甚至肾病综合征。

此外，部分慢性肾炎患者在平稳过程中常因感染（如呼吸道感染）诱发类似急性肾炎的临床表现，如血尿（包括肉眼血尿）、蛋白尿、管型、高血压、水肿，肾功能可由此而进行性恶化；某些患者则经适当治疗后缓解或自动缓解。

根据慢性肾炎临床表现可进一步区分为：

普通型：有肾炎的各种症状，但无突出表现。

高血压型：除一般肾炎的各种症状外，有高血压的突出表现。

急性发作型：在慢性过程中出现急性肾炎综合征的表现。

诊断

典型的慢性肾炎诊断不难，病程往往在1年以上，可以有高血压、水肿、血尿、蛋白尿、管型尿等。这些表现中的一种也可以是多种表现并存，常伴有不同程度的肾功能损害。还需要排除多种因系统性疾病引起的肾损害（如糖尿病肾病、原发性高血压继发性肾损害、狼疮肾炎等疾病）。

中医辨证论治

1．普通型

（1）脾胃气虚，水湿逗留

主证：颜面或足跗轻肿，倦怠无力，气短懒言，食纳不佳，面色少华，舌淡，苔白，脉濡缓无力。本型以轻度水肿为特点。

治法：健脾益气渗湿。

方药：参苓白术散加减。

用药：北芪30克，白术10克，党参15克，茯苓15克，薏苡仁15克，怀山药15克，砂仁5克，陈皮5克，紫苏叶10克。

随症加减：水肿明显者，加石韦15克、猪苓15克、泽泻15克；尿浊或尿蛋白明显者，加萆薜30克、芡实15克。

（2）肝肾亏损，阴虚血热

主证：小便短赤，持续镜下血尿，头晕眼花，两眼干涩，心烦失眠，耳鸣，腰膝酸痛，咽干口燥，手足心热，舌红少苔，脉弦细。本型以持续镜下血尿为特点。

治法：滋养肝肾，清热凉血。

方药：杞菊地黄汤加减。

用药：熟地黄15克，怀山药15克，山萸肉10克，泽泻10克，茯苓15克，牡丹皮10克，枸杞子15克，菊花10克，五味子6克，何首乌15克。

随症加减：血尿明显者，加墨旱莲15克、茅根30克；虚热明显者，加知母10克、黄柏10克。

（3）脾肾两虚，气血不足(www.xing528.com)

主证：面色苍白，爪甲无华，倦怠短气，头晕耳鸣，腰膝酸软，胃纳不佳，无水肿或微肿，舌淡、苔薄白，脉细软无力。本型以贫血显著为特点。

治法：健脾益肾，气血双补。

方药：大补元煎。

用药：党参15克，北芪30克，白术10克，熟地黄15克，枸杞子15克，当归10克，杜仲10克，菟丝子10克。

随症加减：形寒肢冷或多尿、夜尿者，加附子15克，肉桂5克，淫羊藿10克。尿少、水肿者，加茯苓15克，泽泻15克。

2．高血压型

（1）肝肾阴虚、肝阳上亢

主证：眩晕，头胀头痛，耳鸣目糊，心烦失眠，腰膝酸软，四肢麻木，头重肢轻，多无水肿或可见下肢微肿，舌质偏红，舌苔薄黄或薄白，脉弦细或弦数。

治法：养阴滋肾，平肝潜阳。

方药：天麻钩藤饮和。

用药：钩藤30克，白芍12克，桑寄生15克，杜仲10克，何首乌15克，牛膝10克，益母草15克，茯苓15克，熟地黄15克，石决明30克。

随症加减：头痛头胀较剧者，加黄芩10克，栀子10克。头晕头痛等症状较轻者，可改用杞菊地黄丸。

（2）阴阳两虚，虚阳上逆

主证：头痛眩晕，目糊耳鸣，口干难寐，面色微红，肢冷，腰酸腿软，白汗出，夜多小便，舌淡红，脉弦细。

治法：阴阳双补。

方药：二仙汤。

用药：仙茅10克，淫羊藿（仙灵脾）10克，巴戟天10克，当归10克，黄柏6克，知母6克，龙骨30克，牡蛎30克。

随症加减：阴虚明显者，可加入熟地黄15克，何首乌15克，桑寄生15克；阳虚者，可改用。肾气丸或地黄饮子。

3．急性发作型

急性发作期间，用药参考急性肾炎的治疗；急性发作症状缓解后，用药参考普通型治疗。

（1）外感风寒，水湿浸渍

主证：外感风寒则形寒发热无汗，面目虚浮，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

治法：祛风散寒，利尿渗湿。

方药：麻黄连翘赤小豆汤加减。

用药：麻黄6克，杏仁6克，桑白皮12克，连翘9克，赤小豆15克，甘草6克，生姜3克，大枣12克。

随症加减：发热头项强痛加柴胡12克，羌活9克。面浮肢肿加细辛3克，茯苓15克。蛋白尿明显或尿浊加草蓟30克，芡实15克。

（2）外感风热，湿热蕴结。

主证：外感风热且咽喉肿痛，鼻塞流涕，小便短赤，舌偏红、黄腻，脉浮数，面水肿。

治法：祛风清热、宣肺利尿。

方药：银翘散合胃苓汤加减。

用药：银花15克，连翘15克，赤小豆30克，猪茯苓各15克，泽泻15克，白术12克，桑白皮15克。

随症加减：咽喉痛加野养麦15克。鼻塞流涕加细辛3克。小便短赤加淡竹叶12克。头痛甚者加柴胡12克，川芎6克。

慢性肾炎患者妊娠需谨慎

慢性肾炎患者妊娠的问题先决条件有：病情稳定，血压正常，肾功能正常，注意保养，主动配合医生监护病情，做到防病于未然?妊娠后应每2周监护诊病一次，32周后每周1次。监护内容包括：尿常规（蛋白和沉渣镜检）、血压、肾功能和胎儿情况。蛋白尿的出现和增加，或血压升高，都应卧床休息。单纯性尿蛋白增加（不伴血压升高和肾功能损害）不是中止妊娠的指征。如发现肾功能下降应首先注意有无可逆因素，如尿路感染、隐蔽的脱水和电解质紊乱（可能由于不适当的利尿）；不可逆的肾功能下降是中止妊娠的指征。