毒蛇咬伤急危重症三级处置，现场处理措施

蛇毒主要成分为神经毒、血液循环毒等，能导致呼吸中枢等抑制、呼吸肌麻痹、心肌损害，并可导致弥散性血管内凝血（DIC）及广泛性内外出血。

【病情分析】

1．临床表现

（1）金环蛇、银环蛇、海蛇等咬伤神经症状

①咬伤处麻痒感、灼痛、肿胀及麻木感。

②头痛、恶心、胸闷、视物模糊、眼睑下垂、感觉异常或消失。

③声音嘶哑、舌麻痹，牙关紧闭、共济失调等。

④重症有肢体瘫痪、昏迷、休克、瞳孔散大和呼吸麻痹等。

（2）龟壳花蛇、烙铁头咬伤后血液循环症状

①3～5min即出现疼痛、红肿，伴出血、水疱或坏死。

②2h左右，可发热、吐泻、腹痛、头晕、心悸、胸闷、谵妄、出血，少尿或无尿，心律失常，黄疸和贫血或抽搐、休克等。

③重症可致心、肾衰竭及重要脏器的梗死，常在咬伤后数小时至数日死亡。

（3）肌肉毒症状

①局部有轻微痛，也可无症状，30min至数小时感觉肌肉痛、僵硬或无力。

②腱反射消失、眼睑下垂和牙关紧闭。

③横纹肌大量坏死，严重心律失常，少尿、无尿等急性肾衰竭。

（4）混合毒症状：出现神经、血液和循环系统症状，一般早期出现血液循环毒症状，晚期类似神经毒症状，常出现在眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇、竹叶青等咬伤后。

2．辅助检查

（1）体格检查：检查伤口处可见两个毒牙痕；出血者皮肤瘀斑、瘀点，颈项强直；溶血者有贫血貌、黄疸；心脏受累者心律失常，血压下降；神经受累者眼睑下垂、张嘴伸舌困难、呼吸幅度减弱，肢体瘫痪；晚期患者的体温可不升或高热，有神志不清、昏迷。

（2）实验室检查：白细胞计数增高，出、凝血时间延长；可见血红蛋白尿或肌红蛋白尿；胆红素＞17．1μmol／L、转氨酶＞40U／L、肌酐＞108μmol／L、尿素氮＞7．1mmol／L等；心脏毒、肌毒性损害时，血肌酸激酶及其他心肌酶谱升高。

（3）心电图检查：可见有窦性心动过速、心律失常。

（4）采用单价特异性抗蛇毒素，酶联免疫吸附试验来测定伤口渗液、血清、脑脊液和其他体液中的特异蛇毒抗原，15～30min即可得出属何种蛇毒中毒的结论。

【处置策略】　处置原则为防止毒素扩散和吸收，尽快使用蛇药及解毒药，密切观察生命体征及病情变化，积极处理危重症，早期使用糖皮质激素等。

1．一级处置　是指现场人员或村级医护人员的就地处理措施。拨打“120”电话，请求上级医院帮助的同时，可先进行以下处理。

（1）现场急救

①使患者保持镇静，切勿惊慌、奔跑。

②结扎：立即在被咬伤肢体的上方扎紧，扎紧度以阻断淋巴和静脉回流为准，每15～20min放松1～2min。

③用茶水、清水或小便冲洗伤口，火灼伤口。

④伤口做“十”字切开，深达真皮下，用拔“火罐”将毒液吸出，不要包扎伤口。

（2）立即送往上级医院进一步救治：途中需密切观察病人的呼吸、血压、脉搏和神志变化，保持呼吸道的通畅，注意发现患者有无出血现象，不要过多地摇动病人；有抽搐者可肌内注射地西泮（安定）10mg或肌内注射苯巴比妥钠100mg。

2．二级处置(www.xing528.com)

（1）一般急救处理同一级处置。

（2）冲洗伤口：用0．1%高锰酸钾溶液、3%过氧化氯溶液、5%鞣酸溶液反复冲洗。

（3）扩创排毒：在咬伤24h内，扩创排毒。做纵形、放射形或“十”字形切口，长1～2cm，吸引器多次反复抽吸，尽量吸出毒液；无吸引工具，可用口吸（口腔应无破损），边吸边吐，以清水、盐水漱口；吸毒同时，须应用解蛇毒药、抗生素及对症治疗。

（4）0．1ml依地酸钠100ml，创口周围注射。局部注射胰蛋白酶2000～4000U，并用0．5%普鲁卡因注射液加氢化可的松20～40mg或地塞米松5mg，在结扎上方行环形封闭。

（5）应用蛇药：用冷开水或唾液将蛇药数片调成糊状，涂于伤口周围，并尽早使用解毒药。

①抗蛇毒血清：尽早应用特效的单价抗蛇毒血清，一时不能辨别由何种毒蛇咬伤，可用多价血清，一般采用静脉注射。

通常剂量每次3～5支，用葡萄糖溶液稀释后加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250～500ml中静脉滴注，连续使用3～5d。国内精制抗蛇毒血清的1次剂量：精制蝮蛇抗毒血清8000U，精制尖吻蝮蛇、银环蛇和眼镜蛇抗蛇毒血清均为10000U，均需连用3～5d。

应用抗蛇毒血清，用前需做皮试，皮试阳性者应先脱敏，同时用糖皮质激素或抗过敏药物。

出现过敏反应则行抗过敏治疗，选择使用如下药物：异丙嗪（非那根）25mg或苯海拉明20mg肌内注射、胶性钙2ml肌内注射或10%葡萄糖酸钙溶液10ml加5%葡萄糖氯化钠溶液20～40ml静脉注射、地塞米松5～10mg稀释后静脉注射、0．1%肾上腺素注射液0．1～1mg皮下注射，必要时可重复使用，防止发生过敏性休克。

②蛇药

上海蛇药：首次10片，以后5片，每6小时1次，一般疗程3～5d。1号注射液：第一日每4小时肌内注射1支（2ml），以后3／d，每次1支，一般总量约10余支；2号注射液：每4～6小时1支（2ml），肌内注射，1个疗程3～5d。

南通蛇药片：首次20片，以后10片，每6小时1次，口服至无明显症状为止。

群生蛇药：针剂：首次4ml，肌内注射，以后每次应用2ml，4～6／d；片剂：首次8片，以后3～4／d，每次4～6片。

蛇伤解毒片及注射剂：片剂，内服每次5～10片，3～4d／，首次加倍；注射剂，每次2～4ml，肌内注射，首次加倍。

③中草药：有效鲜草药有重楼、半边莲、八角莲、山海螺等取其汁，每次40～50ml，每日服4～6次，首次加倍；取半边莲鲜草100g（干品减半），煎成浓汁300ml，每日分3次服。

（6）对症治疗

①使用糖皮质激素：每日可用氢化可的松200～500mg或地塞米松10～20mg，加入5%葡萄糖溶液250～500ml中静脉滴注，连续使用3～5d后停用。

②预防感染：应用破伤风抗毒素1500～3000U，皮下注射，皮试。给予抗菌药物，可选用青霉素类、头孢类抗生素及喹诺酮类、大环内酯类等1～2种。

③防止患者发生呼吸衰竭，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行气管插管或切开。积极补液、补充血容量、纠正酸中毒以防休克等。

（7）病人经上述治疗后仍无好转或患者出现休克、肾衰竭、呼吸衰竭、肝衰竭、急性溶血、弥散性血管内凝血、水电解质紊乱等多脏器衰竭等应立即转送到上级医院进一步治疗。途中需密切观察病人的呼吸、血压、脉搏和神志变化，保持呼吸道通畅。

3．三级处置

（1）基础急救处理同二级处置方法。

（2）再次检查病人的凝血功能、肾功能、肝功能、动脉血气分析及X线胸片检查。

（3）对症治疗。

①防止窒息和呼吸衰竭。保持呼吸道通畅极为重要，必要时行气管插管、用呼吸机呼吸。

②防止休克。积极使用抗过敏的药物如糖皮质激素等，积极补充血容量如低分子右旋糖酐、输血、输液等，同时要积极纠正代谢性酸中毒，必要时可使用血管活性药物。

③防止发生急性肾衰竭。根据尿量控制补液量和速度，早期使用利尿药；有急诊透析指征时应进行血液透析或腹膜透析。

④心跳或呼吸停止患者，按心肺脑复苏处理。

⑤使用5%碳酸氢钠溶液100～200ml以碱化尿液。

⑥预防感染，可选用广谱抗生素，见前述。