【病情分析】
1．临床表现
①单纯颈椎骨折脱位：肿胀和后突畸形不明显，可出现头颈斜、颈部僵硬、不敢转动等保护性动作，受伤处压痛明显。
②单纯胸、腰椎骨折脱位：位于脊柱中线的局部肿胀和明显的局部、后突畸形，站立及翻身困难，腹痛、腹胀、肠麻痹症状。
（2）颈椎骨折合并颈段脊髓损伤
①上颈椎创伤：四肢痉挛性瘫痪。
②下颈椎创伤：上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪。
③颈脊髓前方受压严重：下肢瘫痪重于上肢瘫痪，下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉甚至浅感觉（脊髓前综合征）。
④颈椎过伸性创伤：创伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离（脊髓中央管周围综合征）。
⑤严重颈脊髓创伤：颈1、2创伤，伤者在现场即死亡；颈3、4创伤，伤者早期因呼吸衰竭而死亡；颈4、5以下创伤，伤者出现呼吸功能障碍。
（3）胸、腰椎骨折合并胸腰段脊髓创伤。
①胸腰段脊髓创伤：下肢感觉与运动障碍（截瘫）。
②第1腰椎骨折：会阴部皮肤鞍状感觉缺失、大小便不能控制、性功能障碍，两下肢感觉与运动保留正常（脊髓圆锥创伤）。
③第2腰椎以下骨折脱位：创伤平面以下弛缓性瘫痪，感觉与运动功能障碍、大小便不能控制、肌张力降低、腱反射消失，无病理性锥体束征（马尾神经创伤）。
2．辅助检查
（1）检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。
（2）检查脊柱时暴露面应足够，必须用手指从上至下逐个按压棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤；胸腰段脊柱骨折常可摸到后突畸形。检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现，如有神经损伤表现，应及时告诉家属或陪伴者，并及时记载在病史卡上。
（3）影像学检查：有助于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况。
①X线摄片：是首选的检查方法。老年人感觉迟钝，胸腰段脊柱骨折往往主诉为下腰痛，单纯腰椎摄片会遗漏下胸椎骨折，因此必须注明摄片部位应包括下胸椎（T10～12）在内。通常要拍摄正侧位2张片子，必要时加拍斜位片。在斜位片上则可以看到有无椎弓峡部骨折。
由于颈椎前方半脱位是一种隐匿性损伤，没有明显的骨折，普通的X线摄片检查时很容易疏忽而难以诊断。如果仔细读片，仍可发现有四种特征性X线表现：①棘突间间隙增宽；②脊椎间半脱位；③脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失正常的前凸弧。上述各种表现在屈曲位摄片时更为明显，可能还伴有④下一节椎体前上方有微小突起，表示有轻微的脊椎压缩性骨折。
X线检查有其局限性，它不能显示出椎管内受压情况。凡有中柱损伤或有神经症状者均须做CT检查。
②CT检查：可以显示出椎体的骨折情况，还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。
CT片不能显示出脊髓受损情况，为此，必要时应做MRI检查。
③MRI检查：MRI片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。
【处置策略】 急救的关键在于挽救生命，正确搬运，防止继发损伤，最大限度保护脊髓功能。
1．一级处置(www.xing528.com)
（1）询问病史，查看伤情：凡疑有脊柱创伤的病人，尽可能在卧位进行检查，在伤情允许时脱去衣服，裸露受伤部位，以便了解脊柱局部有无畸形、肢体功能及棘突排列情况。
（2）急救搬运病人：急救搬运脊柱骨折者从受伤现场运输至医院内的急救搬运方式至关重要。正确的方法是采用担架，木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将伤员平托至门板上；或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上。
2．二级处置
（1）一般急救处理：同一级处置方法。
（2）行脊椎X线片检查，明确诊断。检查目的：有无脊髓创伤；创伤平面，即创伤是颈髓还是胸腰髓；创伤范围包括创伤的节段范围和横断面的范围；创伤的时间；创伤后节段水平的变化；了解其他系统情况，不延误胸、腹脏器创伤和颅内血肿脑受压的处理。
（3）患者严格制动，睡硬板床，防止压疮。
（6）注意防治应激性溃疡。
（7）送上级医院继续治疗。
3．三级处置
（1）基础急救处理：同二级处置方法。
（2）CT检查明确诊断。
（3）截瘫病人的手术指征。
①不全截瘫症状进行性加重，提示椎管内有出血压迫脊髓者。
②X线片显示椎管内有骨片压迫者。
③腰穿显示蛛网膜下腔完全梗阻者。如手术适应证比较明确，应尽早手术。
（4）保守治疗：截瘫病人无手术指征，或情况不允许手术时，宜行非手术治疗。
①卧床休息：如系屈曲性创伤，伤部背侧可垫上枕头，保持躯干处于过伸位可望改善畸形或使骨折脱位复位，从而减轻对脊髓的压迫。
②加强护理，防治各种并发症。病人应睡在气垫床上，定时翻身、按摩和活动瘫痪的肢体，注意营养和水、电解质平衡，处理好大小便潴留，鼓励和协助病人进行功能锻炼。
③西药治疗：可选用对抗去甲肾上腺素类药物如左旋多巴、利血平、东莨菪碱或山莨菪碱（654－2）等以减轻脊髓的微血管痉挛；激素治疗，以保留较多的脊髓功能。
（5）颈髓创伤：合并颅脑创伤，出现反常呼吸（以膈肌运动为主）、四肢软瘫、反射消失（注意检查直肠括约肌）、低血压（伴心动过缓）时，提示颈髓创伤可疑。
（6）行气管切开：切开指征：①上颈椎创伤；②呼吸衰竭；③呼吸道感染痰液不易咳出；④已有窒息者。
（7）尽可能在伤后4～6h行高压氧治疗。
（8）必要时行MRI检查或转上级专科医院治疗。
（孙振卿 陈 治 赵春清）
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