急性左心衰竭：病因、症状及处置

急性左心衰竭是指各种急性心脏病变引起的心脏排血量急剧降低而导致组织器官灌注不足和急性肺水肿综合征，常由心肌损害、心脏前后负荷加重和严重的心律失常诱发。

【病情分析】

1．临床表现

（1）症状：呼吸困难。按严重程度依以下顺序进行性加重：劳累性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难静息性呼吸困难、急性肺水肿。可伴咳嗽，咳白色或粉红样泡沫痰。同时有大汗、心悸、烦躁、发绀等组织器官低灌注所引起的症状，严重者可出现休克、晕厥，甚至猝死。病人多体力下降，咳嗽、咳痰，少尿、夜尿增多，可有意识和精神症状。

（2）体征：左心室扩大、心尖搏动向左下移位，心尖部可闻及收缩期杂音及第一心音减弱，可闻及奔马律，交替脉，肺动脉瓣区第二音亢进，两肺底可闻及对称性湿性啰音，常伴有哮鸣音，双肺前后可闻及广泛的大、中水泡音。呼吸时常伴喉鸣音、吸气困难、呼气延长，三凹征可阳性。潮式呼吸也可有胸水。

2．辅助检查

（1）尿常规：一般情况下，心力衰竭无并发症时均表现为正常。右侧心力衰竭或全心衰竭时，常有蛋白尿和高比重尿。

（2）肝功能检查：淤血性肝大或心源性肝硬化常伴有肝功能受损。此外，由于直接和间接胆红素都升高，常出现高胆红素血症，重度心力衰竭患者常出现显性黄疸。但心力衰竭经治疗缓解后肝功能可以迅速改善。长期心源性肝硬化患者白蛋白合成减少，造成低白蛋白血症，可加重液体潴留。

（3）肾功能检查：肾功能受损可引起肾血流和肾小球滤过率下降，血尿素氮和肌酐水平常常中度升高（肾前性氮质血症）。

（4）血电解质测定：轻、中度心力衰竭患者血电解质水平通常正常。重度心力衰竭患者有稀释性低钠血症，血钾水平一般正常。长期应用排钾利尿药会引起低钾血症，服用保钾利尿药和（或）转换酶抑制药，容易出现高钾血症。

（5）动态心电图检查：可发现一些与心律失常或心肌缺血有关的症状。此外，对不明原因的晕厥、发作性眩晕、不明原因反复发生心悸者均应进行动态心电图检查。

（6）心脏超声检查：超声心动图及多普勒检查是目前最有价值的无创诊断器质性心脏病和评价心功能的方法，不但能够全面、动态显示心脏结构包括心脏瓣膜、心肌、心包和血管有无异常，同时还能测定心功能，区别收缩性或舒张性心功能不全，评价治疗效果，提供预后信息。评价左心室收缩功能的指标有：①左心室短轴缩短率＜25%，常提示收缩功能降低；②左心室射血分数＜45%，常有判断收缩功能降低的价值。

（7）胸部X线检查：胸部X线可以提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。但X线胸片未见异常时不能排除心脏疾病及心力衰竭。

（8）静脉压测定：右侧心力衰竭或全心衰竭时，静脉压可增高，超过18．8mmHg，心包病变所致的心力衰竭静脉压增高常较明显。

（9）X线检查：肺淤血。肺门血管扩张、阴影增大、密度增加、肺野模糊、肺血管纹理粗。肺间质水肿和肺泡性肺水肿，可见大片云雾状或小片状、粟粒状阴影、肺门蝶性阴影，严重者可有胸腔积液。

【处置策略】

1．一级处置

（1）立即拨打“120”急救电话。

（2）吸氧（鼻导管）：开始2～3L／min，以后可逐渐增至5～6L／min，吸入氧浓度＝21＋4×氧流量（L／min）。

（3）患者取坐位、半卧位，两腿下垂，以减少静脉回心血量，减轻肺淤血和肺水肿。

（4）扩张血管：硝酸甘油0．5mg，每3～5min含服一次，最多4～5次（收缩压低于90mmHg禁用）。

（5）快速利尿：口服或肌内注射呋塞米40mg。

（6）迅速转送上级医院，途中注意神志、呼吸、心律、血压及肺部啰音变化。

2．二级处置

（1）一般紧急处理同一级处置。吸氧可用鼻导管或面罩给氧，5～8L／min，迅速纠正低氧血症，咳大量白色或粉色泡沫痰时，可在湿化瓶内加入30%的乙醇溶液。

（2）完善各项检查：血、尿常规检查，常规心电图检查，X线胸片检查。

（3）扩张血管(www.xing528.com)

①硝酸甘油：含服用量0．3～0．6mg，每5min　1次，可用至8次，静脉滴注：5%葡萄糖溶液250ml加硝酸甘油5～10mg以每分钟10滴开始，10～15min后增加至每分钟15～20滴，使收缩压维持在90～100mmHg（收缩压低于90mmHg禁用）。如果血压低可并用多巴胺静脉滴入：5%葡萄糖溶液100ml加多巴胺60～ 80mg，以每分钟20滴静脉滴注。

②硝普钠：25mg加入5%葡萄糖溶液250ml中，以每分钟3～4滴开始，后调整滴速直至将收缩压降至100mmHg左右时维持。

③酚妥拉明：10mg加入10%葡萄糖溶液100ml中静脉滴注。用药时注意血压，防止血压过低。

（4）镇静

①吗啡：3mg静脉注射，或者5mg皮下注射。必要时10～20min重复一次。

②其他：哌替啶50～100mg，肌内注射；或罂粟碱30～60mg，肌内注射。

（5）正性肌力药

①毛花苷C（西地兰）：0．2～0．4mg加入5%葡萄糖溶液20～40ml中缓慢静脉注射，必要时3～4h后可重复用药，24h内总量不超过0．8～1．0mg。

②地高辛：病情稳定后或起病缓慢者，可给地高辛0．125～0．25mg，每日1次口服。用药过量可引起房室传导阻滞及交界性、室性心律失常。

（6）利尿药：静脉注射呋塞米每次20～40mg或口服螺内酯每次20～40mg，3／d。注意血钾变化。禁用甘露醇。

（7）病情稳定后可用血管紧张素转化酶抑制药，如卡托普利每次12．5～25mg，3／d。有冠心病者用硝酸异山梨酯（消心痛）10mg，3／d。

（8）解除支气管痉挛

①二羟丙茶碱（喘定）：0．1g加入5%葡萄糖溶液10～20ml中静脉注射。

②氨茶碱：0．25加入5%葡萄糖溶液250ml中缓慢滴注，每分钟15～20滴。

③地塞米松：5～10mg静脉注射（急性心肌梗死时不用）。

（9）对急性左心衰竭合并休克者：应先给予多巴胺（以5%葡萄糖溶液100ml加多巴胺40～60mg，每分钟20滴静脉滴入），血压维持在＞90／60mmHg后，再给予硝普钠25mg加入5%葡萄糖溶液250ml中，每分钟3～5滴，或乌拉地尔（压宁定）静脉滴注。

（10）病因治疗

①祛除诱因：最常见的诱因为严重心肌缺血或梗死。合并高血压或高血压危象者控制血压；合并心律失常者及时纠正心律失常；合并甲状腺功能亢进症、贫血、感染者及时治疗等。

②基本病因：待紧急对症处理完毕，病情稳定，可进一步治疗。

（11）病情严重者转送上级医院。

3．三级处置

（1）基本检查和治疗同一、二级处置方法。

（2）超声心动图检查。

（3）严重肺水肿合并低氧血症或二氧化碳潴留者可行气管插管和呼吸机辅助呼吸。对利尿效果差、少尿或无尿者有条件可血液透析治疗。

（4）顽固性急性左心衰竭者可行双心室起搏治疗。