大咯血指喉以下的呼吸道包括喉腔、气管、支气管、肺组织的出血经咳嗽从口腔咯出血液，4h的咯血量＞400ml或一次咯血量超过200ml。一次咯血量达1 500ml可出现休克，＞2000ml即可出现窒息而死亡。
【病情分析】
1．临床表现
（1）病史：既往有支气管疾病（如支气管扩张、支气管肺癌等）、肺部疾病（如肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌等）、心血管疾病（如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性左心衰等）、全身疾病（如血液病、重症肝炎、肺出血肾炎综合征等）、外伤（如胸部伤等）。
（2）伴随症状：咯血伴发热可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管癌等；咯血伴胸痛可见于大叶性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌等；咯血伴大量脓痰可见于大肺脓疡、支气管扩张以及支气管癌合并感染等；咯血伴呛咳可见于支气管肺癌、肺炎、支原体肺炎等；咯血伴皮肤黏膜出血注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死、血液病等；咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死、重症肝炎等。
（3）伴随症状：可发生失血性休克。血块阻塞大气管引起窒息，患者有极度烦躁、心情紧张、胸闷、气促、呼吸困难、发绀，须立即抢救。另外，还容易并发肺不张和肺部感染。
2．辅助检查
（1）体格检查：应注意有无肺部啰音、皮肤黏膜出血、淋巴结肿大、肝脾肿大、心脏杂音及体重减轻等。出血部位的判断可根据肺部体征及X线检查确定。
（2）实验室检查：注意痰液的性状及细菌、真菌和细胞学检查。疑为出血性疾病者应做血常规、血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间、肝功能、血氨、肾功能等的测定。血常规中白细胞总数增加，中性粒细胞增加为主；红细胞和血红蛋白含量下降；血小板可正常。尿常规可见蛋白尿、管型尿、血尿。大便常规可见潜血试验阳性。
（3）胸部X线检查：在病情许可的情况下，应及时摄X线胸片，包括后前位和侧位，以便了解病变性质和出血部位。肺动脉和支气管动脉造影可帮助精确判定出血部位，但多仅限于做栓塞治疗前行造影检查。支气管造影有助于支气管扩张的诊断。
（4）纤维支气管镜检查：可发现支气管静脉曲张破裂出血、且能深入到亚肺段，对确定出血的部位及性质、有无肿瘤等能提供极大的帮助，并可在直视下取活组织做病理学检查。
（5）心电图检查：可发现各种类型的心律失常，肺性P波，右心室扩大、ST－T改变的图形。
（6）腹部B超：有助于了解肝、脾、腹水、腹腔肿物等情况。
【处置策略】 大咯血致死的主要原因是窒息，应及早预防、识别和抢救，抢救的重点是保持呼吸道通畅、纠正缺氧、迅速有效止血、控制病因及防治其并发症。
1．一级处置
（1）立即拨打“120”电话请求支援。
（2）处理大咯血并发窒息。
①立即抱起病人下身，使其躯干与床成40°～90°角，另一手托下部向背部屈曲并拍击背部，倒出肺内的血液。
②清除血块：用开口器或筷子、木棍把口张开，并用舌钳或手指将舌拉出，清除口咽部积存血块；或用导管或塑料管自鼻腔插至咽喉部，用口吸出患者口、鼻、咽喉内的血块，并刺激咽喉部，使病人用力咯出堵塞于气管内的血块。
③若自主呼吸微弱或消失，则行心肺脑复苏术。
（3）及时转送患者：具有下列情况者应尽快转送患者到就近的上级医院抢救：①窒息解除后；②经上述的积极处理后病人仍不能止血但无窒息者；③出血已停止或明显减少者，其病情相对稳定；④或有口渴、烦躁、四肢厥冷、面色苍白、咯血不止等休克表现者（需在建立静脉通道、快速补液的基础上后送）。
（4）护送：途中将患者的头和身体偏向患侧或俯卧头低位以容易引流出血块而防止窒息。加强护理，密切观察病人的神志状态、体温、脉搏、呼吸、血压和心率，随时做好大咯血和窒息的各项抢救准备，定时记录咯血量。
2．二级处置 在一级处置基础上做以下处理。
（2）卧床休息：大咯血病人应绝对卧床休息，尽量避免搬动或转送他院，以免加重咯血，甚至导致死亡。一般应取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出，减少出血和避免血液流向健侧。病灶不明确者可暂取平卧位。
（3）镇静：大咯血时病人常有恐惧、精神紧张，对无严重呼吸功能障碍和体质极度衰弱者，可适当给予镇静药，口服地西泮2．5mg，2～3／d；或艾司唑仑（舒乐安定）每次2mg，每晚1次；或肌内注射地西泮10mg，1～2／d。严重者可用苯巴比妥口服，每次0．1g，3／d；或每次0．1g，肌内注射，必要时可在2～4h后重复。
（4）镇咳：原则上一般不用镇咳药，但剧咳患者可口服止咳药，且有降低肺循环压力的作用。如喷托维林（咳必清）每次25～50mg，3／d；或可待因每次15～30mg，2～3／d。但年老体弱、肺功能不全者慎用镇咳药，同时禁用吗啡，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而窒息，引起气道阻塞，导致呼吸困难及继发感染。
（5）必要时可用气管插管或气管切开，通过冲洗和吸引，亦可迅速恢复呼吸通畅；若自主呼吸极弱或消失，则行心肺脑复苏术。
（6）检查患者的血常规、尿常规、粪常规、X线胸片、心电图、腹部B超。
（7）止血药物(www.xing528.com)
①垂体后叶素：5～10U加入生理盐水20～40ml，缓慢静脉注射（持续10min以上），2／d，必要时隔4～8h可重复应用。或以10～50U加入5%～10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，其滴数依据病人的血压和出血的情况而调节。大咯血控制后再维持用1～2d，2／d，每次5～10U肌内注射，以控制残余的小量出血。禁用于高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭和孕妇。不良反应有头痛、面色苍白、心悸、恶心、出汗、胸闷、腹痛、排便感觉和血压升高等，应减慢注射速度；可同时用硝酸甘油20～25mg加入5%葡萄糖溶液500ml中持续静脉滴注，以对抗高血压，同时还可降低肺动脉压以减少咯血。
②普鲁卡因：150～300mg加入5%～10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，其滴速为15～30滴／min；或普鲁卡因50mg加入50%葡萄糖溶液40ml中静脉注射，1～2／d。用于对垂体后叶素有禁忌者，用前应做皮试。
③酚妥拉明：10～20mg加入5%葡萄糖溶液250～500ml中持续静脉滴注，滴速为10～30滴／min，可起到良好的止血作用，但要监测患者的血压和保持患者有足够的血容量。
④纠正凝血障碍的药物：①6－氨基己酸（EACA）：6．0g加入5%～10%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，2／d；或3g加入5%葡萄糖溶液20～40ml中静脉注射，2／d。②氨甲苯酸（对羧基苄胺，PAMBA）：作用比EACA强4～5倍。100～200mg加入50%葡萄糖溶液40ml中静脉注射，2／d；或600mg加入5%～10%葡萄糖溶液250～500ml中静脉滴注。③酚磺乙胺（止血敏）：1～3g加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250～500ml中静脉滴注。
⑤阿托品：0．5mg肌内注射，每6～8小时一次。
（8）经上述治疗后病情仍不稳定，或出现休克、肺不张、肺感染、出血原因仍不清楚或有其他的并发症等，应即刻送往就近的上级医院抢救治疗。途中带上急救药箱和呼吸球囊，随时做好窒息和心跳、呼吸停止的各项抢救准备。
3．三级处置
（1）同二级处置处理。
（2）可再用凝血酶原复合物，每次400U，直接静脉滴注，2～3／d。
（3）进一步检查患者的凝血功能、肝功能、肾功能、血气分析、结核菌素试验、胸部CT、多普勒超声心动图、纤维支气管镜等。
（4）输血：少量多次输新鲜血（每次200～300ml）及新鲜血浆，每次200ml，1～2／d。
（5）人工气腹：首次注气量1000～1500ml，必要时隔1～2d重复注气一次，每次400～600ml。
（6）局部止血治疗
①气管插管：插管时边进边吸，深度达隆凸部位。
②支气管镜插入吸出血，同时局部用冷（4℃）生理盐水50ml或去甲肾上腺素溶液（8～10mg加冷水60～80ml混匀）1～2ml，或用凝血酶200～400U加温生理盐水（37～40℃）混匀止血。
（7）手术治疗：经内科治疗无效者；可能致呼吸道阻塞和窒息者；结核性或非结核性支气管扩张、结核性空洞内动脉瘤破裂、肺脓肿和肺癌等大咯血，可行肺段和肺叶切除术。
（8）大咯血并发肺不张和肺炎的治疗。
①加强排痰如体位引流（侧卧位，病侧在上）。
②用解痉祛痰药如口服氯化铵或氨茶碱每次0．1g，每6小时口服1次，或每次0．25～0．5g加入生理盐水100～250ml中静脉滴注，1～2／d。
③雾化吸入：异丙托溴铵（爱喘乐）2ml加沙丁胺醇（喘乐宁）2ml加生理盐水2ml，2～3／d，每次15min。
④使用抗生素。
（9）治疗原发病及并发症：抗感染、抗结核、抗休克等。
（10）治疗原发病。
①预防感染：青霉素80万U，皮试阴性后肌内注射，2～3／d；感染严重者可用400万～800万U加入生理盐水100～250ml中静脉滴注，1～2／d；对青霉素过敏者，可选用红霉素，每日1．5g，分3次口服，或加入生理盐水500ml中静脉滴注；复方新诺明1．0g，2／d，口服。如怀疑对青霉素抗药的金黄色葡萄球菌感染，可用苯唑西林钠（新青Ⅱ）加氨基糖苷类抗生素。头孢唑啉或头孢拉定（先锋霉素Ⅴ或先锋霉素Ⅵ）4～6g／d或哌拉西林（氧哌嗪青霉素）16g加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250～500ml中静脉滴注，1／d。怀疑厌氧菌感染者，可选用甲硝唑0．5～1．0g／d（0．2%甲硝唑200～300ml）静脉滴注治疗。
②肺结核大咯血多有活动性病灶，应积极抗结核治疗。如异烟肼每次300～400mg，口服；链霉素0．75g／d，肌内注射（50岁以上或肾功能减退者可用0．5g），病情严重者可加用利福平1／d，空腹口服450～600mg。也可根据病情改用其他抗结核药物。
③其他：根据原发病不同做相应的治疗。
（11）大咯血并休克：迅速补充血容量；适当使用血管活性药，但血压不宜升得太高，以免再咯血；使用广谱有效抗生素，尽快控制感染。
（冯智敏 贾乘骐 孙鲁华）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
