沈开金医案撷菁：小儿科医案一、哮喘支气管肺炎

第五章　小儿科医案

一、哮喘

【案例】支气管肺炎

陈某某，男，7岁，1979年4月17日初诊。

咳喘吼鸣10余日不止。

患儿诊为支气管肺炎，住院治疗8日，经西医小儿科治疗热退。咳嗽喘吼鸣未减，喉中阵性鸣响，痰声辘辘，虽用大剂量抗生素，一日多达50元，无效，请中医会诊。观咳嗽吼鸣，喉中有痰声，啼哭不止，身少汗，苔薄白，脉滑稍数。

[中医诊断]哮喘，痰热壅肺，宣肃失职。

[西医诊断]支气管肺炎。

[治疗法则]清肺化痰，止咳平喘。

[方药]定喘汤加味：麻黄3 g，冬花、半夏、陈皮各6 g，茯苓12 g，桑皮、苏子各6 g，葶苈子4.5 g，黄芩、杏仁、桔梗、前胡各6 g，甘草3 g。

[二诊]药进3剂，咳喘大减，喉中痰声减少，精神嬉笑如常。

原方加川贝5 g，再进3剂。

[三诊]咳喘消失，喉中痰声除，纳便正常，痊愈出院。

[按]此例之小儿哮喘，属外感风寒，内有痰热。外寒内热，痰浊阻肺，肺失清肃，肺气不降，则喘哮由此而生。用定喘汤疏散外寒，清化痰热，宣肺定喘，收到了较好之疗效。小儿哮喘症一般初期属外感风寒者多，用小青龙汤加减，或三拗汤加减即可；郁久化热，外寒内热者用定喘汤加减；其有肺寒化热，肺热薰灼，喘鸣迫塞，汗出而喘者，必用麻杏甘石汤加味方可取效，其中麻黄为常用药，宜寒宜热贵在加减。

二、咳嗽

【案例】支气管炎

宫某某，女，6岁，2001年9月23日初诊。

经常外感咳嗽久不已。

患儿体质素弱，经常外感，弱不禁风，汗多，稍受凉即外感流涕，咳嗽，甚则吼鸣，发热。此次外感咳嗽半月余，虚汗频频，经西医小儿科吊水久不见效，而转中医治疗。苔薄白，脉沉小弱。

[中医诊断]咳嗽，正虚邪恋，肺失和降。

[西医诊断]咳嗽。

[治疗法则]扶正祛邪，化痰止咳。

[方药]玉屏风散合四君子汤加减：黄芪10 g，白术、防风、党参各6 g，茯苓12 g，山药15 g，陈皮、苏子、杏仁、桔梗、紫菀、百部、白前、柴前胡、枇杷叶各6 g，甘草5 g。

[二诊]上方进5剂，虚汗渐止，咳嗽减轻，纳谷增多，舌脉如前。

上方更进5剂。

[三诊]汗止，咳平，纳便正常，拟用下方常服，以增强体质。

黄芪12 g，白术、防风各6 g，生姜3片，红枣5枚。30剂。

[四诊]患儿自服药1个月来，未曾感冒，亦无咳嗽，体质渐好转，精神渐旺。

以上方玉屏风散方为末，加白糖，每早晚各服3 g。坚持服3个月后，不但感冒未见，咳嗽未发，且体重增加，体质增强，一切均好。

[按]临床经常遇到体弱之小孩，弱不禁风，稍受凉即感冒咳嗽，经久不愈。治此可从中医扶正祛邪之法，用玉屏风散固表驱邪，四君子汤培土生金，稍加止嗽散之类止咳药，常能收到较好疗效，曾用此法治愈多例久咳不愈之患儿。《内经》曰：“正气存内，邪不可干”，人体正气，即为人体抗病之能力，患儿正气足，则抵御病邪能力强，对疾病恢复有益。同时，用四君子汤补脾，土旺则能生金，金旺则肺气足，亦有益于咳嗽等疾病的早日恢复，此隔二、隔三之治法，临床宜深加研究之。后期专用玉屏风散制粉常服，考玉屏风散是《金匮要略》薯蓣丸方之缩影，是增强小儿体质，扶正祛邪的有效方剂，同时药味平淡，易为小儿接受，一般一个月为一疗程，疗效很好，值得临床推广使用。

三、疳积

【案例】慢性消化不良、营养不良

夏某某，男，3岁，1976年8月10日初诊。

纳差消瘦2个月余。

患儿自入夏以来，一直纳差，不思食，零食亦不吃，渐消瘦，口渴，手足心干烧。独生子女，特别重视，前后就诊过多家大小医院，花去2 000多元钱，未达明显效果。渐至骨瘦如柴，时发低热，饮食全不纳，腹部膨隆，仅靠饮料、牛奶等维持，大便微溏，苔薄白，脉沉弱。

[中医诊断]疳积，脾胃虚弱型。

[西医诊断]慢性消化不良，营养不良。

[治疗法则]健脾和胃，醒脾化疳。

[方药]肥儿丸加减：太子参、白术各6 g，茯苓、山药各10 g，陈皮6 g，薏米10 g，砂仁1.5 g，胡黄连3 g，麦冬、鸡内金、焦山楂、二芽各9 g，甘草3 g。

疳积外敷方一料：生山栀6 g，杏仁6 g，芒硝30 g，红枣二枚去核，麦面50 g，共为末，分三等份，每份加香葱7根，白酒少许，和合成如元宵面团样饼，敷于患儿脐部，每日1次，共3次。敷后患儿脐部皮肤呈青色为正常现象，少数患儿可见痒而起疱疹，停药后即消失。

[二诊]上方进5剂，并加疳积外敷方3日，患儿即思食，低热亦除，口渴减。

上方再进5剂，疳积外敷方再用一料。

[三诊]患儿食纳正常，口渴消失，腹胀消失，精神正常。

停止中药治疗和外敷。嘱米粥自养，节饮食，不吃零食，观察1个月，患儿一切正常。

[按]夏季天暑地热，小儿生冷不节，饮食不能自控，加之冷热失调伤害脾胃，则极易生疳积之病，故每值夏季，疳积小儿比比皆是。治此不外健脾消食导滞，和脾胃，促进食。有疳热者兼清疳热，有泻者兼治其泻。肥儿丸集健脾和胃消食导滞药于一方，是小儿疳积之良方。本地流传较广的小儿疳积外敷方，是小儿疳积之验方，临床效果很好。本地普遍运用，具有简、便、廉、效的优点，且无副作用，值得临床推广运用。疳积之病因，吴鞠通曰：“不知干生于湿，湿生于土虚，土虚生于饮食不节，饮食不节生于儿之父母之爱其子”，往往是患儿父母“止知以慈为慈，不知以不慈为慈”。所以治疗小儿疳积，除药物治疗外，嘱其父母要节制患儿之饮食，宁可令患儿饮食不足，不为有余，实为关键一环。

四、腹泻

【案例1】小儿腹泻

先某某，女，7岁，1997年7月30日初诊。

便溏纳差1月余。

患儿系抱养小孩，体质素差。入夏以来，一直大便溏薄，一日3~7次不等，为稀溏便，夹不消化食物，纳谷不思，口渴，手足心热，时有低热37.8℃左右，住院1周，西医小儿科按正规治疗，未减，要求中医会诊。观患儿体质消瘦，手足心热，口渴不已，精神略委靡，苔薄白，脉弱。

[中医诊断]腹泻，脾虚型疳泻。

[西医诊断]小儿腹泻。

[治疗法则]健脾止泻，和胃进食。

[方药]七味白术散加味：葛根6 g，木香3 g，藿香、太子参、白术各6 g，茯苓、山药各12 g，车前子、陈皮、桔梗各6 g，焦查曲、炒二芽各10 g，甘草3 g，

疳积外敷方一料。

[二诊]上方进5剂，低热退，泻渐止，精神转佳，食纳好转。

上方更进5剂。

[三诊]泻止纳进，精神正常，手足心热亦减。

停止中药煎剂，改服参苓白术散，每早晚各服3 g。1个月后患儿体重增加，精神饱满，嬉笑如常，已如正常小儿，停止所有治疗，米粥自养以善后。

[按]小儿慢性腹泻，是夏秋季多发病之一，也是临床较为难治病之一。七味白术散，临床运用多年，疗效肯定，是治疗小儿脾虚疳热腹泻之良方，有健脾止泻、消疳除热之效。小儿病异功散加减，此方以五味异功散为主，加入葛根、木香、藿香，健脾止泻，临床运用时可适当加些焦山楂、炒二芽、鸡内金等健脾助消化之品，或加薏米、扁豆米、芡实等健脾止泻之药，则效果更佳。

【案例2】重度营养不良、消化不良

尹某某，男，6个月，2000年7月30日初诊。

慢性腹泻2月余。

患儿为喂养小孩，慢性腹泻延及2个月。及余诊时已在儿科住院二旬，西医小儿科多方用药少效。余观小儿形瘦如柴，状若丁溪，泻下时作，腹皮皱起，唇舌干红，舌红无津，干哭无泪，精神委靡，总之，危象毕露。脉细弱，指纹淡红。

[中医诊断]慢性腹泻，伤阴泻。

[西医诊断]重度营养不良、消化不良。

[治疗法则]养阴和胃，健脾止泻。

[方药]连梅汤合四君子汤加味：乌梅6 g，川连3 g，太子参、白术各5 g，茯苓、山药各12 g，葛根6 g，诃子4.5 g，白芍、石斛各6 g，大麦芽9 g，甘草3 g。

西洋参5 g，煎水代茶。

[二诊]上方进5剂，泻次减少，病似有转机。(https://www.xing528.com)

上方加扁豆米10 g，荷叶一角，更进5剂。

[三诊]二月之久泻，经中药10剂，其泻基本停止，患儿开始服米糊，精神也渐好转，再用下方巩固。

太子参、白术各5 g，茯苓、山药各12 g，陈皮5 g，薏米10 g，桔梗5 g，莲子肉、芡实、扁豆米、炒二芽各10 g，甘草3 g。

[四诊]上方进5剂，泻全止，纳正常，面露嬉笑，准备出院。

嘱出院后仍坚持服参苓白术散1个月，每早晚各用药散1.5 g，冲米粉和服，以巩固。

[按]此例疳泻日久伤阴，导致小儿舌红无津，唇舌干红，干哭无泪，精神委靡等一派气阴两伤之症。治此必须气阴双补，酸甘敛阴，健脾和胃进食止泻。用川连、乌梅泻火生津敛阴止泻，四君子汤健脾止泻，开胃进食，再加西洋参益气养阴，共奏气阴双补、健脾止泻之功效。小儿腹泻中气阴两虚之症不多见，见则示病重，或中西医结合救治，或用中药缓缓调治，治者不可马虎大意。

五、小儿夏季热

【案例】小儿肺炎

夏某某，男，7岁，2000年7月9日初诊。

发热10余日不退。

患儿近10余日来发热为37.8~38.5℃，久不消退，西诊为肺炎，吊水服西药少效。观其发热虽久，但精神尚佳，口渴，尿多，少汗，诊为小儿夏季热。不知其家属妄从他人之言，转至省某医院，治疗半月，仍低热不退，不得已再返回请中医治疗。苔薄白，脉虚大而数。

[中医诊断]小儿夏季热，暑热留连，气阴两虚。

[西医诊断]小儿肺炎。

[治疗法则]补气益阴，祛暑退热。

[方药]王氏清暑益气汤加减：党参、麦冬、知母、石斛各6 g，川连3 g，淡竹叶、葛根、青蒿各9 g，佩兰6 g，连翘9 g，炒二芽、扁豆米各12 g，甘草3 g，荷叶一角为引。

[二诊]上方进5剂后，热即渐下降，最高为37.5℃，一般早晚无热，仅在中午时分有低热，脉象较前平静，纳便正常，身微有汗，小便减少，再治以下方。

银花、连翘各10 g，荷叶一角，淡竹叶9 g，鲜丝瓜、扁豆米各15 g，佩兰、石斛、沙参、麦冬各6 g，甘草3 g，西瓜皮一瓣为引。

[三诊]上方又进5剂，热平、口渴等均除，恢复正常，停中药治疗，嘱饮食自调以善后。

[按]小儿夏季热现代医学无特殊治疗方法，中医治疗抓住体虚、暑热二大要素。一面培补气阴，补益患儿正气，以增强对疾病的抵抗能力，一面清化暑热，消除病邪。王氏清暑益气汤，二者兼备，是临床治疗此病的主要方药，疗效也较好。临床观察小儿夏季热每喜光顾体质较弱之小儿，体质好者少见，说明患儿体质是决定因素，正如《灵枢·百病始生篇》所说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”此外，对小儿夏季热的诊断要慎重，必须以排除各种器质性病变为前提，不可一见夏季久热不退患儿，即认为都是小儿夏季热。诊断此病必须依据夏季热特有的特征，并通过各项检查，以排除器质性病变为根据。

六、麻疹

【案例1】麻疹并发肺炎

贺某某，男，8岁，1978年3月20初诊。

麻疹出疹不畅高热不退5日。

患儿1周前有似外感，流涕，咳嗽，泪水汪汪，5日前耳后出现麻疹样疹子，但疹出缓慢，齐颈而还。高热39.5℃不退，咳嗽频频，气喘不宁，唇舌破烂，口秽逼人，神时清时昧，烦躁不宁。西医小儿科按肺炎治疗热仍不退，要求中医会诊。观舌质正常，苔薄黄腻，脉弦兼数。

[中医诊断]麻疹，麻毒内陷，疹出不畅。

[西医诊断]麻疹并发肺炎。

[治疗法则]清热解毒，透疹宣肺。

[方药]宣毒发表汤加味：银花、连翘各10 g，薄荷6 g，升麻4.5 g，葛根9 g，蝉衣、半夏、陈皮各6 g，茯神10 g，远志、川贝、丹皮各6 g，生地9 g，人中黄6 g，川连3 g，麦冬6 g。2剂。

[二诊]疹开始外透，上身及下肢开始显现，高热未减。

原方加板蓝根15 g，紫草、瓜蒌皮、瓜蒌仁各9 g，更进2剂。

[三诊]服方得大便甚多，（5日未解），疹出全身，色红活，咳喘渐平，神情清爽，能安睡，尚有低热37.8℃。

银花、连翘各10 g，川连3 g，淡竹叶9 g，生地、丹皮、紫草各6 g，板蓝根15 g，麦冬、元参、人中黄各6 g。2剂。

[四诊]嗣后一直低热37.6℃左右，声音嘶哑，唇糜烂，原口臭今已减，脉弦细兼数，当视为并发喉炎，口腔炎，疏方治之。

薄荷、生地、麦冬、丹皮、元参、川贝、白芍各6 g，连翘10 g，人中黄、射干、桔梗、紫草各6 g，板蓝根15 g。3剂。

[五诊]声音嘶哑略缓，唇糜烂未解，今晨出汗，身见白疹如痱，色亮饱满，苔中央微黄腻。麻后夹有湿热郁于肌表之象。

甘草5 g，防风、山栀、生地、麦冬、枇杷叶、佩兰各6 g，茵陈、淡竹叶、薏米各10 g，杏仁6 g。3剂。

[六诊]热退至正常，要求出院。一般情况尚好，精神佳，纳便正常，唯唇糜未愈，出院时以五诊方加石斛，更进3剂以善后。

[按]此例为麻疹后并发肺炎、喉炎、口腔炎，即牙疳之类，确为险恶之症。麻疹并发肺炎较一般肺炎既重又难治。因麻毒为患，必以透发麻毒为首务，只有麻毒透发，麻疹尽出至手足心，疹色红活鲜艳，才是顺症。此例开始即用《医宗金鉴》宣毒发表汤加味，透疹外出，待疹出便通，虽体温下降，但毕竟麻疹迟迟未出，麻毒较重，侵犯喉咽、口腔等处，导致后期低热留连，险象环生。紧紧抓住清化热毒，兼顾津液，使危疾渐脱险境，终于化险为夷，痊愈出院。

【案例2】小儿麻疹

刘某某，男，5岁，1971年4月8日初诊。

发热咳嗽10余日不退。

患儿发热咳嗽10余日不退，流清涕，现耳后颈部现麻疹点，身尚未见疹点，发热39.5℃，呼吸尚均匀，唇红口渴，脉数，苔薄黄。病情拖延日久，若不速发，恐有麻毒攻肺之忧。

[中医诊断]麻疹，麻毒内蕴，表郁不畅。

[西医诊断]麻疹。

[治疗法则]宣毒发表凉血透疹。

[方药]银翘散加减：紫草根、大青叶、连翘各9 g，薄荷、荆芥、前胡、桔梗各6 g，淡竹叶9 g，升麻4.5 g，甘草3 g。

[二诊]上方进1剂，未见动静，原方加蝉衣、人中黄各6 g。

[三诊]上方进2剂，麻疹已见点至手足，但没收太速，疹色晦暗色滞，口渴，呼吸尚均匀，脉浮数，唇舌红，急以荆防解毒汤、当归红花饮，解毒透发，庶免麻毒攻肺。

紫草根、大青叶、连翘各9 g，荆芥、薄荷、山栀、红花、麦冬、人中黄各6 g，淡竹叶9 g。

[四诊]上方2剂，药后见疹点转红，随后又没，今晨虽无逆象，但咳嗽较甚，请小儿科汪主任会诊，肺部尚无异常，体温38.3℃，继进清热解毒兼养阴之品善后。

紫草根、大青叶、连翘各9 g，丹皮、生地、麦冬、沙参、杏仁各6 g，银花10 g，当归6 g，甘草3 g。3剂。

[五诊]药后热退，疹渐没落，精神正常，咳嗽渐止，停止中药内服，嘱米粥自养。

[按]《医宗金鉴》儿科心法要诀曰：“麻为正疹亦胎毒，毒伏六腑感而出”“气血和平轻而易，表里交杂重则难”“始终调护须留意，较痘虽轻变化速”。本例发热10余日麻疹尚未出齐，其间可能感受风寒，风邪束表，故疹出缓慢，此属表里交杂之症，最易转为麻毒内陷，攻肺伤正之逆症。治疗始终抓住宣毒发表，凉血解毒透疹不放，终使将陷之麻毒，重新透出，病情也随之好转以至痊愈。以余之体验，麻疹为胎毒内蕴向外发越之症，早期必以透疹为第一要义，只有疹透透彻，诸般险恶之症也随之减轻。若失却透疹外出之机会，尽管诸般抗生素加量，疗效仍不满意，故麻疹并发肺炎，较一般肺炎难治即源于此。

七、百日咳

【案例】百日咳

王某某，男，6岁，1979年8月13日初诊。

咳嗽迁延1个半月未止。

患儿咳嗽迁延1个半月未止，咳时涕泪皆出，目睛皆红赤，咳嗽结束时喉中有吼鸣之声，肺部拍片尚无大的异常，西医小儿科诊断为百日咳，用药效果不佳，要求中医治疗。观患儿形体偏瘦，咳时喉中痰多，面部微水肿，无热，苔薄白，脉稍紧。

[中医诊断]百日咳，邪热留连，肺失宣降。

[西医诊断]百日咳。

[治疗法则]清热宣肺，止咳化痰。

[方药]鹭鸶涎丸加减：炙麻黄3 g，杏仁6 g，甘草3 g，生石膏15 g，桑皮、苏子、百部各6 g，天竺子9 g，陈皮6 g，青黛3 g，蛤粉9 g，细辛1 g，花粉，冬花各6 g，冬瓜仁10 g。

[二诊]方进5剂，咳喘大减，面浮消，食纳正常。再以下方步进。

苏子、杏仁、桔梗、紫菀、荆芥、百部、陈皮、白前、前胡、川贝、枇杷叶各6 g，天竹子9 g，秦皮6 g，甘草3 g。

[三诊]上方又进5剂，咳嗽基本消失，再以下方巩固。

沙参、麦冬、杏仁、桔梗、紫菀、荆芥、百部、陈皮、白前、苏子、川贝、枇杷叶各6 g，天竹子9 g，甘草3 g。

药后即完全恢复健康，未见咳作。

[按]小儿百日咳，症虽属寻常，但每每久久迁延不愈，其少数患儿可伴有诸多并发症，严重影响小儿的身心健康。此例咳嗽久而化热，痰热阻肺，肺失肃降。鹭鸶涎丸方专治百日咳延久肺郁痰热，用之得当，常有桴鼓之应。此属有痰有热有实之咳，若为久咳肺阴不足，干咳少痰者，又当以沙参麦门冬汤，润肺养阴止咳，则又不在此例。