人寿保险索赔：身高残疾给付

一、在各条款中所列身体高度残疾情形大致如下

1.严重精神障碍;

2.植物性生存;

3.迁延性昏迷或完全性偏瘫;

4.特大面积烧伤(是指烧伤面积Ⅱ－Ⅲ度＞90%或Ⅲ度＞60%);

5.完全性混合性失语(是指因脑部言语中枢神经的损伤而丧失语言机能);

6.极频繁癫痫大发作;

7.两眼视力完全永久丧失;

8.两侧局限性胸廓改型手术，合并肺功能不全，呼吸困难Ⅳ以上;

9.肝外伤右三叶切除，有明显肝功能障碍;

10.一侧肾切除，对侧肾损伤，肾功能不全;

11.两上肢腕关节以上丧失或机能永久完全丧失(关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动);

12.两下肢踝关节以上丧失或机能永久完全丧失(关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动);

13.双目永久完全失明的(失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明晴、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力0.02，或视野半径小于5度，并由公司指定的有资格的眼科医师出具医疗诊断证明);

14.两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的;

15.一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的;

16.一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的;

17.一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的;

18.四肢关节机能永久完全丧失的;

19.咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(是指由于牙齿意外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能做咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。);

20.中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障害，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的(为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。)。

以上各条在不同条款中所列均有所不同。(www.xing528.com)

二、身体高度残疾给付的注意事项

(一)指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书。

(二)被保险人因意外事故或疾病造成身体高度残疾，应在治疗结束后，由公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况进行鉴定。

(三)身体高度残疾给付标准在不同时期的条款中所列项目和标准各有所不同，因此在执行中应以当时条款规定为准。

案例7－2

某男，35岁，1998年4月9日投保某保险公司“88鸿利终身保险”10万，1999年1月3日因车祸致双膝关节以上10公分截肢，经伤残鉴定后，符合“88鸿利终身保险”条款中身体高度残疾标准，给付高残保险金10万元。

案例7－3

某女，1958年7月2日生，1997年12月31日投保鸿寿养老保险基本保额5万，1998年5月18日去浙江进货途中，因车祸造成头胸部重伤，截瘫卧床，给付高残保险金，给付金额为基本保额的2倍，计10万元，免交以后各期保费。2000年10月13日因腹泻脱水在家中死亡，给付死亡保险金，给付金额为基本保额的2倍，计10万元，并退回所交保险费7500元，保险合同终止。

案例7－4

王某于1997年3月26日为其丈夫陈某投保88型终身保险，保险金额10万元。保险责任为;在保险单生效日起二年后，因意外伤害身故或高残，或者因疾病身故或高残，保险人给付普通保险金额全数，并将该保险单累计缴纳的保险费一并给付。被保险人生存至缴费期满的保险单年生效对应日，保险人给付生存保险金(缴费期满生存保险金额为累计缴纳的保险费额)，保险责任继续有效。1998年7月18日下午4时，被保险人陈某在市一院安装病房空调时，不幸被电击伤。当时心跳、呼吸、血压全无，经过30分钟全力抢救后逐渐恢复，但无脑复苏，当即被诊断为“植物人”，经过180天的治疗，1999年1月13日经××医院再次认定其处于植物性生存状态，确诊为’植物人”。被保险人的妻子于1999年1月18日向保险公司提出索赔申请。

接到报案后，保险公司核赔人员调查证明被保险人因意外事故导致植物性生存状态的情况属实。植物性生存状态符合保险条款第8条第4款保险责任范围和条款第23条“身体高度残疾”之规定，经审核同意给付该被保险人的受益人保险金10万元，并返还本金5540元，该保险合同即行终止。

植物人生存状态是指当大脑皮质发生广泛而严重的损伤，处于不可逆的深昏迷状态，丧失意识活动，但仍可维持自主呼吸运动和心跳，处于这种状态的患者称植物人，由于大脑皮质死亡，植物人貌似清醒，但对外界刺激均无任何反应。本案被保险人经鉴定为植物人生存状态，符合条款第23条“身体高度残疾”范围，应该予以给付。根据条款第14条规定:被保险人在保险期限内发生保险责任范围内的身体高度残疾，应由被保险人持相关材料向保险人申请给付保险金。但是因被保险人已成为植物人(属脑死亡)，无民事行为能力，故应由法定监护人来申领保险金，保险金的受益人为被保险人，保险金应用于被保险人的治疗和生活需要。

案例7－5

被保险人秦某于1998年8月18日投保了88鸿利终身保险，该条款保额10万元。被保险人1999年5月因多发性胸椎骨转移肿瘤、脑肿瘤转移导致左侧肢体瘫痪，不能翻身，生活全需别人帮助。1999年7月16日被保险人向保险公司申请高残理赔。

保险公司接到报案后，立即展开调查。经查证，被保险人秦某自1999年2月开始发现双肩酸痛，经该市多家医院诊断为颈椎、肩周炎，直至1999年5月5日疼痛一直不止，去上海市× ×医院医治，诊断为多发性胸椎骨转移肿瘤、脑肿瘤转移，且病情急剧加重，5月13日发现左侧手、脚瘫痪，后又因脑肿瘤出血，出现脑中线偏曲、昏迷。5月18日晨抢救并开刀切除脑肿瘤，病情好转，5月30日拆线，5月31日转至上海另一医院进行放化疗。至7月6日下午转至该市又一医院治疗。二个月来，左侧瘫痪未见好转，已失去运动能力，全靠家属服侍，病人无法行走与自理生活。且经上海一院、肿瘤医院专家会诊，病人已属肿瘤晚期，经化疗后免疫功能低下，随时有可能发生继发感染而至病情恶化，左侧肢体偏瘫无康复可能，肌力为“0”级，符合“88鸿利终身保险”条款第33条之第6款，“一上肢腕关节以上和一下肢踝关节以上丧失或功能完全丧失”，达到身体高度残疾标准，符合保险责任范围。

保险公司认为虽然自99年2月已出现双肩酸痛，并进行治疗，但直至99年5月才确诊为胸椎骨转移肿瘤、脑肿瘤转移，至7月左侧肢体瘫痪，符合条款第33条第6款，“一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上丧失或功能完全丧失”;同意给付高残保险金10万元，并退还累交保险费3600元，保险责任终止。

案例7－6

被保险人蔡某于1997年11月10日投保“递增型终身年金”，保险金额10万元整。保险责任为:“1.被保险人在自保险合同生效日起2周年后因疾病身故，保险人给付保险金额全数，本保险合同即行终止;2.被保险人因遭受意外伤害，并且遭受意外伤害之日起180天身故，保险人按保险金额的2倍给付保险金，本保险合同即行终止;3.被保险人因遭受意外伤害致残或永久丧失部分身体机能，保险人视其残疾或永久丧失部分身体机能的程度，依照《中保人寿保险有限公司人身保险意外伤害残疾给付标准修订办法》的规定给付保险金，但累计给付金额以保险金额为限，累计达到保险金额时，意外伤害致残或永久丧失部分身体机能的保险责任终止。1998年7月29日晚，蔡某到正在装潢中的新房去。因离家不远，加之天气炎热，穿着高跟拖鞋未换。走至新房二楼时，由于楼道无灯，不慎摔倒，头着地，当即昏迷，半小时后送××医院抢救。其家属于1998年8月3日通知保险公司，保险公司核赔人员于当日下午3时去医院探望。看到的情况是:被保险人住在观察室，颈椎骨折，呼吸困难，头部正在做牵引，神志不清，四肢不能活动，生命处于极度危险状态，后经治疗逐渐脱离生命危险。保户家属于1998年10月18日向保险公司申请给付高残保险金。

保险公司接到申请后，要求提供180天残疾鉴定书。1999年3月28日蔡某至就诊的市医院复诊，医院出具了疾病诊断书，证明患者颈椎骨折，颈髓1－2处有外伤性脊髓软化灶(MRI证实)，目前有神经功能障碍，肌力3－4级。核赔人员认为上述伤残鉴定结论过于简单，难以得出是否达到高残的结论。于是委请市中级人民法院法医技术部门对蔡某的伤残程度进行鉴定。根据1999年5月24日出具的“中级法院人身保险伤残程度评定书”:一般情况尚可，检查合作，右上肢肌力4级，左上肢肌力5级，双下肢腱反身活跃，巴氏征阳生，右下肢肌力5级，左下肢肌力3级。伤者的病历及MRI显示:事故外伤造成颈椎1－2骨折，伴颈髓损伤。评定结论:伤者颈髓损伤遗留肢体瘫痪，残废程度属《中保人寿保险有限公司人身保险意外伤害残疾给付标准修订办法》第31项。

根据法医鉴定:被保险人残疾程度符合《中保人寿保险有限公司人身保险意外伤害残疾给付标准修订办法》第31条残疾程度，即脑外伤后遗留中度偏瘫，不构成高残，按保额的70%比例给付，给付被保险人人民币7万元整。

该案在认定残疾程度时注意了:一、残疾指永久丧失全部或部分劳力和身体器官机能。暂时丧失全部或部分劳动能力和身体器官的，不被认为是残疾。残疾包括两种情况:一是身体器官、组织的永久丧失;二是身体器官机能的永久丧失。被保险人因意外伤害或疾病造成身体残疾，应在治疗结束后，由保险公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起180日内治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定。在医疗终结时间内彻底治愈的不予以伤残给付。在医疗终结时间结束后仍不能治愈的，留有不同程度后遗症的，可按180天时的有效鉴定，对照给付标准给付伤残保险金。该案在理赔中，一是注意了鉴定的时间，如治疗尚未结束应依照180天时的情况予以鉴定，要求被保险人方提供180天的鉴定;二是在鉴定结论不明确时，要求权威部门予以进一步鉴定，以伤者的实际受伤程度，确定了伤者的残疾程度;三是在使用鉴定标准时，按照合同约定按《中保人寿保险有限公司人身保险意外伤害残疾给付标准修订办法》执行，使保户家属口服心服。