人寿保险索赔立案要点与流程

寿险理赔关系到寿险合同双方当事人的切身利益，具有很强的政策性，因而应制定出一整套严密的工作流程并严格遵照执行，才能保证工作质量，实现最终目的。寿险理赔的一般程序大致可分为以下步骤:

一、出险登记及通报

被保险人出险后，应尽快向寿险公司报案，报案的方式一般有客户直接上门报案、业务员代为报案、电话报案、传真报案、通过网络报案等。

保险人接到保户报案后，应了解报案人自然情况:报案人姓名、与出险人关系、与报案人联络方式。并详细了解出险人情况:出险人姓名、性别、证件类别(身份证、军官证、护照等)、证件号、投保险种(即保单号)、出险人身份(投保人或被保险人)。和事故情况:出险时间、出险地点、出险原因、出险简要经过及结果。

接到报案后应立即分别不同情况处理。

对于事故较明确的案件，如不属保险责任的须当时向申请人解释清楚;对于属于保险责任的或尚不能认定是否属于保险责任范围的，索赔人或委托代理人应提交受益人签名的给付申请书(如《人身保险残疾、伤害给付申请书》、《人身保险身故给付申请书》、或《健康险给付申请书》等)和有关资料。具体步骤是:

(一)接案人员向索赔人提供《索赔须知》，注明申请人索赔时应提供的材料或尚未提供而应提供的资料。

(二)请索赔人填写给付申请书，并按条款约定提供该险种索赔应备资料。

(三)索赔应备资料有:

1.给付申请书;

2.保险合同和最后一次保险费的缴费凭证;

3.保险事故证明材料。如意外伤害索赔应提供公立医疗机构出具的意外伤害原因证明;如交通事故应有交警部门交通事故处理证明;工伤事故应有劳动部门工伤事故处理证明;刑事案件应有公安刑侦部门出具的案情证明等，公安、司法部门出具的户籍注销证明或判决书以及殡葬部门出具的火化证明;

4.本公司认为必要的其他文件。

(四)注意事项:

1.申请人应为受益人(如受益人为未指定的，申请人为法定继承人)或受益人指定的委托代理人。

2.申请人委托他人代理的，需填写《委托书》。

3.受益人应在索赔申请书上亲笔签名。

4.单位投保的被保险人出险后，给付申请书须有单位审核加盖公章。

(五)通报:(https://www.xing528.com)

1.理赔权限以外或疑难案件应及时向上级理赔部门通报。

2.对预计赔付金额较大或社会影响较大的案件应尽快通知理赔业务主管及调查人员立即展开调查。如需保留现场的案件，应告知报案人采取相应措施保护好现场，并通知调查人员立即赶赴现场进行现场查勘。

二、立案

查阅和核对保险合同的各项信息，确定合同是否有效，该次事故是否属于所保险种责任范围，出险时间是否在保险期间，是否属于责任免除等情况，发生过理赔的，应明确已发生的赔付金额和分项明细及剩余有效保额，合同有效性、欠缴保费、保户借款、预付保险金等情况。团体业务查抄底单时应包括保险单及清单副本。

同时查阅提供资料是否齐全，不齐全的则应及时通知其补全。

确认保险事故性质、原因及程度后，对材料齐全、事实清楚的予以立案，同时决定是否需要调查。

在审核立案时应注意:

1.申请死亡给付须提供户籍注销证明、火化证明、医院或公安部门出具的死亡报告单，死亡报告单必须反映死亡原因;

2.申请残疾给付须提供医院诊断证明或伤残评定机构出具的残疾程度证明书，对残疾标准确定有困难的，应到保险人指定的伤残评定机构评定;

3.申请医疗给付根据所保险种提供病情诊断书、出院小结、病历、住院处结算单、医疗费用原始单据;

4.认为有必要提供的其他证明应在给付须知上一次写明;

5.单位以工资名册集体投保的，须提供合同载明的工资名册;

6.对于个人寿险业务的投保单内容应逐项核对;

7.报案时间是否符合条款规定，是否超过索赔时效;

8.复效保单应注意是否在观察期内;

9.属于附加险业务，须注意主险是否有效;

10.续保业务还须提供上一个保险期间的保单副本;

11.检查有效保额，扣除已发生的赔款。