肺脏主要病证之一：咳嗽证治述要

咳嗽之原因很多，内伤、外感都能影响肺脏而发生咳嗽，故咳嗽患者较多。兹将余之体会，试述于下。

一、内伤咳嗽

内伤咳嗽，系由脏腑内伤，影响肺脏而发生之咳嗽。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《医学三字经·咳嗽》亦曰：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本然之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之亦呛而咳矣。”此为对《黄帝内经》经文之注解，说明五脏六腑皆能引起咳嗽，不独肺脏可致咳嗽。《医学三字经》又曰：“气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻。”进一步说明，因客气、病气上呛于肺，而发生咳嗽。虽云五脏六腑皆令人咳，然咳嗽乃肺之病理表现，邪气干于肺方可发生，故肺最重。而“胃非轻”一句，须斟酌后自可明了。因胃为五脏六腑之主，五脏六腑之营养皆来源于胃，饮食不入，则五脏气衰，正气不足，病气必甚。且肺之经脉，起于中焦，循胃口上膈属肺，如寒饮食入胃，可从肺脉上达于肺，则肺寒；如有外邪侵袭，内外合邪，可发生为肺咳。可见胃与肺关系密切。故《素问·咳论》论诸咳曰：“此皆聚于胃，关于肺。”

综上所述，咳嗽是肺脏主要病证之一。盖肺受病邪可咳，而五脏六腑有病，累及于肺亦为咳嗽。因各脏腑生理病理不同，故而咳嗽之症状各异。欲了解内伤咳嗽，须进一步用四诊八纲学说予以分析，自可将咳嗽之因果了然于胸目中矣。

（一）五脏咳嗽之症状

1．“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。”此乃因心脏病变，而反映之咳嗽，故咳而心下痛；心脉循于咽，故喉中介介如梗状，心属少阴君火，故甚则咽肿喉痹。

2．“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”肝脉上循两胁下，故咳则两胁下疼痛。胠下指肋下，即胁下满。《黄帝内经》中虽未提及可致失血，然肝为藏血之脏，肝受病邪，血不潜藏，确可失血。

3．“肺咳之状，咳则喘息有音，甚则唾血。”肺主呼吸，咳则气逆，故喘息有音；咳甚则伤肺，肺伤则出血，故有唾血之症状。

4．“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧”。右关之脉主脾，脾脉上膈挟咽，故脾咳右胁下痛；阴阴引肩背，即牵连到肩背痛。脾咳之特征与他脏不同，脾属太阴湿土，喜燥而恶湿，故湿甚必克土，往往有湿困脾土之症状。盖脾虚不能运湿，湿聚中焦，遇阴则成饮，遇阳则凝痰，故古人云：“脾为生痰之所，肺为贮痰之器。”所以脾咳者，其痰必多。

5．“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”肾居腰部，从尾椎上数第七节，即肾之部位，故肾咳则腰痛。本节所说之肾咳，系指肾阳虚。从甚则咳涎看，即可知之。若肾阴虚，不但腰痛，更有内热之症状。按肾阳虚患者多属老年咳喘，肾阴虚者多属青壮年。

附 五脏咳嗽病例1例

孙某，男，淮南市大通区人。

1975年6月10日由其兄领来就诊。云：“4月初，因外感发热、咳嗽，经某市级医院治疗，热退后咳嗽不止，更加衄血，虽治疗，不知血从何来。于5月6日，突然鼻孔窜血，良久乃止。又到某医院治疗，仍无效，乃转回淮南，治仍不愈。”余切其脉弦数，左关尤甚，因问：“胸胁闷否？”答曰：“左侧胸闷已久，数服沉香丸无效，更加闷痛。”按古圣人曾云：“肝之为脏，其治在左，其藏在右。”是说肝居右侧，左侧亦归其治节，症状表现可出现在双侧胁下，故左侧闷痛亦属肝病之表现。今切其脉，左关弦甚，乃肝热现象，而左侧胸闷，应是肝郁无疑。如此由闷加痛也，当是郁久化热；衄血者，则为肝火迫血妄行。综合脉症，属肝郁化热。治当凉血疏肝，方用丹栀逍遥散，去白术，加三七、鲜白茅根、鲜小蓟，二鲜捣汁生用。

6月13日二诊：服上方3剂，咳嗽、衄血已止，胁痛亦轻。仍以上方去小蓟，加生地黄。3剂。

6月16日三诊：胸胁正常，唯精神差，以八珍汤补益之。

余所治之肝咳，与《黄帝内经》记载不同。《黄帝内经》所记之肝咳为：“咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”余所治肝咳，只左胁闷痛，尚可自由转动，比《黄帝内经》记载者轻；而其衄血、窜血却比《黄帝内经》记载者重。可见病之转变，千变万化。

（二）五脏久咳可移于六腑

1．“心咳不已，则小肠受之。小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。”小肠之咳嗽，系从心传来，因心与小肠相表里，故心咳不愈传于小肠。气与咳俱失，属于气虚现象。

2．“肺咳不已，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢。”肺与大肠相表里，故肺咳传于大肠。老人与小儿，咳而遗矢者不少，可能由于气虚之故。

3．“肝咳不已，则胆受之。胆咳之状，咳呕胆汁。”因肝与胆相表里，故肝咳移于胆。输胆管开口于十二指肠，咳甚则气逆，故胆汁回流，从咳而出。

4．“脾咳不已，则胃受之。胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。”因脾与胃相表里，故脾传于胃。咳甚则胃气逆，逆甚则呕，呕甚则长虫出。

5．“肾咳不已，则膀胱受之。膀胱咳状，咳而遗溺。”肾与膀胱相表里，故肾咳移于膀胱。老人咳嗽，遗溺者更多，统属气虚。

6．“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。”其虚更甚。

按以上之六腑咳嗽，除胆咳、胃咳外，其余均属虚咳。如大肠咳，咳则遗矢；小肠咳，咳则失气，咳与气俱失；膀胱咳，咳则遗溺。统属气虚现象。尤其三焦咳，咳则腹满，面浮，气短，其气更虚也。

二、外感咳嗽(www.xing528.com)

外感咳嗽，是外感“六淫”之邪而引起之咳嗽。“六淫”即是“六气”。如当至而不至，不当至而至，乍寒骤冷，统称为“六淫”。淫者，邪也、偏也、过也、乱也，此种反常变化，最易令人咳嗽。

外感咳嗽之症状与治疗述于下。

1．风咳 系感受风邪引起之咳嗽，可分为两种。

（1）风温：脉动数，发热咳嗽，有汗，痰黄，微恶风寒。治疗以辛凉解表止咳。方用桑菊饮、银翘散。

（2）风寒：脉浮缓，咳嗽痰白，无汗或有汗，发热恶寒。治疗以辛温解表止咳。方用桂枝汤、杏苏散。

2．寒咳 多发于冬季，乃寒气当令，感寒而发生咳嗽，可分寒咳轻症和寒咳重症两种类型。

（1）寒咳轻症：脉浮弦，无汗，发热恶寒，咳嗽有痰，头痛。治疗以辛温发散。方用杏苏散。

（2）寒咳重症：脉弦而紧，发热恶寒，咳喘无汗，喉中辘辘水声。治以发表逐水。方用小青龙汤。

3．暑咳 由暑邪引起之咳嗽，脉右大左小，口渴，面赤，无汗。治以辛凉发散。方用加味香薷饮。汗出表解后，仍咳嗽不止者，可分为痰多湿盛及热盛无痰两种。

（1）痰多湿盛：咳而且嗽，痰多声浊，不渴。治以化痰燥湿。方用小半夏加茯苓、杏仁。

（2）热盛无痰：右脉数大，咳声清高，干咳口渴。治以清热生津。方用沙参麦门冬汤。

4．湿痰 由湿邪引起之咳嗽，可分为湿热、寒湿两种。

（1）湿热咳嗽：右脉滑数，咳声重浊，痰多胸闷。治以清热化痰利湿。方用三仁汤去白豆蔻，加芦根，倍滑石。

（2）寒湿咳嗽：形寒咳嗽，苔白不渴，经络拘急。治以温中燥湿通络。方用桂枝姜附汤加杏仁、广木香。

5．燥咳 感秋燥之气引起之咳嗽，身热不甚，干咳不已，痰少胶黏或咳吐不良，口干而渴，舌红。治以辛凉甘润，生津救液。方用清燥养荣汤。

6．火咳 感受夏季火气引起之咳嗽。夏季火气当令，人在气交之中，易感本病。其脉右寸独大，咳嗽气粗，口渴身热，微恶寒，或不恶寒。治以辛凉解表法，佐以养阴。方用银翘散与桑菊饮加减：金银花、连翘、竹叶、芦根、甘草、桔梗、薄荷、杭菊花、杏仁、川贝母。兼心热者，其脉左寸亦大，舌尖鲜红，加黄连；兼阳明热甚，其脉洪大而数，加白虎汤为宜；兼下焦热者，小便老黄而热痛，加滑石、通草、车前子；肺热咳痰带血者，加鲜白茅根60克，鲜小蓟45克（鲜小蓟捣汁冲服）。余用此方凡50年，效果甚好。

三、湿热咳嗽治验

何某，女，53岁，怀远县杨圩人。

其夫杨某，业中医，1947年8月7日介绍其妻病情云：“内人体弱多病，上月初，时感头晕，发热，恶寒，咳嗽，下午较甚，似兼外感。乃予银翘散连服二帖，表热退清，仍感头晕、咳嗽、胸闷。遂更医治疗，诊断为阴虚，以六味地黄汤出入为法，服几帖无效。又更医治疗，诊断为心肾两虚，以六味地黄补肾，加酸枣仁、龙眼肉宁心。服几帖不但无效，胸闷更甚，咳嗽亦较前剧烈，不饥心烦，夜不能眠。”见患者身瘦削，面色潮红，脉细数有力，咳声重浊，舌苔黄滑，嗳气频频。因问患者：“胸闷否？”答曰：“闷甚。”根据脉症，系湿温化热，由腻补所致也。当以清热渗湿为主。方用三仁汤，去白豆蔻，加芦根、滑石为法。晚饭后家人来说：“病人服药后，咳嗽见轻，合目似睡，良久不动。”其夫听罢，顿时变色，余含笑曰：“不妨，汝看后即知。”少顷其夫缓步而来曰：“病人已熟睡。”

次日上午二诊：患者昨晚吃稀粥后，又服二煎药。今早刚天亮，又吃一盅泡炒米。脉缓苔薄白，咳嗽已轻。仍以上方减其制。1剂，水煎服。

三诊：脉静身凉，咳嗽亦止，但精神稍差。乃停止服药，以饮食调养。

按：本文所谈之咳嗽，或由脏腑内伤，或由六淫外感所引起。尤其湿温咳嗽，更多见而且顽固。吴瑭《温病条辨·中焦·寒湿篇》第43条注按：“热证清之则愈，湿证宣之则愈，重者往往宣之未愈，待其化热而后清，清而后愈。”若据此，“待其化热而后清”岂非养疽为患？故《素问·标本病传论》曰：“病有标本”“知标本者，万举万当”。所以待其化热而后清者，乃吴瑭智者千虑之失也。

又治湿温有三禁，即一禁汗，二禁下，三禁柔润。误汗，则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；误下，则洞泄；误柔润，则锢结难解。若何某之湿热咳嗽，误用甘寒养阴以润之，以致形成锢结难解，此医者之过也。及余治疗时，该患者湿已化热，据“热清而后愈”，当用清凉渗利之剂，果2剂而愈。此无他，生机勿失之验也。