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儿科液体治疗:钙、磷和镁的代谢调节

时间:2024-01-08 百科知识 版权反馈
【摘要】:体内总钙量的平衡取决于钙从肠吸收及由肾排出量之间的平衡;而钙在骨及细胞外液中的分布则主要取决于内分泌,包括维生素D的调节。骨的更新重塑及细胞外液钙、磷浓度的稳定主要受PTH、1,252D3及降钙素的调节。

儿科液体治疗:钙、磷和镁的代谢调节

一、钙的代谢平衡

人体内钙的99%存在于骨骼中,主要以羟磷灰石结晶形式贮存,其余1%的钙,大部分存在于细胞内,只有一小部分位于细胞外液中,后者却具有十分重要的生理功能。细胞外液钙与骨钙保持动态平衡,其浓度稳定在较窄范围内,正常儿童血钙浓度为2.25~2.75mmol/L(9~11mg/dl),日龄3日内新生儿为2mmol/L(8mg/dl),血钙可分为三个部分:①蛋白结合钙约占40%,主要与白蛋白结合,这部分钙不能通透毛细血管,也不能扩散至细胞内;②复合钙约占14%,钙与阴离子酸根结合成磷酸盐、枸橼酸盐、乳酸盐,这种钙可通透毛细血管壁至组织间液,但不能扩散至细胞内;③游离钙约占46%,不但能透过毛细血管,也能扩散至细胞内。这三部分钙在一定条件下维持动态平衡,例如血液pH可影响游离钙所占百分比,pH每下降0.1,游离钙所占比例增加10%,pH上升0.1,则后者下降10%。游离钙具有很重要的生理功能,它参与体内很多生物学过程,如骨的形成、细胞成长分裂、血液凝固、某些内分泌物的释放及酶的反应等,并可影响细胞膜电位,影响肌肉的应激及收缩,心肌的自律性及神经的传导。

体内总钙量的平衡取决于钙从肠吸收及由肾排出量之间的平衡;而钙在骨及细胞外液中的分布则主要取决于内分泌,包括维生素D的调节。

1.钙从肠道吸收 小儿每日从饮食摄入钙的推荐量为:0~6个月为360mg/d,7~12个月为540mg/d,1~10岁为800mg/d,11~18岁为1200mg/d。

钙从肠道吸收主要位于十二指肠及空肠上部,吸收过程需通过肠上皮载体蛋白并消耗能量。从饮食摄入的钙并不能完全被肠道所吸收,1,25(OH)2D3可促进肠钙吸收甲状旁腺素(PTH),PTH一方面作用于肾,促进钙的重吸收和磷的排出,同时PTH等通过在肾中激活1-2-羟化酶的活性,使弱活性的25-(OH)-D3转变为具有较强生物活性的1.25-(OH)2-D3,间接促进钙的吸收。另外一些因素也可影响肠钙的吸收,例如每日摄钙量不足、体内缺钙或人体需钙量增加时肠钙吸收增加;食物中含有可与钙结合的植酸盐、草酸盐、枸橼酸盐时,或蛋白质营养缺乏,可引起肠钙吸收减少。

2.钙从肾排出 血中的游离钙及复合钙可滤过肾小球进入肾小管,被滤过的钙99%被肾小管重吸收,其中50%~55%由近端肾小管,20%~30%由亨氏袢升支粗段回吸,此时钙是受钠、水的回吸收所驱动而被被动吸收的;10%~15%由远端肾小管,2%~8%由集合管回吸,在此部位钙的回吸与钠回吸收无关,而是一种主动回吸过程,且受内分泌控制。1,25(OH)2D3实际可看做是一种内分泌物质,可促进钙从这部分肾小管回吸,使尿钙减少;PTH对钙从此段小管回吸也有类似的促进作用,当PTH浓度增高时,尿排钙减少,反之则增加;另外,PTH促使近端肾小管羟化25(OH)D3,使1,25(OH)2D3形成增加,因此也具有间接促进钙从远端肾小管回吸的作用。

有些非特异性因素可引起尿排钙增多,如代谢性酸中毒、高磷血症、长时饥饿、长期卧床不活动及采用输注呋塞米或渗透性利尿药时等。

3.骨钙与细胞外液钙、磷浓度间的平衡 骨是体内钙的巨大储存库,它对维持血钙的正常浓度起着重要调节作用,而保持正常的血钙、血磷浓度又是保证骨骼正常矿化所不可缺少的条件。骨由胶原纤维为主的有机基质,即骨样组织及沉着于其中的钙盐结晶组成。骨骼看似坚硬,但却不断进行着更新重塑,即破骨细胞不断将旧骨溶解,释放出钙、磷,并转运至细胞外液,称之为骨吸收,而成骨细胞不断分泌基质,在细胞外液钙、磷浓度正常时,骨盐不断沉着,形成新骨。骨的更新重塑及细胞外液钙、磷浓度的稳定主要受PTH、1,25(OH)2D3及降钙素的调节。

(1)PTH:PTH对防止血钙过低起重要作用,当血钙降低时,甲状旁腺的主细胞即分泌PTH至血循环,PTH除了前述可通过增加1,25(OH)2D3形成,使肠吸收钙增多及使远端肾小管回吸收钙增加,尿排钙减少外,它还可促使骨吸收,动员骨中钙、磷进入细胞外液,此两种作用均使血钙恢复正常。反之,当血钙增高时,可抑制PTH分泌,形成反馈。

(2)1,25(OH)2D3:它可促进小肠吸收钙,减少钙、磷从尿排出及增加骨吸收,这些作用可使细胞外液钙、磷浓度升高,为钙盐沉着至骨样组织,形成新骨创造了条件。

(3)降钙素(calcitonin):降钙素是由甲状腺的滤泡旁细胞,又称C细胞所分泌,当血钙浓度升高时,刺激降钙素分泌增多,当血钙接近正常水平低限时,则抑制降钙素分泌。降钙素总的生理效应是降低血钙、血磷,使细胞外液游离钙浓度维持在正常水平。它具有抑制骨中破骨细胞活性的作用,能阻止骨吸收,从而减少钙、磷进入细胞外液;对肾脏它可促使钙、磷从尿中排泄增加。但降钙素过低的患儿,如甲状腺切除后,并不引起高钙血症;降钙素过高时,如甲状腺瘤,也不会引起低钙血症。又因此认为降钙素对维持每时每刻的血钙正常浓度,并不起主要调节作用,其主要作用可能在于防止骨质被过度吸收及血钙突然升高。

二、磷的代谢平衡

磷在体内含量丰富,仅次于碳、氮及钙元素,占第4位。体内磷85%位于骨骼,14%位于细胞内,1%位于细胞外液,只小部分存在于血浆内。在细胞内,除磷酸盐是细胞内液的主要阴离子外,其余90%的磷都是以有机磷形式存在,如甘油磷酸盐。ATP、磷蛋白、磷脂核苷酸等。血磷的10%与蛋白质结合,5%与阳离子钙、镁、钠结合形成磷酸盐,85%为游离磷酸盐,此游离磷酸盐85%为,15%为

磷在体内具有很多重要功能,主要包括①骨的形成;②参与组成ATP及代谢糖、脂肪、蛋白的各种酶;③组成核酸中核苷酸及细胞膜中磷脂必不可少的成分;④磷酸盐是细胞外液及肾小管内尿液中缓冲系统成分;⑤红细胞传递氧,及维持白细胞血小板正常功能均需有机磷酸盐的作用。(www.xing528.com)

血浆无机磷的正常值为新生儿1.4~2.8mmol/L(4.3~8.7mg/dl);婴儿2~2.75mmol/L(3.7~8.5mg/dl);儿童1.5~1.78mmol/L(4.5~5.5mg/dl)。血磷急性显著增高,可引起低钙血症而引起惊厥;但血钙变化常不影响血磷值。

磷在体内的平衡

(1)摄入及吸收:磷通过食物被肠道主动吸收入体内,吸收以空肠为主。奶及肉类食物含磷丰富,是磷的重要来源,每日儿童推荐的磷摄入量:1~10岁为880mg,>10岁为1200mg。摄入的磷约80%可被吸收,1,25(OH)2D3及PTH均可促进肠道吸收磷;肠内同时摄入能与磷酸盐结合的物质,如钙、镁或铝等,可减少磷从肠道吸收。

(2)由肾排泄:游离磷酸盐及复合磷酸盐均可滤过肾小球,90%被肾小管回吸,其中大部分从近端肾小管,余约10%通过尿排出。PTH作用于近端肾小管,使其减少磷的回吸,使尿排磷增加;而1,25(OH)2D3的作用正相反,它使近端肾小管回吸磷增加,尿排磷减少。尿排磷尚受血磷水平的影响,只要血磷水平超过肾阈,血磷浓度越高,尿排磷越多。另外,细胞外液增多,利尿药尤其是碳酸酐酶抑制药的应用,高血糖及碱性尿时,尿磷也可增加。

(3)骨磷的调节:钙与磷均是组成骨骼的主要成分,细胞外液与骨磷间维持着动态平衡。1,25(OH)2D3及PTH均可使破骨细胞活性增加,促进骨吸收,使血磷增高,降钙素的作用则正相反。另外血游离钙及磷的浓度与骨盐形成密切相关,钙、磷(mg/dl)值的乘积=40时,有助于骨的矿化,当两者乘积<20或>70时,骨盐则不能形成。

三、镁的代谢平衡

体内镁约50%位于骨骼,49%位于细胞内,分布在肌肉及肝组织较多,仅1%存在于细胞外液。细胞外液含量虽少,但可与骨及细胞内镁进行交换,维持动态平衡。正常血镁稳定在0.75~0.9mmol/L这一狭窄范围内,其中55%为游离镁,25%为复合镁,20%与蛋白质结合。血镁高低不一定能反映体内镁的营养状况。

镁是细胞内的主要阳离子,除了构成骨骼外,它的主要功能是激活细胞内各种酶系统,参与ATP酶的激活、葡萄糖的酵解、DNA及RNA的转录,蛋白质的合成等;血镁可影响肌肉、神经的应激性及传导。

镁在体内的平衡

(1)摄入与吸收:绿色蔬菜、谷物、豆类、坚果、肉及鱼等含镁均较丰富,正常饮食的儿童,不会出现摄入不足每日镁摄入的推荐量为婴儿50~70mg,1~6岁150~200mg,≥7岁250~300mg。摄入镁的25%~55%在小肠上部被吸收,其余均随粪便排出。体内镁不足、维生素D、PTH分泌增加及肠吸收钠增加时,可促进肠吸收镁;体内镁过多、同时摄入过多钙或磷均可使肠镁吸收减少。

(2)肾排泄:游离镁及复合镁可从肾小球滤过,被滤过的镁20%~30%由近端肾小管回吸,65%由亨氏袢,尤其是其升支粗段回吸,少量从远端肾小管及集合管吸收,仅不足5%从尿排出。肾可根据每日镁从肠道吸收多少来调节其排镁量,以维持平衡。钙负荷增加、PTH减少、细胞外液容量增加及利尿药的应用均可使肾小管回吸收镁受抑,尿排镁增多;导致镁缺乏、低钙、PTH、降钙素、细胞外液容量不足等均能促使肾小管回吸镁,使尿排出镁减少。

(3)骨及软组织的调节:细胞外液镁能与骨及细胞内镁进行交换,以维持动态平衡,使血镁保持稳定。PTH可促进骨吸收,将骨钙与镁释放至细胞外液。

(张绍芬)

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