难产对产妇的影响及难产的诊断与处置

一、软产道损伤

软产道是指子宫下段、子宫颈、阴道、盆底和会阴等软组织组成的管道，难产的常见并发症是软组织损伤。

（一）会阴、阴道和盆底裂伤

分娩过程中，胎头通过产道时会对会阴、阴道和盆底组织产生撕裂性损伤，除表皮和黏膜外，还可以伤及深部组织。所以，多数情况下胎儿娩出前常规进行会阴侧切，以减少对盆底组织的不规则损伤和潜在的肛提肌损伤。在因为各种原因没有进行侧切、侧切伤口太小、胎儿过大、臀位助产、使用产钳、产力过强、助产技术不佳等条件下，上述组织仍然可以发生各种损伤。没有侧切者可以发生各种损伤，侧切者既可以是侧切伤口的延伸，也可以发生侧切以外的损伤。

根据裂伤的程度，会阴裂伤分为3度。

Ⅰ度裂伤仅有会阴和阴道入口黏膜撕裂，未达肌层，通常出血不多。

Ⅱ度裂伤达会阴体肌层，肛提肌和会阴筋膜可以有不同程度的裂伤，有时沿阴道后壁两侧沟向上延伸，严重者可以达穹隆，但肛门括约肌无损伤。正常情况下阴道侧切伤口属于此类损伤。通常出血较多。

Ⅲ度裂伤包括皮肤、黏膜、盆底肌肉和部分或全部肛提肌裂伤，严重者直肠前壁完全裂伤。通常无明显出血。

阴道裂伤分度如下：

阴道上段裂伤，根据深度不同分为完全性阴道裂伤和不完全性阴道裂伤。前者阴道壁全层裂开（包括盆腔腹膜），可使肠襻脱入阴道，临床不常见。后者仅累及阴道黏膜及肌层，盆腔腹膜保持完整，此为通常所见的阴道裂伤。

（二）子宫颈裂伤

1.发生原因 子宫颈本身的病变，如子宫颈炎症、水肿、坚韧或过长；子宫颈原有裂伤瘢痕、畸形、癌变等，在子宫颈口未开全时，子宫收缩过强或产妇用力过早等使胎头迅猛下降而致水肿，局部血液循环受限，严重者可致子宫颈部分或全部坏死而脱落。在前述病理状态下，行助产手术发生裂伤。如子宫口尚未开全，将吸引器或产钳扣住部分子宫颈；用手指或器械如气囊、水囊等人工扩张子宫颈；产钳旋转胎头方法不当；缩宫素应用不当致子宫过强收缩等，终致急产而发生子宫颈裂伤。

2.诊断 在产科实践中，凡手术助产、毁胎后，或急产后、平产后子宫收缩良好而有阴道持续出血者，均应立即检查阴道及子宫颈有无裂伤。阴道检查同前节，子宫颈检查方法是用两个单叶阴道拉钩暴露子宫颈，然后用两把卵圆钳钳夹子宫颈前唇，并向下牵引，顺时针或逆时针方向，交替移动逐点检查有无子宫颈裂伤及裂伤深度。检查应特别注意子宫颈两侧，注意子宫颈是否环状脱落。对子宫颈纵裂较深者，还应伸手入子宫腔检查子宫下段有无裂伤。

有关子宫颈裂伤的手术修补详见第6章第五节有关部分内容。

（三）子宫破裂

1.概念 子宫体或子宫下段在妊娠晚期或分娩期发生破裂，称为子宫破裂。子宫破裂一般指发生于妊娠晚期或分娩期的子宫。中期妊娠子宫穿孔或残角子宫破裂，不包括在其中。

绝大多数子宫破裂发生于妊娠28周之后，分娩期最多见。目前发生率控制在1‰以下，产妇病死率为5%，婴儿病死率高达50%～75%，甚至更高，是产科严重的并发症之一。

2.病因

（1）梗阻性难产：明显的骨盆狭窄，头盆不称，软产道畸形，盆腔肿瘤和异常胎位等因素阻碍胎先露下降，子宫为克服阻力加强收缩，子宫下段被迫拉长变薄，最终发生子宫破裂。此为子宫破裂中最常见的类型，破裂处多发生于子宫下段。

（2）子宫瘢痕破裂：造成子宫瘢痕的原因主要有剖宫产术、子宫肌瘤剥除术、子宫破裂或穿孔修补术、子宫畸形矫形术等。造成破裂的原因是妊娠子宫的机械性牵拉，导致瘢痕处破裂或者子宫瘢痕处内膜受损，胎盘植入，穿透性胎盘导致子宫自发破裂。近些年，剖宫产术迅速增加，子宫体部纵切口剖宫产再次妊娠，容易并发子宫破裂。其原因除宫体部纵切口和下段横切口解剖结构不同外，还要考虑感染因素的作用，因为目前采用子宫体部纵切口剖宫产的患者，通常经过了漫长的产程，多次阴道检查，感染概率增加。

（3）滥用缩宫药：缩宫药包括各种刺激子宫收缩的物质，如常用的缩宫素和近些年才应用的米索前列醇，文献报道的米索前列醇导致子宫破裂的病例越来越多。其原因主要包括药物剂量过大或给药速度过快，子宫颈不成熟，胎位不正，梗阻性难产，用药期间对产程观察不仔细等。

（4）阴道助产手术损伤：宫口未开全，强行产钳术或臀牵引术，导致子宫颈严重裂伤并上延到子宫下段。忽略性横位内倒转术，毁胎术，部分人工剥离胎盘术等，由于操作不当，均可以造成子宫破裂。

（5）子宫畸形和子宫壁发育不良：最常见的是双角子宫或单角子宫。

（6）子宫本身病变：多产妇，多次刮宫史，感染性流产史，宫腔感染史，人工剥离胎盘史，葡萄胎史等。由于上述因素导致子宫内膜乃至肌壁受损，妊娠后胎盘植入或穿透，最终导致子宫破裂。

3.分类 子宫破裂的分类，主要根据破裂原因、破裂时间、破裂部位和破裂程度等因素。

（1）按破裂原因分类

①自发性子宫破裂：多发生于产前，常见于瘢痕子宫和子宫发育不良，如双角子宫等。

②创伤性子宫破裂：多发生于产时。

（2）按破裂发生时间分类

①妊娠期子宫破裂：常见于瘢痕子宫和子宫发育不良。

②分娩期子宫破裂：多见于经产妇，原因多为梗阻性难产、手术创伤或促宫缩药物使用不当，多数子宫破裂发生于该时期。

（3）按子宫破裂的部位分类

①子宫体部破裂：多见于宫体部瘢痕，胎盘植入和子宫发育不良。

②子宫下段破裂：多见于梗阻性难产，不恰当的阴道助产导致子宫颈裂伤并上延。

（4）按子宫破裂程度分类

①完全性子宫破裂：子宫壁全层裂开，子宫腔与腹腔相通，胎儿和胎盘可嵌顿于子宫破裂口处，也可以进入腹腔，如果胎龄较小，胎盘、羊膜囊包裹胎儿完全进入腹腔。

②不完全子宫破裂：子宫肌壁部分或全层破裂，浆膜层完整。常见于子宫下段破裂，形成阔韧带内血肿，又称阔韧带内子宫破裂。

4.子宫破裂的致病机制

（1）出血：子宫破裂通常表现为大出血，出血分为内出血、外出血或混合出血。内出血是指出血积聚于阔韧带内或腹腔内，导致阔韧带血肿或腹腔积血；外出血是指出血自阴道排出。

子宫破裂的出血部位通常包括子宫及软产道破裂口和胎盘剥离面；子宫和软产道出血通常在损伤所在部位有大血管，如果软产道损伤未伤及大血管，通常不表现为大出血或活动性出血。胎盘剥离面的出血，与胎盘剥离的程度和子宫收缩强度有关，如果胎盘未完全剥离或剥离后未排出宫腔，影响子宫收缩，表现为大出血；反之，如果胎盘完全剥离并已经排出宫腔，子宫收缩很好，则胎盘剥离面仅有少量活动性出血。

上述出血指手术前出血，手术后亦可以出血，主要为阔韧带血肿清除后创面出血或DIC出血，或保守治疗子宫出血。

出血除引起失血性休克外，还由于产妇高凝状态，出血过多，休克时间过长，出现DIC。

（2）感染：子宫破裂后，容易发生感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和软产道。造成感染的原因主要有：盆腹腔或阔韧带内与子宫腔和阴道相通，相通后有细菌进入；子宫破裂后出血多，导致严重贫血或DIC，抵抗力下降，容易感染；腹腔或盆腔内的积血或腹膜外的积血容易感染；子宫破裂后的子宫切除或修补，均在有菌条件下进行；子宫破裂后诊断期间可能有较多的阴道操作，时间较久的子宫破裂更容易导致多部位的各种感染。

另外，值得提出的感染是呼吸道感染，引起感染的因素很多，休克时间过长，正常呼吸道的排痰和防御机制受损，同时不能除外误吸等因素。

（3）产道及其他腹腔和盆腔器官组织损伤：子宫破裂的损伤包括手术干预前和手术干预后的损伤。手术干预前的损伤包括子宫体、子宫下段、子宫颈和阴道的各种损伤，同时也可能有原发的、由于胎头压迫造成的膀胱损伤。

子宫破裂患者诊断过程和手术治疗过程中的损伤很多，有时甚至超过原发损伤。诊断过程中过多的不必要的阴道操作或检查，导致产道损伤加重；开腹探查术，清理积血或清理胎儿、胎盘和胎膜时，因操作不当导致肠道或大网膜损伤；清理阔韧带血肿，引起盆底血管、输尿管和膀胱损伤；子宫破裂时间过长，对腹腔器官的损伤更重。

（4）胎儿：子宫破裂后对胎儿的影响，主要是不同时间和不同程度的出血造成的损伤，多数情况胎儿死亡。存活胎儿的围生儿发病率和病死率明显增高，远期并发症也明显增高。

5.临床表现 子宫破裂多发生于分娩期，因梗阻性难产或滥用子宫收缩药，如缩宫素和米索前列醇等，其发生有一定过程。子宫破裂前有破裂先兆出现，因此，将子宫破裂分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。分娩期子宫破裂通常都存在先兆子宫破裂阶段，常规观察产程都可以发现。但由于部分病例先兆子宫破裂时间较短或观察产程不仔细，先兆子宫破裂阶段常常被忽略。子宫瘢痕破裂和创伤性子宫破裂，常无先兆子宫破裂阶段。

（1）先兆子宫破裂

①症状：产妇自觉腹痛剧烈，烦躁不安，难以忍受，甚至大喊大叫，呼吸急促，脉搏加快。

②体征：上腹部软，无腹膜炎体征；子宫收缩强烈而频繁，甚至表现为强直性子宫收缩，子宫底强烈收缩时为球形，张力很高；子宫体可以触到病理性缩复环，病理性缩复环随子宫收缩而上升，可以达到脐水平；患者下腹部拒按，子宫下段压痛明显。

③胎儿：胎儿窘迫，表现为胎动频繁，胎儿心律失常。胎儿心律失常表现为各种心脏搏动节律或频率的异常，甚至胎心消失。

④泌尿系统：表现为排尿困难，甚至肉眼见血尿。

⑤阴道检查：子宫颈水肿，胎先露下降受阻，胎头水肿，颅骨重叠。

（2）子宫破裂

①症状：先兆子宫破裂阶段未及时处理，阵发性腹痛继续加剧，产妇突然感到腹部一阵撕裂样剧烈疼痛，此后因胎儿排入腹腔，宫缩停止，产妇会顿觉舒适，从躁动转为安静。不久，随着妊娠产物和出血对盆腹腔的刺激，产妇开始感觉持续性腹痛。典型的子宫破裂引起的腹痛有如上特点的转变过程。阵发性加剧腹痛，撕裂样剧烈腹痛，腹痛消失一段时间，出现持续性腹痛，这是典型分娩期子宫破裂的症状。临床上子宫破裂的腹痛特点随子宫破裂的特点不同而不同。子宫破裂产生腹痛的机制主要有剧烈的或强直性子宫收缩所致的子宫收缩痛，是内脏平滑肌痉挛收缩痛，主要由孕妇的痛阈、子宫收缩的强度、子宫收缩的持续时间和子宫收缩的频率决定；子宫破裂后妊娠产物或出血排出子宫腔，到达阔韧带或盆腹腔内，特别是阔韧带或盆腹腔内出血和羊水对腹膜的化学性刺激所致的疼痛，腹痛的强度主要由羊水进入和出血部位、羊水和出血量、出血速度和孕妇的敏感性决定。不同患者，子宫破裂发生过程中子宫收缩或出血特点不同，导致子宫破裂的临床表现不同。如前次剖宫产患者的自发性完全性子宫破裂，子宫破裂前通常无明显的子宫收缩过程，所以通常只表现为内出血引起的腹膜化学性刺激痛。

②体征：失血性休克：子宫破裂通常内出血明显，迅速，孕妇通常表现为突然、迅速、进行性加重的失血性休克的征象，表现为面色苍白、冷汗、呼吸急促、脉搏细数、血压下降和脉压差减小。症状可进行性加重，甚至迅速进入昏迷状态。

腹部体征：完全性子宫破裂表现为明显的腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛和肌紧张；明显的腹膜刺激征出现之前可以触及缩小的子宫和子宫外的胎儿的肢体和胎头，腹膜刺激征表现明显，后腹部查体通常不能触及胎体和子宫；胎动、胎心和宫缩消失。

不完全性子宫破裂时胎儿若仍在宫内或胎头压迫子宫破口，则出血量少，失血性休克表现不明显；腹腔内无出血和羊水刺激，无弥漫性腹膜炎表现，子宫大小正常，轮廓清楚，子宫破裂处明显固定压痛。如为阔韧带内子宫破裂，则形成阔韧带内血肿，可以在子宫体一侧触及逐渐增大的有压痛的肿块。

③阴道检查：对于完全性子宫破裂，通过上述症状和体征往往可以明确诊断。诊断完全性子宫破裂应尽量避免阴道检查，不必要的阴道检查可以增加产道损伤和感染机会，而且延误病情，使失血性休克加重。完全性子宫破裂阴道检查的结果通常发现：已经开大的子宫颈口回缩，胎先露上升或宫腔内无胎先露和胎体；子宫底上升；子宫体可以触及破口，沿破口可以触及腹壁，并且双手可以良好对合。

阴道助产手术时，胎儿娩出后如有阴道出血，需进行阴道检查，检查的目的是确定是否有阴道、子宫颈、子宫下段及子宫体的损伤。近些年来，米索前列醇引产导致子宫破裂的病例屡见不鲜，其中阔韧带内子宫破裂占很大部分，这种破裂通常为子宫下段和子宫颈的联合损伤，子宫破裂时胎儿已经死亡，而胎先露进入阴道。为明确诊断，可以用数把鼠齿钳牵拉胎儿头皮，娩出胎儿后迅速行阴道检查。胎儿娩出后可以有如下发现：阴道出血量可以很少；可以直视或触及子宫颈完整性消失，有明确的纵行破口；破口上延至子宫下段或子宫体，沿破口可进入阔韧带内，并可触及阔韧带内的凝血块，双手对合良好；子宫底上升；阴道内的手出阴道时常伴随有大量血块排出。

④腹腔穿刺术：对于完全性子宫破裂，腹腔穿刺通常可以协助诊断，穿刺物多数为血性物质，亦可有羊水中物质；对于可疑子宫破裂并有内出血，腹腔穿刺阴性或仅为清亮腹水，应该考虑有阔韧带内子宫破裂的可能，当然阔韧带内子宫破裂如血肿穿透腹膜进入盆腔或腹腔，腹腔穿刺同样为血性物质。

⑤动态观察血常规变化：动态观察血常规的变化，在部分情况下也可以协助诊断子宫破裂，特别是阔韧带内子宫破裂和不典型的子宫破裂。对于可疑的阔韧带内子宫破裂，动态监测血常规变化可以协助诊断，并且可以粗略估计失血量。注意事项如下：即刻血红蛋白和红细胞与入院时的进行比较；定时复查血红蛋白和红细胞的动态变化；血常规降低1g／dl的血红蛋白相当于约500ml的失血，休克早期，因血液浓缩，估计失血量可能少于实际失血量；与阴道失血综合分析；注意血小板的进行性下降；如有可能动态监测凝血功能和D－二聚体的动态变化。

⑥B超检查：对于先兆子宫破裂和子宫破裂，情况紧急，通过上述检查多数可以明确诊断，通过B超确诊的很少。当然，B超对诊断子宫破裂很有帮助，如有条件应该尽可能作B超检查。对于子宫破裂，B超检查具有快速、准确、明确、非侵入性、避免副损伤和感染等多种优点。

（3）前次剖宫产患者隐性子宫破裂的诊断：近些年来，由于剖宫产率的增加，剖宫产患者再次妊娠的病例增加，对于剖宫产患者再次妊娠晚期出现隐性子宫破裂的诊断，和前次剖宫产患者分娩期可能出现子宫破裂的预测，成为重要的研究课题。前次剖宫产患者再次妊娠，阴道分娩并非禁忌，阴道分娩的成功率大约为70%，但妊娠期发生隐性子宫破裂和阴道分娩发生子宫破裂的概率为1.8%～4.7%，所以围生期应该对上述两种情况给予恰当判断。

前次剖宫产患者妊娠晚期发生的隐性子宫破裂，是指在无宫缩的情况下已经出现子宫破裂，通常是不完全子宫破裂或阔韧带内子宫破裂，但无腹痛和出血的表现。最好的诊断方法是B超检查，如果B超时发现子宫下段瘢痕出现缺陷，或下段厚薄不均，子宫下段局部失去肌纤维结构，或羊膜囊自子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，应考虑隐性子宫破裂。另外，近些年MRI技术不断应用于产科，MRI技术对子宫肌壁的结构显示应该明显强于B超，对B超不能确定的先兆子宫破裂，可以采用MRI技术进行进一步明确。

前次剖宫产患者再次妊娠，预测经阴道分娩发生子宫破裂的可能性，主要在妊娠晚期通过阴道B超对子宫下段的肌层厚度的测量。目前各家报道的最低安全值不一，最小为1.6mm，最大为3.5mm，最后的确定还有待进一步研究。前次剖宫产患者于妊娠晚期通过阴道B超检测子宫下段的厚度，如果下段厚度达到3.5mm以上，多数能阴道安全分娩；介于1.6～3.5mm时，在严密监护下可以采用阴道分娩；如果厚度＜1.6mm，建议剖宫产。子宫破裂的处理见第6章第五节有关部分内容。

（四）生殖道瘘

由于胎头对周围组织压迫，导致缺血、坏死或分娩过程中的撕裂损伤，产后可以出现肠道、尿道或膀胱与生殖道瘘。胎头压迫造成的瘘有膀胱阴道瘘、子宫颈阴道瘘和直肠阴道瘘。由于是压迫导致的组织缺血和坏死所致，不能进行即刻修补，而要等局部坏死组织脱落、炎症消退后修补。个别膀胱阴道瘘可以通过长时间保留尿管而自然愈合。

手术损伤造成的尿道、膀胱和直肠损伤，由于组织新鲜，可以立即进行修复。尿道或膀胱损伤修补后，需要保留尿管10～14d。直肠损伤的修补同Ⅲ度裂伤修补。

（五）产道血肿

产道血肿包括会阴血肿、阴道血肿和阔韧带血肿，主要由于手术助产、先露娩出过快、会阴伤口缝合不佳和凝血机制不良造成。产道周围存在大量彼此相通、只有少量疏松结缔组织的无血管潜在腔隙，一旦在这些腔隙出现血肿，则很容易蔓延，而且不容易对出血血管产生压迫。小的血肿无临床意义，大的开放式血肿通常与产后出血并存，或可以导致失血性休克，需要及时处理，如处理不当可以导致严重的近期和远期临床后果。

1.分类及诊断

（1）外阴阴道血肿：外阴阴道血肿是外阴、阴道黏膜下静脉破裂出血积聚所致，主要发生于产程活跃期、分娩期和产褥期。临床更多见于阴道裂伤或会阴切开裂伤，修复缝合、止血不彻底和残留无效腔血液积聚所致。

外阴阴道血肿多位于外阴深部及阴道下段侧壁，表现为会阴阴道局部逐渐加重的胀痛和隆起肿块，皮肤、黏膜呈紫红色，触痛明显，易于诊断。肿块一般较小或中等大小。阴道血肿沿阴道侧壁扩散，可形成巨大血肿，而外阴体征可不明显。由于没有筋膜的限制，血肿可以扩展至坐骨直肠窝。若血肿增大压迫直肠，可出现肛门坠胀感，压迫尿道时则可出现尿路刺激症状，甚至排尿障碍。如出血迅速，可在产后当时或数小时后出现上述表现，且可发生急性贫血，面色苍白、低血压、心率过速等。若出血缓慢，可在产后12h后察觉，阴道检查可明确血肿的部位与范围大小。

（2）阴道血肿：阴道旁血肿位于阴道旁组织内，血管来源于阴道两侧的阴道旁静脉丛和尿道静脉丛，而血肿多位于子宫直肠间隙、阴道膀胱间隙以及阴道尿道间隙，前两者多见。这些间隙容易形成血肿，其原因是：

①彼此交错的血管网和交通支，血液供应丰富。

②发生在阴道黏膜下，阴道黏膜松弛，血肿形成后向阴道内突出，对血肿缺少压迫。

③上述间隙内无血管，只有少量疏松结缔组织，很容易分离，而且还可以迅速进入邻近的其他盆底间隙，形成巨大血肿。

阴道下段血肿的症状与会阴血肿相似。中段和上段血肿不产生症状。大的血肿向阴道突出及向周围蔓延，压迫并刺激邻近器官和组织。患者会感觉疼痛、大便坠胀、排尿困难。阴道检查或肛查时发现界限不清楚、质硬或有波动感的肿物向阴道内突出，触痛明显，肿物表面阴道黏膜呈暗紫色，多数伴有局部黏膜的破溃、水肿甚至渗血。

小的阴道血肿很难发现，具有自限性，临床意义不大。大的阴道血肿需要手术治疗。手术的关键在于寻找出血点并有效止血，寻找出血点，要根据血肿的位置及可能的出血血管的位置寻找。

（3）阔韧带血肿：阔韧带血肿是因子宫侧壁不全破裂、子宫颈及阴道侧穹隆部深裂伤、子宫穿孔至阔韧带或剖宫产子宫切口裂伤累及阔韧带积血。阔韧带血管自发性破裂而形成血肿者罕见。

阔韧带血肿可引起急性贫血，因为该处组织疏松，容量大，疼痛症状不明显，常在产妇出现贫血或休克时才被发现。出血多时，血液沿腹膜后间隙向上延伸至肾周围，甚至膈下，也可向阴道或腹腔内破裂。在患侧腹股沟上方或宫体旁可触及肿块，压痛、反跳痛，及直肠和膀胱压迫症状。

阔韧带血肿通常较大，阴道出血量与休克表现不一致。血肿位于一侧，与盆壁间界限不清楚，患者自觉疼痛，包块将子宫向上和对侧挤压，压痛明显。子宫下段不完全破裂、子宫颈和穹隆的深撕裂，由于自身和邻近血管的撕裂，容易在损伤部位及周围的腔隙内形成血肿，在阔韧带内扩散，形成阔韧带血肿。阔韧带内及腹膜后组织疏松，阔韧带血肿可以向上扩散到腹膜后间隙、肾周围乃至膈下。多数血肿具有开放性损伤的特点，与产道血肿相通，容易感染，少数血肿为自发血管破裂，与产道不通。

阔韧带血肿必须做双合诊或三合诊检查才能拟诊，在双合诊检查时，可发现盆腔内子宫一侧（或双侧）固定性压痛包块。此时辅以B超检查有助于确诊。同时，应行相关检查，确定有无子宫破裂及子宫颈裂伤，以判断出血原因。

与产道不相通的阔韧带血肿，短时观察无明显增大，可以严密观察。如果子宫下段损伤（子宫破裂）合并阔韧带血肿，必须开腹探查。患者多有明显的难产史，出血较多，合并休克和DIC，必须开腹手术，而且手术有一定难度。手术中多数需要切除子宫。清理阔韧带积血后，由于DIC的问题，阔韧带大面积渗血，止血非常困难，必要时需要进行双侧髂内动脉结扎，同时放置引流。保留子宫者，在修补下段和清理积血后，创面渗血，可以在结扎动脉的基础上用纱条填塞压迫止血，一端自腹壁引出，24～48h后取出。阔韧带血肿通常病情严重，手术中和手术后积极纠正休克和DIC，同时一定要给予强力抗生素预防感染。

（罗 营 祁 珮 牛秀敏）

二、产后出血

（一）定义

产后出血，是胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500ml者，是引起我国孕产妇死亡的首要原因，是伴随难产母体的重要并发症。产后出血根据分娩和产后观察的特点，分为如下3个时段：胎儿娩出至胎盘娩出（第三产程）；胎盘娩出至产后2h；产后2h至产后24h。产后出血多发生在前两个时段。

（二）产后子宫的止血机制

正常分娩时，胎儿娩出后不久，子宫继续收缩，胎盘附着面缩小，胎盘与子宫自蜕膜海绵层分离，形成胎盘后血肿，最终胎盘完全从子宫壁剥离；胎盘剥离后子宫收缩，迫使胎盘降至子宫下段或阴道上段；产妇因便坠感而稍加腹压，胎盘娩出。胎盘剥离后，母体子宫壁血窦开放引起出血，正常情况下依靠如下机制止血：

1.子宫血管自子宫浆膜面垂直于子宫肌壁达子宫内膜层，其间各个分支穿过彼此交错成网状的子宫平滑肌肌束。胎盘娩出后，子宫在缩宫素、内源性或外源性前列腺素和其他刺激子宫收缩机制的作用下，子宫收缩，收缩的子宫肌束压迫子宫血管，导致血管腔关闭，有利于减少出血、促进凝血。产后子宫不但收缩，还有缩复作用，表现为子宫体积变小、肌壁变薄、肌纤维缩短。缩复作用可以使血管纡曲，更有利于止血。

2.单纯依靠子宫收缩并不能彻底止血，胎盘剥离面血窦止血还依靠血栓形成。胎盘剥离后，子宫收缩局部血流减慢、内源性或外源性凝血机制启动（凝血因子、血小板等）以及产后的高凝状态等，都有利于胎盘血窦迅速形成血栓，促进有效止血。

正常情况下，两种止血机制是相互作用的，不可分开。产后宫缩乏力，不能有效关闭血窦，血流速度快，局部凝血机制难以有效发挥。出血时间过长，出血过多，凝血因子消耗增多，凝血功能下降，血栓形成能力不良，出现恶性循环。相反，部分患者具有先天的或继发的凝血功能障碍，胎盘娩出后，子宫收缩虽然很好，但仍然可以大出血。

（三）产后出血的病因

产后出血的原因包括产后子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能异常。子宫收缩乏力最常见，但多数情况下同时或先后出现两种以上的因素，称为综合因素。如患者产后子宫收缩乏力，由于处理不当，出血过多，迅速出现凝血功能异常，形成恶性循环。下文只分别介绍上述几种原因造成产后出血的机制，对综合因素不进行讨论。

1.子宫收缩乏力 子宫收缩乏力是产后子宫出血的最常见原因，占产后出血总数的70%～90%。子宫收缩乏力可以为全身因素，也可以有局部因素。全身因素包括产程延长，导致产妇疲劳和酸中毒，精神过度紧张，产后新生儿异常引起的精神过度刺激，产程中过多使用镇静药，子宫松弛药（β受体兴奋药）、重度贫血、先天性心脏病等引起的严重低氧血症酸中毒和全身麻醉等。局部因素指子宫和子宫平滑肌的问题，常见的情况包括子宫过度膨胀子宫平滑肌失代偿（巨大儿、多胎妊娠、羊水过多）、子宫平滑肌纤维退行性变（多产妇）、子宫肌壁水肿（肾病综合征或妊娠高血压疾病引起的严重低蛋白血症）、子宫肌层渗血（子宫胎盘卒中）、子宫畸形、子宫发育不良和子宫肌瘤。另外，由于前置胎盘或不明原因，剖宫产时经常发现子宫下段收缩不良，也是产后出血的常见原因。

2.胎盘因素 正常情况下，胎儿娩出后5～15min胎盘剥离并娩出。胎盘自子宫壁剥离前，血窦并不开放，所以无出血。胎盘因素引起的出血都是在胎盘剥离后及娩出的过程中出血，是由于胎盘造成的胎盘血窦不能有效闭合发生的出血。常见原因如下：

（1）胎盘部分剥离：胎盘不能短时间内同时剥离，只部分剥离，未剥离部分常常由于胎盘粘连、胎盘植入等因素造成。剥离部分血窦开放，但由于部分胎盘仍在，胎盘不能娩出，子宫腔内存在占位病变（胎盘），所以子宫不能充分地进行有效收缩和缩复，血窦不能充分闭合，发生持续出血。

（2）胎盘剥离后嵌顿：胎盘正常剥离，但由于助产士未及时发现并协助娩出、错误应用缩宫素或宫缩药、不协调子宫收缩（子宫缩复环）、下段子宫肌瘤等，胎盘嵌顿于子宫下段或子宫体，作为占位性病变，影响子宫收缩和缩复，血窦闭合效果差，血栓形成不良。临床工作中通常是由一位助产士或医师接生，胎儿娩出后需要首先处理胎儿，由于接生技术熟练程度问题或抢救新生儿，往往超过5min或更长时间。处理胎盘时，胎盘已经剥离并嵌顿于子宫下段很长时间，表现为子宫底平脐、子宫呈葫芦状，娩出胎盘后往往有大量的凝血块和新鲜血，而且经常需要持续按摩子宫底及探查子宫腔并手取血块处理后缓解。胎盘和凝血块都可以引起子宫收缩和血窦关闭不良，处理不当或不及时都能引起产后出血，甚至严重产后出血。

3.软产道损伤 软产道损伤包括会阴、阴道、子宫颈、子宫下段甚至子宫体的损伤，软产道损伤后都可以发生出血、损伤周围血肿，处理不当或发现不及时可以发生严重并发症。最常见的产道损伤是医源性阴道侧切基础上的侧切口延伸，向上可以达阴道顶端、穹隆，向后可以导致会阴体甚至直肠损伤，修复过程不当还可以出现切口周围的血肿。软产道损伤常见于急产、子宫收缩过强、胎儿过大、肩难产、产钳助产、臀牵引、助产技术不熟练、不恰当的挤压宫底缩短产程和不恰当的阴道操作等。子宫颈损伤常见于上述因素，但主要见于产钳助产，子宫颈损伤可以向下延伸至穹隆和阴道，向上延伸至子宫下段。子宫下段和子宫体破裂为子宫破裂，前者主要见于不适当应用催产药物而且往往与子宫颈和穹隆损伤并存，后者主要见于瘢痕子宫（子宫体纵切口剖宫产）。会阴、阴道和子宫颈损伤可以经由阴道进行修复，修复不良可以导致阴道周围血肿。子宫下段和子宫体损伤需要开腹手术或腹会阴联合手术，修复不良容易发生阔韧带血肿，特别是子宫下段不全破裂合并阔韧带血肿的手术更容易发生。

4.凝血功能异常 凝血功能受多种因素或因子控制，凝血功能异常可以源于多种原因，但各种原因都可以表现为产后出血。凝血功能异常可以分为原发性和继发性两种。原发性凝血功能异常有原因不明的血小板减少、先天性血小板功能异常、白血病或再生障碍性贫血伴发的血小板减少、先天性凝血因子Ⅰ缺乏、严重肝损伤、肝功能异常、肝脏合成的凝血因子缺乏和血友病等。继发性凝血功能异常指由于产科因素，孕、产妇出现弥漫性血管内凝血（DIC），造成血小板和大量凝血因子消耗，出现继发凝血功能异常。常见疾病包括羊水栓塞、重度胎盘早剥、胎死宫内滞留2周以上、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎和出血性休克等。

（四）产后出血的临床表现和诊断

产后出血诊断的关键是对产后出血量的估计，产后由于羊水的掺杂、尿、胎便、医师的个人因素、分娩后观察和计算出血量的方法以及对正常阴道出血的判断标准不同等诸多问题，产后出血量的估计通常非常保守，实际产后出血量和产后出血的发生率低于实际水平。临床工作中，经常是患者产后即刻大量阴道出血、短时大量出血，或24h内持续缓慢出血并出现休克表现时才作出诊断。一般情况下当休克出现时，至少已出血1 000ml，休克症状明显时通常失血量超过1 500ml。

产后出血除剖宫产手术中出血外，多数为显性阴道出血。患者可以表现为胎盘娩出后的即刻阴道急速大量出血，容易发现并进行及时处理。另一种产后出血是持续中等量或少量出血，容易被忽视，只有当患者出现休克表现时才作出诊断，这种产后出血最常见。再一种产后出血较少见，主要因为产后观察不够仔细造成的。患者子宫腔内出血并形成血凝块积聚于子宫腔，阴道出血不多，主要表现为持续的稀薄不凝血水，但子宫底逐渐增高，明显超过脐水平，伴有面色苍白、头晕、心率增快和血压下降等表现。按压宫底，可以挤压1 000ml以上的血块和血液，患者通常已经出现休克和DIC，需要紧急抢救，而且有一定难度。

及时对产后出血的原因进行诊断，明确原因是及时和正确处理产后出血的关键，多数情况下是边处理边诊断，甚至处理完毕后才能作出正确诊断。各种原因引起的产后出血临床表现不同，临床医师需要掌握各自要点，以便及时诊断并处理。

1.子宫收缩乏力 具有多种子宫收缩乏力的相关临床因素，产程延长、胎盘延缓剥离，胎盘剥离前无明显阴道出血，胎盘剥离并娩出后可以表现为以下出血方式：

（1）即刻子宫大量出血，子宫大而软，轮廓不清楚。

（2）阴道出血呈阵发性增多，原因是子宫收缩和松弛呈阵发性。子宫收缩时，阴道出血减少，子宫松弛时，阴道出血增多。

（3）无明显阴道出血，但血液集中在子宫腔内并形成血凝块，挤压或子宫收缩后大量出血。足月妊娠子宫血供丰富，通常超过600ml／min。子宫收缩乏力，胎盘血窦关闭不全通常可以导致产后短期内大量出血，患者很容易出现失血性休克并诱发DIC。因子宫收缩乏力引起的出血如果发现及时，经过应用子宫收缩药、子宫底按摩及经腹和阴道联合按摩，子宫收缩后出血迅速减少并停止。进行处理时，需要检查外阴、阴道、子宫颈、子宫腔、胎盘和胎膜，除外其他因素，同时需要清除子宫腔内的积血和血块。产后出血发生后，往往由于妊娠的特殊血容量和凝血机制问题，凝血功能检查以及出现异常，需要注意异常程度并与原发性出血进行鉴别，纠正休克并预防DIC的发生。

2.胎盘因素 胎盘因素所致出血，通常在胎儿娩出后和胎盘娩出前开始的阴道出血，血色略暗并有血块，造成出血的原因包括胎盘不完全剥离、胎盘部分粘连和胎盘剥离后滞留。胎儿娩出后一定时间，阴道见少量或中等量暗红色血，子宫收缩乏力或子宫收缩良好并有子宫底升高，但常规手法不能正常娩出胎盘，此时需要阴道检查。如胎盘已经剥离，只是子宫下段出现缩复环，诊断为胎盘剥离后嵌顿，此时应该手取胎盘，并取出积聚于子宫腔内的凝血块。阴道检查胎盘只部分剥离，未剥离胎盘需经过手法分离，虽然困难，但可以进行，诊断为胎盘粘连；如果不能进行，则诊断为胎盘植入。正常胎盘和上述胎盘娩出后都要仔细检查胎盘和胎膜的完整与否，必要时刮宫，同时注意有无小叶和副叶胎盘可能残留于子宫腔。

3.软产道损伤 软产道损伤出血发生在胎儿娩出后即刻，血色鲜红，持续不断，与胎盘娩出和子宫收缩无关。对于急产、臀位分娩、阴道助产和瘢痕子宫阴道分娩后发生的上述出血，应该迅速考虑软产道损伤的可能。软产道损伤需要进行仔细的直视检查，包括外阴、阴道、子宫颈、子宫下段甚至子宫腔。外阴、阴道和子宫颈的检查相对简单，但一定要仔细逐一检查，不可漏查。一例患者，发生产后出血，根据特点考虑子宫收缩乏力，经过对症处理，无效，最后进行次全子宫切除；手术后仍然有阴道出血，此时进行阴道检查，发现阴道壁损伤，进行局部修补后好转。检查时要明确损伤部位和程度，明确修补方法，同时注意除外可能发生的其他多种损伤。子宫下段损伤和子宫体损伤意味着子宫破裂，如果临床高度可疑，可以不进行子宫腔探查，在阴道和子宫颈检查后直接开腹探查，以免延误时间，加重损伤，增加出血和感染的机会。

软产道损伤还可以表现为阴道周围血肿、阔韧带血肿以及子宫完全破裂后的腹腔内出血。会阴和阴道周围血肿的临床症状通常与血肿的大小、位置有关。小血肿通常无症状和临床意义，但需要注意继发感染。血肿增大后，孕妇可以感觉会阴部胀痛、大小便坠胀感。检查时发现会阴部不对称，单侧隆起，暗紫色，触痛明显。阴道深部周围血肿需要阴道和直肠检查才能发现，肿块向阴道和直肠突出并导致直肠和阴道移位，界限不清楚，有弹性感，压痛明显。阔韧带血肿通常较大，阴道出血量与休克表现不一致。血肿位于一侧，与盆壁间界限不清楚，患者自觉疼痛，包块将子宫向上和对侧挤压，压痛明显。如果进行阴道检查，通常可以感觉下段壁层缺失，检查者手可以进入阔韧带的血块内，与腹壁手指对合局部较薄。

4.凝血功能障碍 凝血功能障碍主要表现为各种凝血因子的缺乏和主要凝血功能指标的异常。由于产后出血多发生于急症的状况下，发病急，需要紧急处理，多数为常规检查，特殊检查通常不具备条件。由于产科孕期和围生期各种凝血功能指标的特殊性，在实验室检查的基础上还要结合临床迅速判断，不要完全依靠实验室检查。凝血功能检查在产后出血的诊断和处理中有如下作用：①明确产后出血的原因，如果产前检查凝血功能正常，出血时的凝血功能异常为继发，其他3种因素引起的产后出血，可以针对性地进行检查和处理；如果产前异常，则基本除外上述3种因素后，针对性地处理凝血功能异常，补充凝血因子；②通过血小板、凝血因子Ⅰ和各种凝血时间的变化，判断出血量、休克和DIC的严重程度；③通过血小板、凝血因子Ⅰ和各种凝血时间的变化，判断治疗效果。

（五）产后出血的处理

1.胎儿娩出后的正常过程和处理方法 正常情况下胎儿娩出后，助产者需要亲自处理脐带和新生儿呼吸道，熟练者应该在3min内完成。新生儿处理期间，如果新生儿异常，如新生儿窒息或有异常产道出血（侧切伤口大的血管出血或侧切伤口以上出血），则需要其他人员辅助，帮助处理新生儿或检查产道。绝大多数产妇胎盘在3～5min内娩出，所以助产人员处理新生儿后，立即检查胎盘是否剥离并应协助胎盘娩出。

助产士轻压子宫底，如果子宫收缩、子宫底升高、阴道有少量暗红色出血、脐带外延部分加长且按压子宫下段无回缩，均提示胎盘剥离。助产士需要轻压子宫底使胎盘落入子宫下段，再在耻骨联合上缘按压子宫下段使胎盘落入阴道，同时另一只手用适当力量下拉脐带，协助胎盘和胎膜娩出。胎盘娩出后应立即检查子宫收缩是否良好，如果子宫收缩良好，阴道出血不多，胎盘胎膜完整，外阴、阴道、子宫颈无异常损伤，即可常规缝合侧切伤口。缝合侧切伤口时要密切观察子宫收缩和阴道出血情况，必要时要采取措施刺激子宫收缩。产后2h内是产后出血的高发时间段，需要在产房内密切观察，注意产妇的一般情况、子宫收缩情况和阴道出血情况，间断按压子宫底，检查子宫收缩并刺激子宫收缩。2h后，离开产房，转入病房，注意产妇休息、饮食、排尿情况，24h内仍然要注意子宫收缩和阴道出血情况，4～6h检查一次子宫收缩和阴道出血。产后24h内需要采取有效的方法计算阴道失血量。

2.预防产后出血发生的重要性 孕妇和产妇与正常人的生理状况不同，将异位妊娠腹腔内出血和产后出血的病例比较，前者出血1 500ml甚至2 000ml以上，即使休克几乎不会出现明显的DIC症状，经过手术止血和纠正休克后，患者可以迅速恢复。产妇则不同，由于其高凝状态，如果产后出血，即使少于1 000ml，也可以很快出现休克和DIC症状，若治疗不及时，DIC加重，出血加重，形成恶性循环。足月妊娠，子宫和胎盘的血流量为600ml／min，如果子宫收缩乏力，胎盘娩出过程中和娩出后血窦开放，短时间内会有大量血液涌出，按上面血流量计算2min内可以达1 000ml。如果发现不及时、处理措施不当、没有有效的静脉通道和血制品的储备，患者可能迅速进入休克状态，DIC随之出现并加重，阴道出血会逐渐加重，甚至不可逆转。产后出血一旦出现，情况非常危险。所以，产后出血的预防十分重要。

3.子宫收缩乏力的处理

（1）按摩子宫底：胎盘娩出后，发现子宫收缩不良，要迅速进行子宫底按摩。最简单的方法是一只手经腹壁通过手指指腹在脐水平边按摩，边寻找子宫底的位置，子宫底位置和轮廓清楚后，维持按摩直至子宫收缩良好，阴道出血停止。如果此方法效果不好，或短时间内未能确定子宫底的位置，应迅速进行双手压迫按摩子宫底。手术者一只手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一只手经腹壁按压子宫底和子宫后壁，使子宫体前屈并位于两只手之间，紧紧压迫并进行按摩。此方法在子宫收缩不良时，可以压迫子宫血管和血窦以减少出血，还可以有效地刺激子宫收缩。只有当子宫收缩并能够持续收缩时方可以停止，必要时可以重复操作。该方法不但简单，而且快捷，同时为采取其他措施（应用子宫收缩药物和开通静脉通道等）赢得足够的时间和机会。

（2）子宫收缩药物：及时应用促进子宫收缩的药物非常关键。促进子宫收缩的药物有如下几种，不同药物有不同的应用方法、剂量、途径和适应证。

①缩宫素：任何类型的分娩过程中，静脉途径应用缩宫素非常普遍。当发现子宫收缩乏力时，可以迅速经过静脉应用缩宫素，按照20～30U／dl的浓度以5～10ml／min的速度滴注。同时还可以肌内或子宫颈多点注射缩宫素10～20U。好转后，将缩宫素20U加入500ml液体，按照0.5～1ml／min速度维持。

②前列腺素：PGF2α1mg直接肌内注射，或注射于子宫肌层，或静脉滴注（80～100μg／min）；前列腺磺酮500μg肌内注射或子宫肌层注射或静脉点滴（20～30min内滴完），静脉用药可以10～15min后重复；卡前列素氨丁醇（欣母沛）：250μg，可以宫体注射、子宫颈注射及臀部深部肌内注射，间隔25～90min多次注射，总剂量不超过2mg；卡孕栓1mg，放入阴道穹隆或直肠内，通过黏膜吸收，可以维持2～3h。

③麦角新碱：0.2mg，经过静脉、肌内注射，或者直接于子宫颈多点注射，特别对子宫下段收缩不良的患者效果好。应用麦角新碱需要注意对血压的影响。

（3）子宫腔纱条填塞：子宫腔填塞纱条的作用，是刺激子宫收缩并压迫子宫和子宫血管，最后达到止血的目的。阴道填塞纱条的要求：

①填塞纱条要求及时，在出血500～600ml时，如果子宫按摩、应用子宫收缩药物无效、静脉通道不可靠、输血条件暂时不具备、无手术条件或需要转上级医院，可以迅速决定并执行子宫填塞。犹豫不决，休克加重并出现DIC，此时填塞不但不能减少出血，而且可能加重病情、增加感染的机会。

②自双侧子宫角和子宫底开始，由内向外依次填塞，不要遗留空隙，直至子宫下段、子宫颈管和阴道，用干纱布填紧。

③剖宫产过程中也可以应用。

④填塞后，短时间内需要观察填塞效果，剖宫产过程中填塞后需要观察30min，阴道产需要观察60min，如果不出血，证明填塞效果好，剖宫产才能关腹。

⑤严格无菌操作，填塞后要注意应用抗生素和缩宫素，同时注意观察隐性出血。

⑥纱条一般于24～48h后取出，取出过程中要作好处理再次子宫出血的准备。

（4）子宫动脉栓塞：对于经阴道分娩的患者，子宫收缩乏力发生后，经过子宫按摩和应用缩宫素，出血减少。由于出现DIC，子宫腔持续少量不凝血外流，双侧子宫动脉栓塞是一种选择。由于子宫尚未缩复，栓塞后由于暂时缺血，产妇会自觉下腹疼痛；手术后子宫复旧较正常缓慢；患者手术后1周内甚至1周以上有持续发热；栓塞后需要注意预防感染。

（5）血管结扎

①对于阴道产上述方法处理无效，可以立即开腹进行子宫动脉结扎，剖宫产术中更方便。结扎子宫动脉指结扎双侧上行支，手术操作简单。用圆针和1-0可吸收线在子宫动脉内侧1.5～2.0cm子宫肌壁，由前向后穿过，再于子宫动脉外侧阔韧带无血管区由后向前穿出，结扎即可。

②双侧髂内动脉结扎效果更好，但较结扎子宫动脉上行支手术难度高。手术中要求在髂内和髂外动脉分支处打开腹膜，游离髂内动脉，然后进行结扎。

（6）子宫底压迫缝合（B-Lynch）B-Lynch缝合止血法是英国的Christopher B-Lynch在1997年首先报道的，近年引起了大家的重视，很快被多数医师接受，并有取代宫腔纱条堵塞的趋势。原因是止血效果好、简单易学、经济成本低，可保留子宫和生育功能，便于推广。适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩药无法奏效而有可能切除子宫的病例。和以往常采用的宫腔纱条填塞术相比，方法更简单，更迅速，且不增加潜在感染机会，患者不需承担抽取纱条术时再出血的危险。

手术步骤：①麻醉下打开下腹部，行子宫Pfannenstiel切口或剖宫产术后打开原子宫下段切口。

②探查宫腔并清宫，将子宫托出腹部切口，再次辨认出血点，若为子宫乏力和凝血功能异常性渗血，胎盘床大量出血，胎盘部分和全部植入而无明显的出血点，则先试用两手加压估计B-Lynch缝合潜在的成功机会。

③用70mm的圆针，2号铬制肠线，穿刺子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm处，用2号肠线穿过宫腔至切口上缘距侧方4cm处进针；将肠线拉至宫底可见加压于宫底距宫角3～4cm；肠线由宫底垂直绕向后壁，与前壁相同的部位进针至宫腔，水平进针至左侧后壁，将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧的部位进针于左侧子宫切口的上下缘；子宫表面从前壁至后壁可见两条铬制肠线在子宫体的两侧。

④在双手加压的协助下牵拉两条铬制肠线，达到加压止血的目的，检查阴道有无出血。

⑤由助手加压子宫体，术者结扎切口上下缘的缝线，并缝合关闭子宫切口。

⑥严重的前置胎盘，在施B-Lynch缝线前，应在前后壁作8字缝合（图4-5）。

图4-5　B-Lynch缝合法示意图

A.正面观；B.背面观；C.缝合后

段涛报道了关于缝合B-Lynch治疗剖宫产后难治性产后出血病例共13例，其中6例为前置胎盘，7例为宫缩乏力，均为采用手法按摩、使用缩宫素、卡前列素治疗后无显效，即采取B-Lynch缝合术。其中10例缝合后立即止血，2例中央性前置胎盘缝合后出血明显减少，但胎盘剥离面仍有缓慢出血，予以结扎胎盘侧子宫动脉上行支后出血控制。失败的1例为因巨大儿、羊水过多行选择性剖宫产，术中失血少，但术后发生宫缩乏力性产后出血，应用药物和手法按摩不奏效，出血约2 000ml后，再次进入腹腔行B-Lynch缝合术。术中发生低血压性休克和DIC，缝合后仍有不凝血流出，遂行全子宫切除。术后随访成功病例均未再出现活动性阴道流血，恢复情况良好，术后42d超声检查示子宫恢复良好、切口愈合佳，恶露均已净。

（7）子宫切除：经过各种措施处理仍不能控制出血时，需要及时进行子宫切除，通常只需要进行次全子宫切除。妇产科医师在决定进行子宫切除前多数犹豫不决，不少患者被延误了时间，最后不但进行了子宫切除，而且出现了肾功能不全和席汉综合征等严重并发症。

4.胎盘因素所致产后出血的处理 胎盘因素引起的子宫出血，包括胎盘剥离后滞留、胎盘部分剥离（胎盘部分粘连或植入）和胎盘残留。胎儿娩出数分钟后，阴道有暗红色血液，出现胎盘剥离征象，按照常规娩出胎盘方法不能娩出，需要进行阴道检查甚至手取胎盘。

多数情况下，胎盘剥离但嵌顿于子宫下段，检查发现子宫底升高甚至呈葫芦状，原因是子宫下段缩复环的作用。此时需要一只手按压子宫底，另一只手五指并拢成圆锥状沿脐带经阴道、子宫颈管到达胎盘，一边适当扩张子宫下段和子宫颈管，一边触摸胎盘边缘，适当向下牵拉一侧。如果没有胎盘植入或粘连，则经过适当牵拉和压迫，胎盘和胎膜可以顺利娩出。同时需要注意，患者子宫腔内可能积聚大量凝血块，需要按摩子宫底并用手取出这些血块，残留血块仍然可以导致收缩不良和子宫出血。

如果胎盘只部分剥离，需要找到胎盘下缘，手背平贴于子宫壁，在胎盘和子宫壁之间来回摆动，分离胎盘。如果为胎盘粘连，分离较容易，明确胎盘完全剥离后，手握胎盘从阴道取出。如果手取胎盘时，胎盘与子宫壁界面不清楚，或部分剥离后因粘着紧密无法进行剥离，则应该考虑有胎盘植入的可能。对于小部分植入而且有生育要求者，可以取下剥离部分，应用强宫缩药和宫腔填塞，观察出血，预防感染，等待其自然脱落或形成胎盘息肉后刮除。如果植入面积大，取出剥离部分后，填塞宫腔，开腹探查，明确胎盘植入，需要切除子宫，特别是合并前置胎盘者。如果病人条件允许，还可以直视下进行剥离。

手取胎盘后一定要仔细检查胎盘和胎膜是否完整，而且一定要考虑有无小叶和副叶胎盘的可能。可以应用纱布擦拭子宫腔，也可以用大号刮匙仔细刮宫壁。

5.软产道损伤的处理 通常是阴道壁（撕裂或侧切口延伸）和子宫颈损伤，发现后应该立即修补软产道损伤。缝合时注意自上端以上0.5cm处缝合，以免遗留回缩血管，发生血肿。缝合深度要合适，既不要遗留无效腔，也不要缝合过深，损伤直肠。阴道和外阴损伤，按照阴道侧切伤口缝合，子宫颈裂伤要间断或8字缝合，子宫颈裂伤最后一针应距离子宫颈外口0.5cm，以免发生子宫颈狭窄。阴道损伤过重，病人出血严重，有DIC的症状，可以进行阴道纱条填塞，压迫24～48h。

子宫颈环形或半月形坏死脱落，如果出血，切除坏死组织瓣，将残端外缘缝合。如果向上延伸至子宫下段或子宫破裂，经过阴道不能修补时，不要强行修补，需要开腹修补，根据病情严重程度、产妇年龄和将来的生育要求决定是否行子宫切除，而且是全子宫切除。

阴道周围血肿，要根据血肿大小和发展情况，决定处理措施。迅速增大的血肿多数为小动脉撕裂或遗漏出血，需要切开，首先寻找出血血管并结扎，然后连续缝合关闭血肿腔。根据止血的情况决定是否引流。如果不能找到出血点，只能纱布填塞。小血肿或产后数天的血肿，可以严密观察。

与产道不相通的阔韧带血肿，若短时间观察无明显增大，可以继续严密观察。如果子宫下段损伤（子宫破裂）合并阔韧带血肿，必须开腹探查。患者多有明显的难产史，出血较多，合并休克和DIC，必须开腹手术，而且手术有一定难度。手术中多数需要切除子宫。清理阔韧带积血后，由于DIC的问题，阔韧带大面积渗血，止血非常困难，必要时需要进行双侧髂内动脉结扎，注意放置引流。保留子宫者，修补下段和清理积血后，创面渗血，可以在结扎动脉的基础上填塞纱条压迫止血，一端自腹壁引出，24～48h后取出。阔韧带血肿通常病情严重，手术中和手术后积极纠正休克和DIC，同时一定要给予强力抗生素预防感染。

6.凝血功能障碍的处理 凝血功能障碍可以是产后出血的原因，但多数是产后出血引起失血性休克和DIC后的表现，处理凝血功能障碍需要注意如下问题。

（1）寻找产后出血原因，及时有效地止血，必要时切除子宫是治疗产后出血和纠正凝血功能异常的基础。

（2）正确地处理休克（补液、输血），改善微循环，纠正水、电解质紊乱和酸中毒，减少全身微血栓形成和对凝血因子的消耗。

（3）恰当地应用促进凝血药物，补充凝血因子、新鲜血和血小板。

（4）肝素的应用有争议，临床发生产后出血，一般迅速进入DIC的出血期，往往没有应用肝素的最佳时机。(www.xing528.com)

（5）机体有很强的代偿功能，产后出血发生后，会有多项凝血因子或指标异常。凝血因子Ⅰ和血小板明显减低时，只要彻底止血，纠正休克，上述因子可以不需要补充而在短期内恢复正常。以凝血因子Ⅰ为例，出血后可以低于50mg／dl，在不补充的情况下，只要控制出血，48h内可恢复正常，条件是有正常的肝功能。

（6）抢救休克的措施很多，各种液体、药物也很多，应该注意用药量而不是单纯应用与否。以凝血因子Ⅰ为例，一支0.5g的凝血因子Ⅰ，进入循环后只提升10mg／dl，应用1支基本无意义，理论上需要至少10～20支。其他还应该注意补充液体的种类和速度，血的种类和新鲜程度以及胶体量等。

7.基础治疗 产后出血除针对病因进行治疗外，还应该包括有效的基础治疗，如建立有效的静脉通道，正确地纠正休克和DIC，预防和控制感染，补充电解质、能量和营养物质等。

（六）产后出血致失血性休克的处理

1.治疗的基本原则 具体治疗应包括止血和纠正休克两个方面，以恢复血容量，改善组织、器官的血流灌注，使正常代谢功能得以恢复。

2.液体治疗的基础知识

（1）不同液体的特点：临床工作中应用于静脉输注的液体有很多种。根据液体的性质和用途有多种分类方法，判断液体性质和休克的关系，主要分为水、晶体和胶体3种。

①水：通过静脉输注的水通常指常用的5%和10%葡萄糖溶液。5%的葡萄糖溶液相当于等渗溶液，10%的葡萄糖溶液是高渗溶液，条件是葡萄糖不被代谢。葡萄糖溶液进入机体后，在葡萄糖未进入组织和细胞代谢前，发挥一定渗透压作用。如果通过静脉短时间内快速输注10%以上的葡萄糖溶液，可以有短时间的利尿作用。但葡萄糖进入细胞，代谢成二氧化碳和水，体内只留下水，二氧化碳被呼出。所以临床工作中只将这两种液体作为补充能量和水分的液体，不作为补充和维持血容量的液体。在葡萄糖溶液中加入氯化钾或葡萄糖酸钙等溶液，配制成混合溶液，由于电解质含量低，产生渗透压的作用小，仍然作为晶体溶液对待。

②晶体溶液：生理盐水：生理盐水即0.9%氯化钠溶液，为等渗溶液，可以作为补充血容量和细胞外体液的液体。生理盐水中钠和氯离子浓度均为154mmol／L，而正常血浆中的浓度分别为143mmol／L和103mmol／L。长期大量输注可以导致电解质紊乱，如高钠血症、高氯血症、低钾血症和高氯性酸中毒。

5%糖盐溶液：5%葡萄糖盐溶液相当于2倍机体渗透压，但葡萄糖代谢后仅相当于等渗的生理盐水，所以既可以作为能量补充，又可以作为维持和补充血容量的液体。

林格溶液：复方氯化钠溶液，为氯化钠、氯化钾和氯化钙的复方等渗溶液，其中氯离子浓度154mmol／L，钠、钾和钙离子浓度分别为145mmol／L、4mmol／L和1.5mmol／L。复方氯化钠溶液的特点与生理盐水相似，不良反应也类似，尽管含有钾和钙，但不能作为纠正低钾和低钙的溶液。由于含有钙离子，不能与血液同时输注。

乳酸林格溶液：乳酸林格溶液中钠离子、氯离子、钾离子、钙离子和乳酸盐阴离子浓度分别为130mmol／L、109mmol／L、4mmol／L、1.5mmol／L和20mmol／L，渗透压为274mmol／L，改善了上述液体的缺点，是目前最好的用于治疗休克的晶体溶液。乳酸代谢后生成碳酸氢根离子，可以用来纠正轻度酸中毒，但碱中毒患者不能使用。乳酸需要肝脏代谢，所以对于有严重肝脏损伤的患者不宜应用。

碳酸氢钠溶液：5%碳酸氢钠是等渗的碱性溶液，进入体内离解成钠离子和碳酸氢根，后者可以发挥缓冲作用维持酸碱平衡，最后产生水和二氧化碳。碳酸氢钠可以用来纠正酸中毒，但不能用来扩充血容量。

③胶体白蛋白：为天然血液制品，平均分子量69 000道尔顿，不通过肾小球代谢，循环半衰期为18～20d。每克白蛋白可以结合18ml水，低容量患者给予白蛋白可以很快扩容并血液稀释。临床工作中需要注意补充白蛋白的量，10g白蛋白扩容效果仅100ml，以血容量5L计算，10g白蛋白增加血浆中白蛋白总量2g／L。临床使用的白蛋白有5%和25%两种。

右旋糖酐：右旋糖酐又称葡聚糖，是多糖类高分子聚合物，体内不能分解，容易保留在血管内，可以作为扩容介质。右旋糖酐包括小分子（右旋糖酐20或Dextran 20）、低分子（右旋糖酐40和Dextran 40）和中分子（右旋糖酐70和Dextran 70）3种，平均分子量分别为20 000、40 000和70 000。

Dextran 20体内排泄最快，主要由肾脏排出。小分子右旋糖酐除扩容作用外，还作用于红细胞和血小板，影响血液的凝集功能，其能吸附于表面形成单分子被膜，改变血小板表面电荷，降低血小板的黏附和聚集，抑制血小板第3因子释放。它还能增加红细胞表面的负电荷，使红细胞彼此排斥，避免聚集；还能增加红细胞的变形能力，容易通过狭窄的毛细血管，降低红细胞和血浆成分的黏滞度。

Dextran 40扩容作用强，由于半衰期只有2h，所以作用时间短。每克Dextran 40能结合40ml水，最初输注500ml（0.9%的生理盐水或5%葡萄糖溶液）扩容量相当于1 000ml，3～6h只相当于500ml。低分子右旋糖酐增加红细胞表面的负电荷，红细胞彼此排斥，避免聚集。它还可以作用于血浆凝血因子Ⅰ，使其明显减少。Dextran 40扩容后，增加血容量，降低血黏度，抑制血小板和红细胞聚集，促进纤维蛋白溶解，所以可以用来改善微循环，提高组织灌注量。同时应该注意其有出血倾向。Dextran 40使用后24h，70%自尿液排出，产生高黏度尿，可以在特殊情况下阻塞肾小管，引起急性肾衰竭。

Dextran 70的扩容作用小于Dextran 40，进口Dextran 70每克结合水27ml，国产Dextran 70每克结合水15ml，基本相当于每500ml扩容500～800ml。Dextran 70扩容作用持续4h，24h后50%自肾脏排出。

由于对肾脏的作用和对凝血功能的影响，应用Dextran 40或Dextran 70量24h不能超过1 000～1 500ml。

羟乙基淀粉：羟乙基淀粉有低分子和高分子两种。高分子羟乙基淀粉类似于糖原，平均分子量450 000，扩容效果类似于白蛋白，半衰期6h，扩容效果维持24～36h。高分子羟乙基淀粉通过体内α－淀粉酶降解，＜50 000的经过肾脏排泄。高分子羟乙基淀粉对凝血功能有影响，而且与剂量呈正比，所以24h应用不宜超过20ml／kg。

低分子羟乙基淀粉的平均分子量260 000，每克结合水30ml，扩容效果大于高分子羟乙基淀粉。低分子羟乙基淀粉对凝血障碍的影响较高分子羟乙基淀粉低。应用羟乙基淀粉可以导致血淀粉酶较正常升高2～3倍，持续5d。

国产706代血浆：是支链淀粉的一种衍生物，近似低分子羟乙基淀粉，扩容效果强，用量基本不受限制，但超过1 500ml用量时，需要补充全血和（或）平衡盐液。

琥珀明胶：商品名血定安，为牛胶原经过琥珀化而制成的胶原液体，分子量大小不一，较小的分子容易从肾小球滤过，发挥利尿作用，大分子在血管内起扩容作用。血定安血管半衰期为4h，扩容效果类似于4%的白蛋白。血定安输注剂量不受限制，24h可以达10～15L，即使如此，也不影响凝血功能，而且还可以增加氧的运输能力。

血浆：血浆是全血经过离心去除红细胞后余下的液体部分，冰冻保存可以维持很长时间。冰冻血浆是等渗胶体溶液，除含有白蛋白、球蛋白外，还含有正常浓度的所有的凝血活性因子，是治疗休克和DIC很好的胶体溶液。

血液：临床使用的血液通常为库存血液，纠正贫血、增加血容量是输血的主要目的，血液中的白细胞和血小板的含量基本可以不考虑。新鲜全血的血小板破坏少，凝血因子活性较高。1克血红蛋白带氧1.34ml，是失血性休克首选的理想液体。库存血随保存时间的延长，血液破坏的成分增多，血pH下降，血钾升高，大量输入库存血会加重酸中毒和电解质紊乱。库存血中的抗凝剂可与钙离子结合，因此，每输入1 000ml血液，应静脉注射10ml葡萄糖酸钙。

如果能获得新鲜血，则除获得红细胞外，还可以获得血浆中的众多的凝血因子。

血液的红细胞产品：全血的储存时间有限，而且由于血浆成分、白细胞和血小板的存在，应用全血，特别是长期应用存在很大问题。所以，通常将全血进行适当处理，根据需要采用成分输血。目前，临床采用或正在研究的红细胞产品有浓缩红细胞、添加剂红细胞、去白细胞的红细胞、洗涤红细胞和冰冻红细胞。最常采用的为浓缩红细胞和洗涤红细胞。

全血离心去除2／3血浆，即制成浓缩红细胞，血浆可以用来制备冰冻血浆、血小板浓缩液和提取其他活性因子。浓缩红细胞中具有红细胞密度大、化学物质少、抗A和B抗体少、去除了血小板和中性粒细胞，扩充血容量效率高和不良反应轻等优点。

洗涤红细胞是应用等渗盐溶液去除血液中的血浆蛋白和非红细胞成分，但不能完全去除白细胞。最终制品含有红细胞，剩余的细胞成分和血浆蛋白的量因洗涤液和稀释液的不同而不同。单纯输注洗涤红细胞会增加机体红细胞比容，增加血黏度，需要适当补充晶体和血浆等溶液。洗涤红细胞常常应用于有严重的输血反应的患者。

（2）体液的一般知识和机体对失血的反应：体液分细胞内液和细胞外液，细胞外液包括组织间液和血浆。体液占人体总重量的60%，其中细胞内液占40%，细胞外液占20%（组织间液16%＋血浆4%），其中血液总量为3.5～5L。对于健康成年人，男性血容量为70ml／kg，女性血容量为60ml／kg。

如果机体失血，少于15%甚至20%，不需要补液，更不需要输血，因为机体本身有一定的反应。急性失血，包括全血的丢失，1h内只表现为血液总容量的丢失，而红细胞比容和血红蛋白检查并不降低。1h左右，间隙液开始进入毛细血管，这种液体转移可以维持36～40h，总量达1L，超过失血量。所以，如果出血停止而不补充血容量，1h后血容量会自动恢复正常，血红蛋白和红细胞比容逐渐下降，表现为血液稀释。另外，失血还可以激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，肾脏排钠减少，水潴留。

（3）休克的液体治疗原则和方法：对于少于15%～20%的失血，可以不进行液体治疗，也可以只补充晶体溶液。晶体溶液中的主要溶质是钠离子，钠的分布决定晶体溶液的分布。细胞内液钠离子含量低，主要分布在细胞外液，其中组织间液为80%，血浆为20%。输注的晶体液80%进入细胞组织间液，而只有20%在血管内起扩容的作用。所以要恢复失血前的血容量，理论上补充的晶体的总量需要为失血量的4倍，实际工作中至少需2～3倍。目前，应用最普遍的晶体液是生理盐水、林格溶液和乳酸林格溶液，最好的是乳酸林格溶液。晶体液价格低廉，获得方便，溶液黏度小，输注速度快，对于轻度失血完全可以输注晶体溶液，即使失血过多，需要补充胶体，也可以作为应用胶体和血液前的先锋，同时是恢复组织间隙容量缺失的必需液体。晶体液纠正休克的缺点是恢复血容量的效率低、速度慢，对于严重失血性贫血不能单纯依靠晶体溶液。

胶体溶液扩容的机制是胶体进入血管后一定时间内只停留在血管内，溶液内的胶体分子与血管内的水结合，水可以来自细胞间质，也可以来自同时补充的晶体溶液，从而达到增加血容量的目的。由于分子量、浓度和药物代谢动力学不同，不同胶体溶液扩容的能力不同。1ml 25%白蛋白扩容4ml，5%白蛋白扩容1.3ml，6%羟乙基淀粉与白蛋白相同，1ml低分子右旋糖酐扩容2ml，1ml血浆和全血扩容1ml。胶体溶液可以迅速补充血容量，需要量较晶体液少，需要时间短，效率高，所以需要快速纠正血容量的情况下需要使用胶体溶液和血液。胶体液不能直接补充组织间液，短期内可以进一步加重组织间液的丢失，所以纠正休克的过程中需要与晶体溶液配合。

恢复血容量的补血补液治疗，需根据休克程度设计液体量，补液过程中要根据患者的临床表现和体征改善来增减液体量，原则上补充量为失去量的2～3倍，其中血制品和胶体液占1／3量，急性大出血应以输新鲜血为主，补液的速度应先快后慢。如果出现呼吸困难、肺底啰音、下肢水肿、眼结合膜水肿等症状，提示补液过量，应减慢输液速度，输白蛋白或血浆，以提高胶体渗透压和静脉注射呋塞米20～40mg，用于利尿和消肿。必要时加用毛花苷C改善心功能。

3.失血性休克的综合治疗措施

（1）止血

①尽快终止妊娠，排空子宫，使用缩宫药，按摩子宫，使子宫有效收缩。

②结扎出血部位，必要时结扎子宫动脉、髂内动脉，操作要快、有效，较复杂的手术应待休克改善后再施行，为抢救生命的手术应及时、果断进行，以免贻误时机。

③血管性介入技术对产科失血性休克的患者提供了一种新的、安全的抢救手段。

（2）纠正休克

①全身支持治疗：就地抢救，尽量不搬动病人，必须搬动时，动作应轻柔。

保暖，平卧位或取腿、头及躯干均抬高30°的姿势，以利于静脉回流。使呼吸顺畅，增加脑部血流供给。

鼻导管或面罩给氧，以2～4L／min流量输入，必要时加压或气管导管给氧，氧分压应持续＞9.33kPa（70mmHg）。以免发生肺淤血或肺不张，氧气需湿润，吸氧时暂禁食，保持呼吸道通畅。停氧时氧浓度应逐渐减低。

②开通有效静脉通道：静脉通道对于抢救失血性休克至关重要，静脉通道分周围静脉（上肢、下肢和颈外静脉）和中心静脉（股、锁骨下和颈内静脉）。

上肢和下肢周围静脉应用最普遍、最方便，但休克状态下往往这些静脉塌陷，穿刺困难。肢体静脉穿刺成功，可以建立多条静脉通道。直接穿刺困难，可以进行静脉切开。静脉切开是一项非常重要的技术，妇产科医师都应该熟练掌握，但临床工作中妇产科需要静脉切开时常常联系外科医师，浪费了大量宝贵的抢救时间。肢体静脉塌陷后，颈外静脉通常充盈程度尚可，对于无明显肥胖的患者可以采用。如果上肢静脉可以利用，尽量不要选择下肢静脉，特别是左下肢静脉，左下肢静脉损伤容易形成静脉血栓。

如果周围静脉不能穿刺或不满意，可以选择锁骨下静脉和颈内静脉穿刺。

静脉液体的流动速度是由静脉置管的直径以及液体的黏度决定的，所以在抢救失血性休克时，最好选择管径粗的静脉置管。

③快速补充血容量（见前文）。

④纠正组织缺氧状态：经上述治疗后，仍有面色苍白、尿少、肢体湿冷等休克表现的患者，需用血管活性药物来解除血管痉挛，扩张血管，保持和提高血管壁张力。选用兼有强心、升压和兴奋α和β受体的药物，以改善微循环，增加组织的血流灌注量。

多巴胺：系β受体兴奋药，但也有兴奋α受体的作用，升压效果明显，兼有利尿、强心、扩张血管的作用。常用量：50～100mg加入5%葡萄糖液500ml中，缓慢滴注。小剂量多巴胺有扩张血管的作用，大剂量可升高血压，根据血压情况进行浓度和滴注速度调整。

酚妥拉明：α受体阻滞药，较好的血管扩张药，迅速改善微循环。常用量：50～100mg加入5%的葡萄糖液中，20～40滴／min，有心动过速、恶心等不良反应，不宜用大剂量。

肾上腺皮质激素：有保护和增加机体反应性，改善微循环和增强网状内皮系统的作用，适用于伴有肺水肿、脑水肿、凝血功能障碍的重症患者，常用的药物有地塞米松：按1～3mg／kg，分次静脉滴注。甲泼尼龙：按30mg／kg，分次静脉滴注。

其他药物有间羟胺，氯丙嗪，阿托品，去氧肾上腺素（新福林）。

⑤纠正酸中毒：缺血缺氧发生代谢性酸中毒，直接影响血管张力，使心肌收缩力减弱，心排血量减少，加重休克。因此，扩容同时应纠正酸中毒。常用碱性药物如5%碳酸氢钠纠正酸中毒，按5ml／kg或血气分析结果计算补充量，也可用11.2%乳酸钠或氨丁三醇（THAM）补给，但有肝损伤和右心衰者慎用。

⑥DIC和多器官系统衰竭（multiple orgom system failure，MOSF）的预防。

（罗 营 祁 珮 牛秀敏）

三、晚期产后出血

（一）定义和一般知识

晚期产后出血指产后24h后发生的阴道大量出血，又称为产褥期出血。晚期产后出血的发生率各家报道不一，但多在0.3%左右。

（二）病因和发病机制

1.胎盘和胎膜残留 晚期产后出血最常见的原因是胎盘和胎膜残留，可占发病总数的40%～50%。正常胎盘和胎膜剥脱娩出后，残留于子宫内膜上的底蜕膜和壁蜕膜逐渐坏死，并随恶露排出。随子宫复旧，产后7～10d新生内膜出现，并逐渐覆盖子宫腔。胎盘娩出后，胎盘剥离部位血窦的止血机制主要是形成血管内血栓，产后7～10d当其余部位出现新生内膜时，胎盘剥离部位有大量的血栓，这些血栓通过机化、坏死、吸收和脱落等过程消失，逐渐被新生的子宫内膜取代。胎盘附着部位被新生子宫内膜覆盖较慢，整个过程需要约6周时间。如发生胎盘残留，残留的组织影响局部子宫内膜新生和血窦闭合，一旦残留胎盘脱落，血窦开放可以导致大量出血。同时残留胎盘作为异物使局部发生异物反应，纤维化、机化形成肉芽肿或胎盘息肉，可以导致长期慢性出血。

2.子宫内膜炎或蜕膜炎 子宫内膜炎和蜕膜炎是引起晚期产后出血的第二个常见原因，约占30%以上。胎盘剥离面完全为子宫内膜覆盖的6周时间内，如果出现子宫内膜炎或蜕膜炎，炎症可以导致子宫血管内的血栓提前脱落，血窦开放引起大出血。

3.子宫切口感染或裂开 剖宫产子宫切口的出血是晚期产后出血的第三个原因，占20%～30%。近些年由于剖宫产率的增加，子宫切口感染或裂开呈现上升趋势。剖宫产引起的产后出血主要见于子宫切口的两侧角，特别是左侧角。常见各种原因导致的切口愈合不良或切口感染。

4.其他因素 除上述3个常见原因外，子宫复旧不良和软产道损伤也是晚期产后出血的原因，但所占比例较少。

（三）诊断依据

1.临床表现 晚期产后出血主要表现为各种形式的阴道出血，出血发生的时间、出血次数、出血量和出血速度等与引起产后出血的原因有关。常见于产后1～2周，也可以于产后2个月发生，可以表现为一次或多次大量出血，还可以表现为持续少量出血或多次少量出血后大量出血。

晚期产后出血患者表现为急性或慢性失血性贫血或失血性休克。部分患者可以伴有腹痛、发热和白细胞增高等感染症状。

2.阴道检查 晚期产后出血的患者进行阴道检查的目的，是明确出血是来自子宫还是子宫颈或阴道，明确子宫复旧情况，明确阴道或子宫出血的性质（颜色、量、速度、有无异味、有无坏死的蜕膜组织、是否伴有子宫收缩痛）、明确有无宫腔积血或生殖系统炎症等。

3.B型超声检查 超声检查对晚期产后出血的病因诊断有重要意义，超声检查可以判断有无胎盘残留，子宫复旧的情况，有无宫腔积血，剖宫产子宫切口愈合情况等。常用的是腹部B超，阴道B超应用较少，但阴道B超并非禁忌，一定条件下可以采用并具有相当价值。

4.病理检查 包括大体病理和组织病理，病理组织来源为清宫术的标本或子宫切除的标本。

（四）治疗

1.一般支持治疗 晚期产后出血患者的一般支持治疗包括大量补液、输血以纠正休克和失血性贫血，应用广谱抗生素预防和治疗感染，应用止血和补血药物以止血和补血。

2.子宫收缩药 缩宫素和米索前列醇等子宫收缩药适用于因子宫复旧不良引起的产后出血，而且效果很好。子宫收缩药还可配合清宫术等方法使用。

3.清宫术 胎盘胎膜残留和子宫内膜或蜕膜炎引起的产后出血占晚期产后出血的60%以上，清宫术清除残留炎症或非炎症组织，不但可以用于诊断，还可以达到治疗目的。但清宫术需要注意以下事项：充分纠正休克、补充血容量、并作好子宫切除的准备；恰当地使用子宫收缩药，包括清宫术的术前、术中和术后使用；应用抗生素；刮出物送病理诊断，如确诊为炎症，可以加用雌激素以促进子宫内膜修复；对于剖宫术后的产后出血，清宫术需要小心，最好在B超下进行；刮宫后可以将凝血酶注入宫腔，保留1h，效果较好。

4.子宫腔水囊压迫 子宫腔内置水囊压迫止血的方法，近些年也有成功治疗产后出血的报道，类似于子宫腔纱条填塞术，对于治疗晚期产后出血是否有效，尚需探索。

5.宫腔镜检查 宫腔镜在妇科应用越来越普遍，不但可以用于诊断，还可以对内膜疾患或黏膜下肌瘤等进行治疗，但对晚期产后出血的诊断和治疗，至今未见正式报道。

6.经皮子宫动脉造影和栓塞术 经皮子宫或髂内血管插管造影术，可以明确产后出血的原因、部位和出血速度。明确出血部位后，通过注射栓塞剂栓塞出血血管。由于该方法成功率高、方法简单、并发症少、避免开腹和子宫切除，已经成为诊断和治疗产后出血的重要而有效的方法。栓塞剂通常为生物海绵碎片，栓塞后数天内达到止血目的，生物海绵约1周吸收，栓塞血管可以再通，恢复原功能。栓塞术成功率高达90%以上，如栓塞后数天再出血，可以进行第二次或第三次栓塞治疗，并有成功报道。栓塞后应该注意发生子宫坏死和感染，近年有发生栓塞后子宫坏死的报道。

栓塞术分为预防性和治疗性应用2种，前者是在可能有阴道大出血的情况下预防性应用，后者应用于正在发生的阴道大量出血，前面涉及的多为治疗性髂内动脉栓塞术。对于近期发生过晚期产后大出血的患者，通过其他方法已经暂时控制出血，现在需要进行清宫术以明确诊断，清宫术可能引起再次大出血。清宫术之前可以插入动脉导管，既可以是球囊管，也可以准备生物海绵等栓塞剂，一旦清宫过程中发生大出血，则可以随时扩张球囊或注射栓塞剂达到止血目的。

7.经腹髂内动脉结扎术 开腹行髂内动脉结扎是治疗产后出血的有效方法，但由于髂内动脉造影和栓塞术的成功普及，髂内动脉结扎已经很少应用。

8.子宫切除术 子宫切除术对产后出血的治疗最可靠，但患者要失去生育能力，所以目前只在可以选择的其他方法治疗无效或急性大量出血紧急的情况下选用。

（五）预防

晚期产后出血的预防主要针对于胎盘、胎膜残留、子宫内膜炎和剖宫产子宫切口开裂等三大病因。主要预防措施如下：胎儿娩出后详细检查胎盘、胎膜是否完整，如不完整应该及时取出未排出物，如可疑不完整需要行宫腔探查；产后应用抗生素；严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率；剖宫产时注意手术操作、切口选择、切口缝合技术，术后正确应用抗生素，及时纠正贫血和低蛋白血症等影响伤口愈合的因素。

（罗 营 祁 珮 牛秀敏）

四、产褥感染

产褥期感染可以分为生殖系统和生殖系统之外的感染，生殖系统的感染又分为非特异性感染和特异性感染两种类型。生殖系统的特异性感染包括一些病毒和性传播疾病的感染，这些感染属于外来病原体的感染。本文讨论的主要是产褥期生殖系统的非特异性感染的常见致病因素和致病菌。

临床工作中，阴道分娩的无菌操作并不严格，原因如下：①正式的阴道助产过程中外阴虽然消毒，但阴道和子宫颈不能进行消毒；②分娩过程中，孕妇经常排便，影响手术野的无菌状态；③分娩过程中，孕妇由于疼痛难耐，经常移动体位致无菌单脱落或移位。尽管如此，感染并不像想象的高。Parkland医院的资料显示，正常阴道分娩的孕妇，产后出现子宫炎的概率只有1.3%，存在胎膜早破或产程过长等因素时，子宫炎的发生率为6%。产后子宫腔内出现细菌，是产后子宫感染的重要或必然因素，但出现感染往往还需要一定的诱因或高危因素。

难产是产褥感染的高危因素，可以表现为多种多样的感染。

（一）难产导致产褥感染的原因

1.产程长，体力和精力消耗严重，产后虚脱，抵抗力下降。

2.产后出血的概率增加，出血量增加，患者容易发生贫血，抵抗力和伤口愈合能力差。

3.难产，产程长，阴道和肛查多，破水时间长，软产道损伤严重等，容易造成生殖道菌群的改变。

4.难产往往伴随软产道损伤，如会阴、阴道裂伤，甚至Ⅲ度裂伤，子宫颈裂伤和子宫破裂等。生殖道往往出现多发和严重损伤，产后留下多处或较深的创面，为细菌定植和繁殖提供了场所，为细菌入侵深部组织建立了门户。

5.胎盘、胎膜组织、血块残留，引流不畅。

（1）子宫腔内胎盘、胎膜或凝血块不能顺利剥离、脱落或排出体外，子宫复旧不良，出血多，这些物质可以成为细菌和厌氧菌良好的培养基，造成局部组织的感染，形成恶性循环。

（2）阴道侧切，特别是产钳后侧切伤口的缝合过程中，未关闭无效腔或未完全止血，造成血肿，如果不能顺利引流，则会出现细菌感染，甚至形成脓肿。

（3）剖宫产时止血不彻底，子宫切口周围或腹壁腹直肌前鞘周围容易形成血肿，如果不能引流，可以出现血肿感染并形成脓肿。

6.难产患者剖宫产容易发生产褥感染。剖宫产后的产褥感染，与普通阴道分娩后的产褥感染不同，主要表现在感染的部位和表现形式。剖宫产腹壁和子宫瘘，往往是由于子宫切口周围的血肿感染，不但经过子宫切口在子宫下段部位进入生殖道进行引流，还可通过腹壁各层切口引流，这是一个处理极其困难的问题；除这种瘘之外，还可以出现脓液向肠道、阴道和膀胱引流的现象，形成相应的瘘或窦道。

难产剖宫产出现感染的原因很多，除与经过阴道分娩后感染的诸多因素相同外，还有与该手术技术密切相关的特殊因素，包括无菌操作、充分止血和缝合技术等有关。临床上剖宫产前进入产程的时间、剖宫产时产程进展程度、剖宫产时破水时间、剖宫产前阴道操作的次数，这些因素是剖宫产后造成各种感染的最重要的原因。

（二）产褥感染常见病菌

产褥感染病原菌的种类复杂，但这些细菌都是来自阴道或肠道的正常菌群，见表4-5。

表4-5　产褥感染常见的病菌种类

（三）产褥感染的常见类型、临床表现和处理

1.外阴阴道裂伤和阴道侧切伤口

（1）临床表现：分娩过程中会阴侧切应用很普遍，难产特别是产钳通常在原有侧切的基础上出现新的损伤。产褥期外阴和阴道可以出现感染，感染通常发生在这些损伤或切开的区域。外阴和阴道发生感染的原因如下：

①无论这些损伤是医源性的还是非医源性的，都是一个创面，为细菌定植、繁殖以及入侵创造了条件。

②修补后，有缝线作为异物。

③由于恶露的存在以及外阴和阴道的湿润、多菌的条件。

尽管有上述多种容易导致感染的原因，但产后侧切伤口和修复的撕裂口感染并不多见，来自多项大量的研究显示，侧切伤口感染发生率为0.05%～2%，平均约为0.5%。难产患者，特别是产钳患者容易发生产褥感染，主要是局部无菌程度差、损伤严重和组织修复能力差（局部出血、水肿和组织压迫等）等原因。

外阴侧切或裂伤伤口感染后，产妇表现为发热，常常感觉到局部灼热、排尿时烧灼感、疼痛甚至排尿困难、尿潴留，局部表现为伤口红肿，触摸硬，压痛明显，有浆液性、血性或脓性渗出物。伤口裂开非常常见，多数伤口感染表现为伤口裂开，而侧切伤口裂开80%的原因为感染。部分患者可以出现单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大。

阴道裂伤或切口感染表现为黏膜充血、水肿，黏膜表面覆盖的脓性分泌物增多，黏膜坏死脱落出现溃疡，时间较长者可以表现为阴道粘连或尿瘘。

（2）治疗：

①引流 和所有外科伤口一样，一旦发现会阴侧切伤口感染，要迅速拆除缝线。正常情况下，会阴Ⅰ度裂伤伤口缝线可以24h拆除，Ⅱ度裂伤伤口缝线48h拆除，会阴侧切伤口缝线4d后拆除。发现感染立即拆除缝线的目的，是达到伤口感染部位的充分引流，必要时拆除缝线后需要进一步扩大切口，以方便引流。

②清创 清除缝线、严重感染和坏死的组织。在处理的过程中，早期加盖敷料，湿透后随时更换。要每天检查伤口，如果发现坏死组织或暴露缝线，随时清理。

③广谱抗生素 清创时可以进行细菌培养和药物敏感试验，根据结果选择敏感抗生素。临床工作中，细菌培养和药敏试验需要一定时间，所以通常在结果回报前应用广谱抗生素。一般在引流、清创后24～48h就可以见效。细菌试验的结果回报后，根据综合治疗效果、细菌种类和药敏结果进行评估，决定是否停止应用抗生素、继续巩固应用、增加其他抗生素或改变抗生素的使用方案。一般所选择的抗生素需要针对链球菌、粪肠球菌、坏死梭杆菌和粪杆菌等。抗生素不应大量、无限期使用，局部炎症明显好转后即可停止使用。

④外阴冲洗和坐浴 1∶5 000的高锰酸钾溶液每日冲洗外阴和伤口，产后1周后可坐浴，每天2次，坐浴时间每次10～15min。

⑤外阴湿敷 外阴肿胀明显时，可在上述治疗的基础上采用50%硫酸镁进行湿敷。部分产钳患者，手术后外阴切口周围肿胀明显，如未发现明确的感染，可以在严密观察下首先进行湿敷，通常效果满意。

⑥物理治疗 采用恰当的频谱仪或激光等对伤口进行理疗，可以加速伤口的愈合。

⑦坏死性筋膜炎 当临床诊断或高度怀疑坏死性筋膜炎时，进行外科清创是最重要的措施，主要是对感染组织进行广泛的清创术，范围包括会阴伤口甚至腹部、臀部和大腿的筋膜，必要时需要在相应部位的表面皮肤进行开窗。坏死性筋膜炎在不进行广泛性清创的条件下，患者的病死率相当高，进行广泛性清创后的患者，病死率为50%。

2.子宫颈的感染

（1）临床表现：分娩过程中，子宫颈裂伤很常见，而且阴道局部和子宫颈都存在细菌，所以产褥期子宫颈感染实际发生率比较高。由于子宫颈位置深，不容易发现，又因为感染常位于表面，若顺利通过阴道引流，很少产生明显的全身症状或局部盆腔的改变，所以临床上产后急性子宫颈炎并不多见，相应的针对性治疗措施不太完善。

由于产后子宫颈炎单独存在，无全身症状和局部症状，未及时治疗，最后发展为慢性子宫颈炎，表现为子宫颈糜烂、肥大、息肉、纳氏囊肿和慢性子宫颈管内膜炎。临床上慢性子宫颈炎主要是产后急性子宫颈炎迁延所致。

产后子宫颈炎也可以向子宫，特别是向盆腔结缔组织扩散，表现为产后急性盆腔炎、盆腔结缔组织炎等，此时出现临床症状，处理不及时可以进一步扩散或转为慢性炎症。

产后子宫颈裂伤伤口过度向上延伸，可以超过穹隆直接与阔韧带相通，发现不及时，可以直接感染阔韧带，形成局限或弥漫性的化脓性炎症，临床症状明显，后果严重。

（2）处理：临床很难单纯诊断产后急性子宫颈炎，没有针对性的措施，但基于其发生的原因和结果，应该注意如下两点：

①认识产后急性子宫颈炎，必要时考虑或作出诊断并进行处理。

②在产后，具有子宫颈损伤的高危因素，或可疑子宫颈损伤时需要详细检查，明确子宫颈损伤后，根据部位和损伤程度进行恰当地修补。

3.子宫感染 产褥期最常见的感染是子宫感染，包括子宫内膜炎、子宫肌层、宫旁组织和浆膜层的感染。

（1）诊断

①病史和高危因素：明显的难产、阴道产和剖宫产历史，伴随产后出血和产道损伤史。

②症状：发热：发热是诊断产后子宫炎的最重要的标准。产后一旦出现发热，特别是持续性的发热，一定要警惕子宫感染。产褥子宫感染的发热通常在产后第3～4d出现，为持续性发热。感染局限在子宫内膜和子宫肌层者，可能仅仅表现为发热，体温通常在低热水平。当出现子宫感染并发症时，则可出现全身中毒症状，如寒战、头痛、心动过速、恶心、神志模糊等，同时表现为持续高热或弛张热。

腹痛、胃肠道和泌尿系统症状：对于较轻的子宫内膜或肌层的感染，患者并不表现为腹痛。当发生并发症时，可以出现持续性下腹痛甚至全腹腹胀、腹痛，患者表现为恶心、呕吐、直肠和膀胱刺激症状。

③体征：体格检查：当炎症仅局限于子宫内膜和部分子宫肌层时，常规腹部检查可能无压痛、反跳痛和肌紧张等体征，惟一的表现是子宫复旧不良，伴或不伴有子宫体部轻压痛。当炎症向周围扩散，在腹腔内播散时，子宫复旧不良和子宫体压痛明显，下腹部压痛、反跳痛，甚至出现全腹腹膜炎和麻痹性肠梗阻的症状。

乳腺、伤口、肺部和双侧肾区检查无明显阳性体征。

妇科检查：阴道分泌物增多，脓性伴有异味恶露，但阴道分泌物增多不具有特异性。正常恶露也可能具有一定的异味，与轻型和重型产褥感染的恶露在性质上可能无明显区别。

阴道侧切伤口、阴道、子宫颈可能无明显阳性发现，产后数天子宫颈外口附着少量白色脓苔，不具有明确意义。

子宫颈口可能有脓性或粉色浑浊脓性分泌物流出。

子宫体复旧不良，压痛，子宫旁压痛或冰冻骨盆，双侧附件触诊不清。

④试验室检查：血常规检查：围生期孕妇和产妇的白细胞有生理性增高，但在合并产褥感染的情况下，白细胞常增高达20×109／L或以上，并且伴有胞核左移。

尿常规和镜检：尿常规发现少量白细胞在产褥期是正常的情况，但如果镜检发现大量白细胞，则具有一定的意义。

细菌培养：细菌培养对明确产褥感染非常重要，标本可以来自阴道、子宫颈、子宫腔、开腹探查腹腔的脓性分泌物、各种活检组织和血液。阴道和子宫颈分泌物的意义较差，可能会对治疗和诊断造成误导。子宫腔、开腹探查腹腔的脓性分泌物、各种活检组织和血液具有一定的可靠性。注意细菌培养的取材时机、取材方法、标本送检、结果分析，细菌培养同时可进行药物敏感试验。

⑤影像学检查：目前产科临床最经济、方便、迅捷、而有效的诊断方法是超声诊断，特别是对宫腔内胎盘残留、阔韧带和附件包块、盆腔和腹腔游离液体的诊断。

超声技术的优点鲜明，但也具有一定的缺点。对于产褥感染诊断的缺点如下：①对于宫旁的包块，超声技术在区别蜂窝织炎和脓肿时具有一定的缺欠性，阔韧带内的蜂窝织炎通常误诊为阔韧带脓肿；②超声技术敏感性差。而对于超声技术的这两个缺点，CT技术和MRI技术具有很好的补充作用。

（2）治疗

①一般支持治疗：患者需要卧床休息，采取半卧位，以便腹腔内的脓液流向盆腔，避免膈下或肠襻间脓肿的形成。给予蛋白质和维生素丰富的易消化食物，如果患者进食困难或恶心、呕吐，需要静脉给予足量的能量和营养物质。由于手术后、高热、进食困难等诸多因素，患者可以出现明显的水、电解质和酸碱失衡，需要注意监测并积极调整。患者出现发热，可以采用物理治疗进行降温；如果物理治疗效果不佳或高热，需要应用解热药；如果由于败血症或脓毒血症，高热同时伴有明显的全身中毒症状，需要应用肾上腺皮质激素解毒并降温。

②抗生素治疗：产褥感染抗生素使用原则：如果怀疑或考虑为轻度产褥感染——子宫内膜炎，口服抗生素即可；诊断重度产褥感染，需要静脉或辅以肌内注射抗生素，要采用联合、广谱应用抗生素的方式；注意抗生素是否会通过乳汁对新生儿造成影响。常用的抗生素中甲硝唑为有争议的药物，氯霉素和四环素禁忌，青霉素类、头孢类、大环内酯类、氨基糖苷类、第三代喹诺酮类、克林霉素、林可霉素等都可以选择应用；一定要选择对厌氧菌有效的药物。

常用的抗生素使用方案有下面几种。第一种方案：青霉素类＋氨基糖苷类＋甲硝哒唑或替硝唑；第二种方案：大环内酯类＋氨基糖苷类＋甲硝哒唑或替硝唑；第三种方案：青霉素类＋氨基糖苷类＋甲硝哒唑或替硝唑；第四种方案：第二、三或四代头孢类（单独使用）；第五种方案：林可霉素或克林霉素＋甲硝哒唑或替硝唑；第六种方案：第三代喹诺酮类＋甲硝哒唑或替硝唑。

抗生素使用注意事项：抗生素使用方案制定的重要根据是临床经验和广谱的原则，不要等待细菌培养和药敏实验的结果；如果抗生素使用48h内无效，并不意味药物无效，如果超过72h还无效，可以认为效果不好，需要考虑是否具有耐药性，是否有脓肿形成或感染进一步扩散，是否子宫腔内有感染灶；抗生素不可以盲目使用过久，体温控制3～5d，白细胞恢复正常后，可以停药。

③手术治疗：清宫手术：诊断产褥感染的早期，需要进行B超检查，检查子宫腔内是否有胎盘、胎膜残留组织。如果发现有残留组织，可以选择恰当时机进行清宫手术。如果病情轻，可在诊断后立即应用抗生素并进行清宫；如果病情较重，适当应用抗生素控制体温后进行清宫。

后穹隆穿刺或切开引流手术：在治疗过程中，若子宫直肠窝形成脓肿，可以经过后穹隆穿刺抽吸脓液，或切开阴道壁和脓肿壁进行引流。

经过后穹隆穿刺的过程中，可以在抽出脓液后，向脓肿腔内注入抗生素溶液并保留。这种操作可以在间隔2～3d后重复进行。

开腹探查引流手术：产褥感染在必要的情况下，需要进行开腹探查术。如严重的弥漫性腹膜炎经过抗生素治疗后无效或加重；膈下、肠间或子宫直肠窝出现脓肿经过治疗不消退；脓肿破裂、剖宫产切口周围或阔韧带内脓肿形成；这些情况下可以进行开腹探查术。开腹探查过程中，尽可能切除脓肿壁和坏死组织，但不要伤及正常组织和器官，注意进行盆腔引流或腹腔内多点引流。

4.子宫切口的感染

（1）临床表现：剖宫产后子宫切口可以发生潜在感染，因为手术损伤和缝合技术等因素，子宫切口可以发生缝线脱落和切口裂开，影响到子宫动脉和重要分枝时则表现为大出血。此类出血通常发生于剖宫产后4周前后，表现为突发的无痛性阴道大量出血。出血量少时有数百毫升，多者一次可达2 000ml以上。根据出血量多少，患者可以表现出不同程度的全身的急性失血症状。患者体温通常正常、腹部无压痛，阴道出新鲜血，阴道内可以有凝血块，阴道和子宫颈无损伤和炎症表现，子宫颈口可以有活动性出血。子宫通常大小正常或稍大，无明显压痛。B超检查通常无阳性发现，子宫腔内无明显异常，但也可以有少量光团（考虑为血块）。血常规检查可以表现为不同程度的贫血，白细胞通常正常。

由于病人就医条件和医师的认识问题，出血在短时间内或数周反复发生。天津医科大学总医院妇产科曾接受下级医院转诊患者，剖宫产手术后4～6周之间多次阴道出血，妇产科医师未能及时作出诊断并处理。最后患者由于失血出现神经系统症状，转入天津医科大学总医院神经科，发现为严重贫血，请妇产科会诊才发现为子宫切口感染引起出血。

无痛性出血是此类出血的一个重要特征，因为出血发生在子宫切口，即峡部，出血突然而迅速。如果子宫已经复旧，血液不进入子宫腔或很少进入子宫腔，直接自子宫颈管流出，不刺激子宫收缩或痉挛，所以不出现疼痛。

（2）处理：一旦确诊，需要立即处理。处理方法要根据出血量、医院的医疗条件和技术水平决定。失血严重时可以进行休克的抢救，补液、输血并应用止血药等。此处仅介绍重要的产科处理措施。

①子宫动脉造影栓塞法：此方法是处理子宫切口感染出血的最佳方案，迅速、快捷、安全而有效，但需要具有数字减影和子宫动脉插管技术，栓塞子宫双侧动脉。由于伤口感染出血通常为子宫切口左侧角部出血，治疗时首先对左侧子宫动脉进行造影和栓塞，然后进行右侧。由于考虑为感染所致，在没有条件的医院可以立即应用广谱抗生素。栓塞物通常选择明胶海绵颗粒，栓塞效果好，2周后待局部病变消失后可以溶解，动脉再通。栓塞后要辅以静脉抗生素治疗。

②开腹手术：在没有条件进行子宫动脉栓塞时，可以立即进行开腹探查手术。如果局部病变轻、患者年轻或者有生育要求，可以对切口进行局部清创并缝合。如果局部病变较重、患者无生育要求，可以做全子宫或次全子宫切除手术。单纯结扎子宫动脉和结扎髂内动脉是不恰当的方法。

（罗 营 祁 珮 牛秀敏）