私人开业中团体咨询和治疗建立基础

DAVID W.CRAMER（私人开业者）

在私人开业中促进团体的发展就如同描绘风景，能够起到限制作用的只有开业这样的想象力和伦理考虑。每个咨询师都可以使用各种手段去绘制代表自己个体咨询理论取向的图画，团体的促进者同样也可自由选择开展符合自己兴趣的团体工作来满足来访者的需要。比如建立并领导一个一次性团体，也可以建立一个长期的团体，全年都活动，甚至成员都可以变动。讨论的多样性和体制外机构无束缚的自由对于私人开业中的团体心理治疗既是挑战又是优势。（私人开业中）团体可以在一周内多次会面，既可以在私人诊室内也可以在社区环境中进行。本章将会介绍并讨论私人开业者在开展团体时遇到的各种关键问题，包括团体结构多样性，适合人群以及设置，私人开业和机构工作的区别，以及进行团体心理治疗私人开业的基础知识。让我们从一个案例开始，认识这种团体的实践方式。

有两个团体领导者协同领导一个长期团体治疗。在最开始的5年他们分文不取。而随后他们向每个成员征收5美元的费用。随着时间的推移，他们意识到每个人还是交得太少，即便团体由一个人带领费用也不够。两年之后，他们要求成员每次会面再交15美元。此时，团体成员对此出现了不同争议。有些成员认为治疗师太“贪婪”了，表达了对团体的愤怒，既看重团体的价值却又感觉自己被高费用“套牢”了。也有成员表达了自己的释然，因为他们一直害怕咨询师因为低收入而产生对团体的愤怒，甚至可能因经济问题而结束团体。有一名成员承认他考虑过离开团体，因为他认为这两个领导者收费太低，他们并不是关注自己需求的好榜样。另外一位成员表达了类似的担忧，她承认希望治疗师能够取得事业上的成功，并过上好日子。最后，一个成员也没有离开，但是许多新的情绪被带入团体。一位成员为留在团体开始兼职，另一位成员开始梳理自己参加团体的目标，并希望通过一段时间，在团体内逐个解决。团体领导者也开始理解了收费带来的阻力，让他们和其他人地位更为平等。他们担忧被认为贪婪和利己而降低费用。此外，一个领导者对于掌控来访者愤怒变得更加焦虑，他认为收费低是对自己价值的贬低，也是为了讨好来访者，好让给他们不对自己生气。

案例讨论

团体领导者在领导团体过程中有会意或无意地深入了解自我。设定开展团体的标准规定将帮助咨询师认识自己的工作，同时建立一个安全的环境使团体起作用。比如，定期（一年一次，隔一年一次，等等）征收费用的规定就是解决这个问题的一种方法。来访者被充分告知以处理额外的情绪问题。

正如案例所示，建立和经营一个私人环境下的团里需要考虑很多方面问题（Cohen，1993）。首要的是领导者需要知道自己的处境。本书提供关于临床持续教育，培训以及研究团体相关工作的详细信息。此外，多数大城市有专业组织可提供团体培训以满足团体开业者的需求。这些组织一般提供工作坊，督导，学习团体以及同行联络网。培养领导者在团体里的感觉是最重要的，毕竟团体总是富有挑战、千变万化的。团体领导经常在解决临床问题时感到混乱和沮丧。这时利用好同行和督导的话，不仅可促进团体领导者成长和学习，也可以减少独立工作的负担。我们知道团体治疗对于成员个体产生的力量（Yalom，1995），但其实这些力量也能被领导者感受和获得。在团体这个空间里，治疗师需要面对不同来访者们表现出的投射和移情，这既是财富也是挑战。在一个持续的心理动力团体中，治疗师包容每个成员的情绪变化，使得退行适当地发生，效果逐渐出现。

私人开业的团体可以是长程的心理动力治疗团体。当然这只是作者本人的取向，也可以有其他的设置形式。私人开业的团体可以使用多种形式的团体。时间限制的团体常是结构化或主题导向的团体，会面的次数是规定好的（MacKenzie，1993）。至于会面次数，可以是1次也可以是10次，取决于主题、来访者需要和治疗师的兴趣。自信训练、愤怒管理、抑郁、焦虑/惊恐以及离异等主题常使用这种团体设置。团体会结合心理教育和过程分析的成分，允许成员在团体之外保持联系，以促进成员间产生更为支持的关系。此外，在这种心理教育团体中领导者需要更加活跃，同时每次会面中的练习和课程需要有主题（Drum&Lawler，1988）。案例可参考Smead针对儿童和青年人的技能团体（Smead，1990，1994）。

来访人群同样能够定义团体。一个成员参与团体的主要意愿来自其他成员的认同，这能让他感受到归属，安全和相似性。20世纪70年代开始，特定人群团体开始流行起来，既可以是长程的心理治疗团体也可以是限时教育/主题团体。这些团体经常以生活经验所区分（青少年酗酒，家庭暴力，难民，孩子夭折，越战军人，离异心理复原阶段，丧失哀伤应对，失业，爱人自杀）或特定身份（男性或女性团体，男同性恋/女同性恋/双性恋/变性团体，青少年，残疾者，拉丁裔女性）。其他分类还包括某些诊断和生活问题（酒精和毒品戒除期，分离，惊恐障碍，PTSD，进食障碍）。还有一些团体给予来访者的特定爱好或个人成长（灵性团体，夫妻团体，督导团体，艺术治疗/舞蹈/运动团体）

这些团体一般在专业场所进行，遵循保密的原则。然而开业者在开展团体时，不仅限于这种方式。开业者同样可以在以下设定中开展团体，比如学校、当地医院和诊所、退休设置（周末团体）、商业设置（管理训练团体）、宗教机构或监狱。唯一的限制就是治疗师的意愿和技术了。对于每一种设置，开业者都需要特别注意场所的保密和隐私问题。由于某些设置更有益于保密，因此设置的保密性需要在团体内讨论。不管存在什么样的限制，所有人都必须知道，因为保密性在团体内可能能做到，但是在团体外就不一定了。

是什么区分出了私人团体开业者

私人开业和其他团体设置的区分是时间和费用。在团体的操作阶段这两个因素也是很重要的。团体什么时候开始、多长时间、费用多少、收费方式这些因素都可能影响团体的过程和目的，需要被考虑。初来乍到的治疗师收费时最好参照同行的价格，因为各地的价格差异较大。收费当然也可以依据治疗师的经验而定。一般来讲，对于每个成员的收费应该一致。不过也存在有些咨询师根据不同成员的经济能力而收费不同。这个可以在团体里讨论。如果治疗师接受医疗保险或者第三方支付，那么每个成员就会有不同的自付金额，同样这也可以在团体讨论，让大家了解团体收费的意义。这些因素成为讨论责任，贪婪，嫉妒以及能力等问题或者动力的好机会（Gans，1992）。

作者本人的规矩是：每月预付当月费用（这会促进承诺的动力），即便缺席也要付费，月初完成付费，每月账单在每月第一次会面公开发放。这个过程考虑到所有成员能够了解其他成员与自己付费相同，会促进团体内关于收费的讨论。来访者如何处理他们收费这个事情必然会反映他们自身重要的内在动力，比如他们是否感到值得，是否能获其所需，或是否对（需要）付费给咨询师感到怨恨。如果一个成员迟交了，咨询师有必要将其作为一个问题在团体内指出。很多咨询师会认为收费是个难题，他们可能会与来访者私下处理。然而，这可能会让团体缺失这个重要话题，且限制了团体去探索付费这个经验带来的潜在意义和变化，从而逐渐破坏团体。在团体一开始就抛出这个问题有助于团体有成效地进行，也有利于塑造正确的对于金钱的观念。

基本法则和建议

这一部分将介绍一些有助于私人开业团体成功进行的经验和建议。虽然很多建议之前已经提及，但这里再次重复以强调其重要性。涉及的领域包括入组前的准备（包括知情同意），伦理，团体管理，督导和治疗师自我保护。最重要的还是治疗师需要学习最基础的团体理论和实践知识。大多数的心理健康学历中都会有团体工作的经验，临床咨询师也可以参与当地团体治疗协会组织的培训。这些培训在美国团体治疗协会，团体工作专家协会等全国性协会的会议上也会提供。此外，我想推荐几本关于团体治疗实践的非常重要的书，包括Yalom（1995）、Rutan和Stone（2001）的书，两本都详细介绍了团体心理治疗过程的理论观点。

入组前面谈

成员筛选是一个重要环节，以保证潜在成员的目标及任务和团体的目标及任务相匹配。入组前面谈是一种有效的方式。比如，人际短程团体或心理教育团体的成员可能来自各行各业。但由于时间限制和特定主题聚焦，成员需要有一定的理解力。而那些有重度抑郁和严重精神障碍的成员不适宜这种团体。Rutan和Stone（2001）提出为什么某些人不适合做团体成员的原因，包括处在危机中的人，冲动控制力极差的人，还比如与咨询师不对路的一些人。通过入组前面谈，治疗师可以评估来访者的背景，询问来访者参加团体的目的。

我发现询问来访者人际关系，特别是评估他们的依恋风格，人际关系质量以及这些关系需求表现非常有用。关于来访者的家庭动力和现在人际关系状况可以让咨询师了解每个成员在社交互动中的优势和弱点。我也会询问来访者和他们父母之间的联系，他们和其他家庭以及朋友关系的亲密程度，以及他们在不同社交环境中的交互交流，比如在工作中与同事和权威人士的互动。

入组前面谈期间使用准备材料能够有效促进团体进入良好的开端，同时帮助成员融入一个持续团体（Bowman&DeLucia，1993）。美国团体心理治疗协会开发了一个叫作“团体治疗成员指导”的手册（AGPA，1995），能为潜在成员提供关于团体治疗很多方面的信息。这本手册介绍了团体治疗的目标和优势，评估一个临床咨询师资质的信息，以及关于来访者可从团体中期待获得什么。咨询师也可以针对自己的特定团体制定相关材料和付费说明。这些材料可以介绍来访者关心的信息，比如团体性质、费用、保密性、团体目标和保证出勤的重要性。此外，这个材料还应列出与团体相关的特殊规定。有的团体允许和鼓励团体外的成员相互联系（比如主题团体），而有些团体比如长程的心理动力治疗团体可能不鼓励团体外的联系，以保证探索在团体会面中进行。下面展示了两份特定的表格，一份属于通常的诊所开业信息，另一份则是我个人的团体治疗方式。通常来说，准备材料的使用目的在于帮助成员判断团体是否能使他们达到目标。

官方规定和信息表（见本章附录1）

这个表格包含了临床实践的常见商业条款，包括付费、取消政策以及保密限制。这个信息表明确了收费标准和收费方式。虽然不同的咨询师的情况差异较大，但是让所有成员充分知晓付费需要和拒付费的可能后果是非常重要的。收费政策制定要包括以下几个方面：①每一次团体会面的单次费用；②每月团体会面的附加费用；③每位成员收费一致还是根据成员支付能力略有变化；④接受保险或保障计划以及自付结合；⑤每次会面都收费，不管是否出席；⑥月初付清费用；⑦请代收欠款公司处理滞纳费用。团体治疗的商业方面包含许多基本商业活动元素。依据咨询师的理论取向、来访者特点和团体类型的不同，处理收费和滞纳的方式也不一样。

这个表格同样清楚地规定了某些状态下保密的法律制约。有一些情况下，法律可以不受保密原则的限制。通过这份同意表，来访者充分了解治疗的性质和实施，以及被提供的保密范围。此外，只有咨询师有义务严守保密原则。因此让成员知道在团体中其他人同意了这些规定，但是不能保证依据法律执行。

团体治疗过程表（见本章附录2）

这个表格让潜在来访者清楚了解到一些用于保证团体功能健康运转的基本规则和指导。可以用于持续的心理动力治疗团体。这个特定表格提到出席，参与，保密，与其他咨询师协同治疗，药物使用和成瘾行为，界限和结束。尽管有时间限制的心理教育主题团体或许会有非常不同的指导，但是这个表格也适用于这种设置。

伦理

心理健康工作的不同部分都有其伦理规定，其中大多数都适用于团体工作。要求咨询师熟悉自己专业和专长领域的伦理规定。此外，美国团体治疗协会以及团体工作专家协会各自出版发行了伦理规定，需要从业者运用到工作中。同时咨询师还需要了解本地，本州以及联邦对于心理健康问题的法律条文。保密在任何治疗手段中都是首要的，在团体中需要特别仔细地监控。成员一旦出现泄密情况，咨询师需要立刻发现，并认真探索和确定打破保密这件事各种可能的意义，保证今后不再发生。若成员泄密，那么其他团体成员会感觉到不安全，随后这个成员应该退出团体。

私人开业中开展团体

在这种环境中，有几个因素会促进团体开展起来。对于咨询师来说，最首要的因素是他们对团体治疗的态度和信念。治疗师对于团体作为一种成长/治疗手段的态度越积极，来访者就更可能接受建议加入团体。治疗师应该了解团体的疗效因素，并以可理解的方式传达给潜在的来访者。我发现把咨询室设计得同时适用于个体，夫妻，家庭和团体咨询非常有效。个体咨询来访者在最开始就见到了团体治疗的用处。他们会经常主动问及团体。一般来说，咨询师发现3~4个可靠成员时就可以开展一个团体了，然后让这个团体随着时间发展，直到成员达到理想数量。如果只有3个成员，而希望团体是8人，那么放上5个空椅子表明虚席以待这种做法是明智的。治疗师可以通过向其他咨询师宣传，参加当地团体工作专家协会，甚至在特定出版物（如当地健康杂志）上做广告来招募剩下的成员。

团体管理

这个部分重点讨论私人开业环境中持续团体里非常重要的一些问题。包括界限，费用，处理缺席人员和假期，发起一个团体，督导以及咨询师的自我保护。

界限

在实践团体的过程中，领导者促进团体、建立信任以及辅助团体进程的角色基于他们表现出来的一致性。准时开始和结束是最基本的要求。如果领导者都迟到，那么他们对于经常缺席的来访者会更加束手无策。保密重要性的讨论和强调将建立一种信任和安全的感觉，如果希望成员真诚地自我表露，那么这点无疑是非常重要的。一些和特定团体相关的其他“规则”也需要执行。是否允许团体外的社交联系就是其中之一。心理动力团体可能不会鼓励团体外的社交联系。其他类型的团体，比如结构化/主题化的、运动取向的或生物能的团体也会鼓励安全的团体外社交联系。这些“规定”（比如那些在团体治疗流程表所列的）有利于定义和促进特定团体的本质以及团体的目标。理解和利用规定，作为一种对来访者行为的探索和理解是非常重要的。除了极少数情况，这些规定的目的并不在用以控制、奖励或惩罚来访者。来访者也许能通过探索他们对于特定规定的反应来理解自己的一些问题。为什么有些来访者会“违反”规定，而有些不会？为什么在特定的时候，这条规定会被“违反”？在少数极端情况下，违反规定可能会导致来访者退出。比如拒绝付款又经常缺席的，或拒绝遵守保密原则的来访者可能会被请出团体，以保证团体安全的运作。

费用(www.xing528.com)

如何给来访者发账单是一个问题。是通过邮件发送还是亲手给来访者？是在团体发还是私下发？虽然领导者的个人意愿会决定如何具体操作，但是一视同仁将更加有利于治疗效果。也许由于其本质，私人开业和钱有关的问题上充满了人际动力。私人开业的咨询师关注自己关于钱和自我支持的动力是非常重要的。大多数心理健康毕业培养计划中几乎没有个人开业中商业方面的训练。同行的价格对于刚出道的咨询师是很好的参考。关于钱，还有很多问题需要咨询师去把握，比如提价、收费方式、在团体内讨论钱、处理缴费不足和超出款额、平衡贪婪和一种健康的利己主义，以及是否接受商业保险和医疗保险。

治疗师请假

因为假期和生病，治疗师有时可能会缺席团体会面。对于限制时间的团体，由于咨询师原因取消会面是很容易的。对于持续团体，治疗师根据自己的经验判断可以有不同的做法，比如找其他治疗师代为领导。我发现，一位与我协同领导团体多年的女咨询师代为领导时，对于团体的帮助很大。这不仅让成员体验女性的领导，也让他们能够在我不在的时候探索对我的感觉。另外一种做法是没有领导者存在的团体，如果领导者认为团体足够安全和成熟了。当然，如果没有治疗师在场，就不用收费了。

督导和培训

持续参加督导和培训会帮助团体咨询师在该领域中保持同步，以及建立同行和学术关系。持续的督导对于私人开业的新手非常有帮助，这能帮助他们建立他们团体规范以及理解单次团体会面中不同层面的信息。咨询师可以通过当地团体治疗协会咨询相关学习研究机会或由经验丰富咨询师带领的督导团体。一些大城市可能会有和研究有关的研究生课程，这些课程中通常会包括大量的团体治疗训练。

治疗师的自我保护

私人开业中领导团体是一种有挑战也有回报的经验。团体领导者通常需要放下自己的感觉，或者放空自己，以放下工作的负担。长期暴露于来访者深度的痛苦和创伤会带来替代创伤（McCann&Pearlman，1990），这会导致治疗师工作效率能力下降，不能完全地享受生活。治疗师可以用多种策略来平衡工作压力和预防倦怠（Kottler，1999）。与他人的联结让我们的工作更为出色（Courtois，1993）。督导和咨询可以提供教育，支持，以及帮助治疗师强化区分个人和专业的界限。根据创伤的数量和大小来控制我们的待处理创伤案例可以有效预防倦怠。寻求个体咨询帮助，能够使治疗师在处理来访者问题时保持一种健康的生活方式。此外，选择团体治疗也是一种方法，这不仅将有助于治疗师的个人成长，还让治疗师以一个团体成员的身份在这个过程中获得更多宝贵的觉察。

本章总结了私人开业环境下团体开展的相关问题。过去的10年里，心理健康领域发生了一些重要的变化。这些变化将影响团体咨询和个体咨询。团体咨询比个体咨询便宜很多，部分由于这个原因，团体取得了巨大的普及。MacKenzie（2001）和Stone（2001）表示，团体专业化正在进行，同时预测团体服务在未来将继续发展。特别是针对某些问题的主题和结构化团体可能会更加受欢迎。Rosenberg和Zimet（1995）通过回顾一系列对于门诊病人治疗团体的研究证实了团体的效力。接受过团体治疗技术训练的私人从业者能够提供更广泛的心理服务，能够在市场上更加具有竞争力。

1.对个体治疗的官方收费是每45分钟_____美元。团体收费是每次团体90分钟，_____美元。如果来访者属于Cramer医生负责的保险合同之中，以上收费可以用保险代替。

2.除非有特殊安排，个体咨询、夫妻咨询和家庭治疗的费用可以接受现场付费。如果使用账单累积服务，支付应该提前完成。团体治疗的费用需要在月初完成缴纳。

3.与可预见或不可预见的法律行为相关的费用，比如需要Cramer医生复制录音、参与录口供或出庭，须有本协议签署人所承担。这些费用会比咨询费高很多，且不属于保险范围。不论法律行为的发起人是谁，以上规定均有效。签署者有权获得其他组织的赔偿。以上费用需提前支付。

4.在24小时内取消预约的，费用不返还。在24~48小时内取消预约的，返还50%费用。提前48小时以上取消预约的，返还全额费用。若团体咨询会面缺席，费用不退。来访者需了解保险一般不对为预约取消和缺席理赔。有些情况，比如生病，可以是例外。

5.尽管我们尽量避免这种情况，但如果出现欠费行为，我们会请追讨债务机构介入。一旦这些机构介入，应付余额中要增加这些机构的费用，同时对于滞纳金额增加18%（每月1.5%）年利率的信贷费用。本协议的签署者必须承担和追缴机构有关的法律以及出庭的所有费用。

6.签署了这份表格，Cramer医生会向您的保险公司提交费用手续。一般来说保险的申请由来访者完成，不过有些保险公司需要由Cramer医生来申请。这份表格授权他这样做且向委托人收取相应费用。

当人们因不同原因寻求心理治疗的时候，他们在与他人建立和维持亲密及满意关系方面都有问题。他们通常都希望自己能够更好地理解关系，希望他们能够对其他人说出真实的（不管是积极还是消极的）感受，并希望获得相互坦诚的反馈。团体治疗试图去建立这种坦诚的人际探索环境。

成员在团体中不可避免地会遇到一些成员像团体外的某个亲密的人，或者这个成员给你的感觉就像你成长中的某个家庭成员一般。所有团体成员需要承诺去了解自己和与团体外其他人的关系，以及这些关系是如何与家庭早期关系相关联的。最后，成员需保证在团体中表达真实自我和感受。成员直接表达对于团体领导者或其他成员真实、当下的感受，会让自己学到的东西更多。成员当下的想法和感受是团体治疗的基础。以下一些指导能够有利于你在团体中获得成长：

1.参与团体3个月后才能决定这个团体是否适合他。因为最少需要3个月才能让一个成员对一个团体感到足够的舒服以开始评价这个团体是否有用。而真正的治疗会比这个时间长许多。

2.成员应该每周准时参与团体，并在团体整个过程中保持专注。作为一个成员，在缺席或迟到的情况时有义务提前告知团体。

3.成员需要承诺去分享自己在团体中所有的感受、反应以及想法，这样能够帮助自己加深理解他们之间的人际动力。

4.作为一个成员，应同意将问题带入团体中以解决。这需要所有成员在团体时间内平等分享。成员同样需要承诺谈论导致与他人联系困难或生活困难的生活中重大事件。因为我们假设这种困难会在团体中重现，并有可能通过团体去探索。

5.成员对于团体中发生的事情必须绝对保密。为了这个目的，成员不允许外泄团体成员的名字和身份。

6.团体内的事情对于你的“治疗团体”可能无法保密，因为你和他们之间本应没有绝对的秘密。你的治疗团体有你的团体治疗师，个体以及/或夫妻治疗师，你的精神分析师以及你所有的心理治疗团体成员。因此当他们中的任何一个认为你在团体里的事情对治疗很重要的时候，你可以和他们分享。

7.禁止使用非法药物，即使只是为了娱乐目的。喝酒或使用非法药物意味着放弃团体治疗。若成员在使用生理或情绪控制的一些药物，需要告知Cramer其服药方案。

8.有重度成瘾问题（食物，酒精，毒品，性等）的成员需要签署节制合约。推荐使用补充支持，自助团体，12步方案或其他治疗形式以解决特定问题。这些应该在个体层面上进行评估和实施。

9.成员应该将团体内关系认为是治疗性的而不是社交性的。团体提供一种让成员在社交关系下认识自己问题的机会。而且一般来讲，团体外的联络会阻碍探索。

10.如果考虑离开团体，在离开前的几周成员需要讨论这个问题。让所有人都能表达他们对于即将发生的离别的感觉是很重要的。

11.团体费用按月为单位提前支付。而且缺席不退款。

我同意以上团体治疗的治疗性目标和指导

签字：_____

时间：_____