淋巴结肿大的鉴别及症状解析

淋巴结肿大的鉴别

许利军

一、淋巴系统以及人体主要的淋巴结群分布

淋巴系统是由淋巴液、淋巴管道以及淋巴器官组成的。在淋巴管道内流动的无色透明液体，称为淋巴。淋巴流经的管道是淋巴管。淋巴管起点是盲端，是最小的淋巴管，称为毛细淋巴管，它分布在全身的细胞间隙和小肠绒毛。毛细淋巴管与毛细血管相似，仅由一层细胞构成，但前者起点是盲管，呈封闭状，数条毛细淋巴管可汇合成较大的淋巴管，最后汇集成两条最大的淋巴管，一条自腹腔上升而偏向胸腔左侧，另一条位于胸腔右侧，它们分别通入左、右锁骨下的静脉。淋巴器官包括淋巴结、脾、胸腺、腭扁桃体、舌扁桃体和咽扁桃体等。淋巴系统的主要作用是产生白细胞和抗体，滤出病原体，参与免疫反应，对于液体和养分在体内的分配也有重要作用。

淋巴结是淋巴通路上的“驿站”，可以滤过淋巴、产生淋巴细胞和参与免疫反应。淋巴结内有吞噬细胞，能吞噬侵入人体的病原微生物，对人体有保护作用。有时因侵入病菌的毒性很强，致使淋巴结遭受损伤而发生病变（如发炎、肿痛），严重时化脓、溃烂，出现淋巴结肿大的症状或体征，这对疾病的诊断和鉴别有重要作用。

二、人体主要的淋巴结群

（一）头颈部的淋巴结

头颈部的淋巴结包括下颌下淋巴结、颈外淋巴结、乳突淋巴结、枕淋巴结以及锁骨上淋巴结等，主要收集头面淋巴管回流的淋巴，最后汇集到颈外侧深淋巴结，注入颈干。其中的锁骨上淋巴结位于前斜角肌前方，左侧者又称Virchow淋巴结，食管癌和胃癌的癌细胞可经胸导管转移至该淋巴结。

（二）上肢淋巴结

上肢淋巴结包括肘淋巴结和腋淋巴结等，主要收集上肢淋巴管回路的淋巴，最后回流到锁骨下干。

（三）胸部淋巴结

浅胸部淋巴结包括胸骨旁淋巴结和肋间淋巴结，分别汇入支气管纵隔干和胸导管。深胸部淋巴结包括支气管肺淋巴结，气管支气管淋巴结，纵隔前、后淋巴结以及膈上淋巴结等，收纳肺、心包和膈等处的淋巴。

（四）腹部的淋巴结

腹部的淋巴结包括腰淋巴结、肠系膜上淋巴结和肠系膜下淋巴结，分别位于腹腔干和肠系膜上、下动脉根部的周围；以及这些血管分支周围排列的淋巴结，这些淋巴结收纳同名动脉分布区域内的淋巴。它们的输出管汇合成肠干，与左、右腰干共同汇合成乳糜池。

（五）盆部的淋巴结

盆部的淋巴结包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、骶淋巴结和髂总淋巴结。髂外/内淋巴结引流盆腔脏器和腹前壁下部的淋巴；骶淋巴结收集直肠和子宫的淋巴；上述淋巴结均汇入髂总淋巴结，输入腰淋巴结。

（六）下肢的淋巴结

下肢的淋巴结包括腹股沟浅淋巴结、腹股沟深淋巴结和腘淋巴结。腘淋巴结引流足外侧和小腿后外侧的浅淋巴，以及足和小腿的深淋巴，输入腹股沟深淋巴结。腹股沟浅淋巴结群主要收纳会阴、外生殖器以及下肢大部分浅淋巴管，其输出管注入腹股沟深淋巴结。后者收纳下肢深淋巴管、部分浅淋巴管以及腹股沟浅淋巴结的淋巴。腹股沟深淋巴结的输出管注入髂外动脉周围的淋巴结。

三、淋巴结肿大的原因

（一）炎性肿大

病原微生物感染可引起淋巴结充血、水肿，淋巴细胞和巨噬细胞增生，中性粒细胞、单核细胞及浆细胞浸润，甚至发生坏死和形成肉芽肿，这些均可促使淋巴结增大。此类肿大往往伴有疼痛，有效的抗生素治疗可使炎性肿大的淋巴结缩小。

（二）癌性肿大

淋巴组织原发性肿瘤或淋巴系统之外的转移性肿瘤均可以浸润淋巴结，并在淋巴结内大量增殖，使淋巴结肿大。肿瘤细胞还会破坏正常淋巴组织，引起淋巴结内纤维组织增生及炎性细胞浸润，从而导致淋巴结肿大。肿瘤细胞可先侵袭淋巴结，再穿破被膜侵袭周围组织，因此癌性淋巴结往往质地较硬，且位置相对固定。

（三）反应性肿大

在物理、化学和生物等刺激因素作用下，可引起淋巴结内淋巴细胞和单核-巨噬细胞反应性大量增生，表现为淋巴滤泡增大、滤泡旁淋巴细胞增生，从而导致淋巴结肿大。

（四）组织细胞增生性肿大

在尼曼-匹克病（Niemann-Pick）、高雪（Gaucher）病等组织代谢异常以及组织细胞增生症等疾病中，淋巴结内大量组织细胞增生，可有肉芽肿形成，出现淋巴结肿大。

四、淋巴结肿大的鉴别

（一）病史

了解与淋巴结肿大有关的详细情况，如发生部位、发展范围、发展速度及自觉症状伴随症等。一个区域淋巴结肿大称局限淋巴结肿大，多见于引流部位的炎症、淋巴结结核及恶性肿瘤转移等。两个或多个区域的淋巴结肿大，要考血液系统炎症、血液系统肿瘤以及风湿免疫性疾病。全身性淋巴结肿大初期可只表现为一个区域的淋巴结肿大，以后其他区域淋巴结才相继肿大。淋巴结肿大既可单独出现，也可伴随相应症状。对于伴随的相应症状应该格外注意，因为这些伴随症状往往是疾病诊断的线索甚至是直接的依据。

淋巴结肿大伴近期疼痛的，多为急性炎症引起，常有局部红、肿、热等炎症表现。而无痛性进行性增大的淋巴结肿大常见于恶性肿瘤转移或淋巴瘤等。淋巴结肿大病史较长者，往往提示为慢性炎症，如结核菌感染等。淋巴结肿大伴皮肤瘙痒者，可见于变态反应或霍奇金病。局部淋巴结肿大伴低热、盗汗、消瘦者，提示为淋巴结结核、恶性淋巴瘤或其他恶性肿瘤等。淋巴结肿大伴周期性发热者，多见于恶性淋巴瘤。全身性淋巴结肿大伴有发热、出血、贫血者，主要见于各种白血病、恶性组织细胞病及晚期淋巴瘤等，偶可见于系统性红斑狼疮。饮酒后约20min出现淋巴结疼痛见于部分霍奇金病患者。

（二）体检

观察触诊部位的淋巴结有无红肿、破溃、瘢痕及色素沉着等情况，并注意肿大淋巴结周围组织和器官的伴随情况。淋巴结触诊时按一定顺序进行，触诊时应注意淋巴结的大小、质地、数目、活动度、压痛情况及粘连情况等。触诊时既要注意仔细检查患者所述肿大淋巴结及周围组织，也要细心检查其他部位的淋巴结。

急性炎性淋巴结肿大常有明显触痛且伴有红、肿、热等急性炎症表现。慢性感染时，肿大的淋巴结疼痛往往较轻微；在感染加重时，可以出现较为明显的疼痛。淋巴结结核时，有时肿大较明显，触诊时可有液波震颤感，其中以颈部淋巴结肿大最为多见。肿瘤浸润淋巴结，肿大的淋巴结往往质地较硬，且与周围组织粘连，不易推动。体检中尤其要注意淋巴结肿大的伴随症状。如：颌下淋巴结肿大伴咽部充血、扁桃体肿大者，应考虑为急性扁桃体炎；肝门区淋巴结肿大伴黄疸者，应考虑肝、胆、胰的恶性肿瘤以及其他部位肿瘤的肝脏转移等。有时，无肝炎和肝脏恶性肿瘤的患者表现为黄疸伴有肝门淋巴结肿大，这是淋巴瘤的唯一线索。淋巴结肿大伴皮疹者，多见于某些传染病或变态反应性疾病；全身淋巴结肿大伴发热者，见于传染性单核细胞增多症、白血病淋巴瘤等。深部淋巴结肿大不易触及，但是淋巴结肿大压迫邻近器官出现的相应表现为诊断提供了线索：纵隔淋巴结肿大可压迫上腔静脉引起上腔静脉回流受阻表现；腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水，压迫背部可引起严重而顽固的腰背疼痛；脊椎旁淋巴结肿大压迫脊髓可致截瘫；肠系膜淋巴结肿大可以压迫肠系膜血管甚至肠道本身，引起肠梗阻和肠坏死；肺病所致纵隔淋巴结肿大压迫喉返神经可导致声音嘶哑，压迫食管可致吞咽困难等。

（三）血液检查

1.血常规

外周血白细胞总数及分类对淋巴结肿大的原因判断有一定参考价值。淋巴结肿大伴白细胞总数及中性粒细胞增多常见于细菌感染；也有些细菌感染虽然有淋巴结肿大，但白细胞总数正常或者仅中性粒细胞升高；淋巴结肿大伴白细胞总数正常或减少而淋巴细胞增多者，常考虑病毒感染，但由EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症患者第2周时白细胞常有升高，随后出现淋巴细胞增多（可达60%～90%，其中异常淋巴细胞可占10%以上）。嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染或嗜酸性粒细胞肉芽肿；淋巴结肿大伴有外周血幼稚细胞多提示血液系统肿瘤。

2.骨髓检查

骨髓检查对于淋巴结肿大的原因鉴别具有至关重要的意义。骨髓常规涂片、培养、免疫组织化学等检查常对淋巴结肿大的鉴别有决定性意义，若无禁忌，应该积极行骨髓穿刺检查，协助诊断。骨髓活检是诊断血液系统肿瘤的最重要依据，如：白血病患者常有淋巴结肿大，骨髓中原始细胞和幼稚细胞明显增高；霍奇金病患者可在骨髓中找到镜影细胞（reed-steinberg，R-S细胞）；非霍奇金淋巴瘤表现为单一形态的肿瘤细胞或淋巴组织细胞。

3.免疫学检查

血清免疫学检查对于淋巴结肿大的鉴别具有重要的诊断价值，特别对感染性疾病造成的淋巴结肿大的价值更大（见后）。

4.病理学检查

对淋巴结肿大较明显且病因不明者，若无手术禁忌，应该积极行淋巴结活体组织病理学检查。病理检查的结果往往是诊断疾病的最重要的参考依据。

5.影像学检查（淋巴管造影）

深部淋巴结不易触及，可以借助淋巴管造影协助诊断。淋巴管炎时，常显示淋巴结增多、增大、边缘光滑；恶性淋巴瘤时，则表现为增大的淋巴结内部结构被破坏，淋巴结显影呈泡沫状；淋巴结转移癌则显示淋巴结边缘不规则，呈虫蚀状，结内有充盈缺损或淋巴管阻塞。(www.xing528.com)

6.超声检查

超声检查作为一种无创伤检查，是鉴别淋巴结肿大疾病时应用最广泛的检查手段。炎性肿大的淋巴结的长径/短径（L/S）≥2，淋巴门居中，彩色多普勒血流显像（CDFI）血流走行规则，分布均匀，多呈水草形和规则树枝状，并与肿大程度成正比。淋巴瘤及转移癌组多表现为L/S＜2，淋巴门多消失或偏心，癌性肿大的淋巴结内血流分布不均匀，呈不规则树枝状和紊乱型，可表现为以下4型：①结内无血管型；②结内血管移位；③中央血管紊乱型；④周边血管型。具备这4项恶性特征之一者可判定为癌性淋巴结，其中②、③及④型是恶性淋巴结相对可靠的特征。另外，癌性肿大淋巴结相互重叠挤压成串珠状或融合成团块，淋巴结边界显示不清，多为包膜外浸润的可靠征象。采用高频彩超有助于识别上述特征。

7.CT检查

CT扫描能很好地显示肿大淋巴结的形态、部位及分布，是胸腔和腹腔淋巴结肿大的首选检查方法。癌转移性淋巴结肿大一般可以发现原发病灶，肿大的淋巴结多位于引流淋巴区域，表现为多个淋巴结肿大，且肿大的淋巴结形态不规则、融合成团，CT增强扫描强化不明显或轻度强化。淋巴结转移最可靠的征象是CT扫描显示中心呈低密度液化坏死，外周不规则强化。结核引起的淋巴结肿大常为多种性质病灶共存，可有淋巴结钙化，有观点认为CT增强扫描呈环形强化，有助于诊断结核。而淋巴瘤以纵隔淋巴结肿大为主，可有非对称性双侧肺门淋巴结肿大，常合并其他部位的淋巴结肿大，肿大淋巴结无钙化，常融合成团，包埋大血管浸润性生长，CT增强扫描轻、中度强化。结节病最常见引起淋巴结肿大，较多见中纵隔淋巴结增大，较少见累及前、后纵隔淋巴结。肿大的淋巴结边缘清楚，密度较均匀，常呈分叶状，淋巴结之间没有融合以及浸润性改变。淋巴结可以发生钙化，以蛋壳状钙化较有特异性。

8.MRI检查

磁共振扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）可在临床上用来鉴别淋巴肿大。恶性肿瘤细胞密度增高，细胞外容积减少，限制了恶性肿瘤组织内水分子的扩散运动，导致在M R I上表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值降低。同时，分化较低的肿瘤ADC值小于分化较好的肺癌，即肿瘤恶性程度越高，ADC值越低；而良性肿大淋巴结的ADC值往往高于癌性肿大淋巴结的ADC值。

9.PET检查

CT或M RI诊断淋巴结肿大性质的主要依据是淋巴结的大小，一般直径大于1cm、出现坏死或成簇聚集可以考虑为癌性淋巴结肿大。但是单纯依据形态学改变易导致判断的假阳性和假阴性。PET/CT以淋巴结糖代谢水平为依据。癌性淋巴结肿大时，¹⁸ F-脱氧葡萄糖（FDG）摄取量明显增高；而良性病变时，FDG摄取多正常或轻度升高，因此在影像学上可以区别良、恶性病变。癌性肿大的淋巴结在PET影像学上表现为最大和平均标准摄取值（standard uptake value，SUV）的升高，大部分恶性肿瘤的SUV＞2.5，但是也有少部分肿瘤的SUV＜2.5。PET/CT既可检出未增大的阳性淋巴结，又可排除增大的阴性淋巴结，且全身显像可以发现癌性淋巴结肿大患者的原发灶以及转移情况，为评估肿瘤患者病情、选择合适的治疗方案提供重要的临床线索，特别在诊断淋巴瘤方面具有其他影像学手段不具备的优势。

五、造成淋巴结肿大的常见感染科疾病

1.传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症由EB病毒引起，多见于青少年，主要表现为发热、咽峡炎及淋巴结、肝、脾大，血中淋巴细胞增多并出现异常淋巴细胞。疑为传染性单核细胞增多症时，可做嗜异性凝集试验，效价在1∶80以上有临床价值，效价大于1∶200可诊断为传染性单核细胞增多症。

2.风疹

风疹多见于小儿，表现有发热；1～2d后出现皮疹，皮疹先见于面部，迅速布满躯干及四肢，1d内布满全身，手掌及足底常无疹，皮疹一般持续3d；淋巴结肿大最常见于耳后、枕部和颈部。肿大的淋巴结可有轻度压痛，不融合、不化脓。血凝抑制实验是较为可靠的检查方法，采用双份血清（间隔1～2周采血）特异性IgG≥4倍升高，具有诊断意义。

3.麻疹

麻疹多见于小儿，临床上也常见成人麻疹。麻疹表现为发热、上呼吸道卡他症状、柯氏斑及发热3～5d出疹。出疹按自上而下顺序，即按耳后、面部、躯干、四肢、手掌和足底顺序。皮疹大小2～5mm，大小较为均匀，疹间皮肤颜色正常。近年来，少部分曾经接种麻疹疫苗的患者或者成人麻疹患者，出疹顺序可以不典型。麻疹时，可以出现浅表淋巴结肿大，多为轻度肿大。

4.猫抓病

猫抓病是被猫抓、咬皮肤后，感染巴尔通体所致。其主要表现为被抓处皮肤的红斑、疱疹及斑丘疹等，被抓、咬伤后1～2周出现引流区域淋巴结肿大，淋巴结大小约1～8cm，伴有全耳发热、全身不适等。猫抓病的淋巴结肿大呈局限性，多在面部、颈部、腋窝及腹股沟等处，内踝、枕骨等处较少受累，部分患者淋巴结可化脓，形成窦道。病原学诊断需要从病变部位取标本采用Warthin-starry银染在显微镜下观察；如果用培养的方法，则需要含有鲜血的培养基或者巧克力培养基。

5.恙虫病

恙虫病为恙虫病立克次体感染引起的，多发生在夏秋季节，患者多有野外活动史。临床主要表现为发热、毒血症状、溃疡、焦痂及淋巴结肿大，甚至多脏器功能损害。恙虫病造成的淋巴结肿大往往较明显，有时候是寻找焦痂的线索。肿大的淋巴结常伴有疼痛和压痛，肿大的淋巴结为蚕豆到鸽蛋大小。外斐氏OX_k反应1∶160有诊断意义，多在病程的1～3周出现，尤其以第3周最高。

6.布氏杆菌病

布氏杆菌病患者多在牧区，或者有与牛、羊或牛肉、羊肉接触史，表现为长期发热、多汗、关节酸痛、神经痛（多见于坐骨神经和腰骶部神经痛）、睾丸痛（具有相对特异性）及肝、脾、淋巴结肿大。血清凝集试验有助于诊断，血液或者骨髓培养分离到病原体可以确诊。

7.腺鼠疫

腺鼠疫患者多有疫区接触史或者跳蚤叮咬史。其起病急剧，高热伴有畏寒、全身毒血症状，精神极衰弱。淋巴结肿大是早期出现的病变，以腹股沟淋巴结肿大最为多见，其次为腋下、颈部等处。淋巴结肿大明显，单个或成串，肿大的淋巴结表面红肿，周围组织充血水肿，淋巴结坚实，疼痛和压痛非常明显，疼痛使患者拒摸，并处于强迫体位。肿大的淋巴结常迅速化脓、破溃。在病理上，主要表现为急性坏死性淋巴结炎。患者血清中出现的F₁抗体有助于诊断，破溃脓液中涂片或者培养到鼠疫耶尔森菌可以确诊。

8.猩红热

猩红病患者主要表现为发热、咽峡炎、草莓舌、全身弥漫猩红色斑疹并在消退后脱屑。猩红热可有颈部及颌下淋巴结肿大，多为轻度肿大。

9.钩端螺旋体病

钩端螺旋体病在我国南方较为多见，多发生在夏秋季节，患者多有稻田、池塘和河流接触史，起病相对较急，表现为发热、全身肌痛、腓肠肌明显压痛、结膜充血及淋巴结肿大，可伴有肺、肝、肾和脑的损害等。血液中钩端螺旋体抗体阳性有助于诊断。钩端螺旋体病患者可有局部淋巴结肿大，最常见于腹股沟淋巴结，其次为腋窝淋巴结。淋巴结有压痛，但是一般无化脓现象。

10.鼠咬热

鼠咬热是由鼠类咬伤所致的急性传染病，病原体为小螺菌。感染者主要表现为咬伤处的硬结性溃疡、突起高热、淋巴结肿大、皮疹（咬伤处开始，然后波及四肢和躯干，面部和掌、趾上较少），可伴有中枢以及脏器损害。鼠咬热可以造成受伤部位的淋巴管炎和淋巴结炎，淋巴结肿大，常有压痛。病理上表现为淋巴结增生和肿胀。

11.艾滋病

艾滋病在疾病进展过程中可以出现持续性全身淋巴结肿大，表现为除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连，能自由活动。在中国患者中，持续淋巴结肿大不是非常普遍，引起淋巴结肿大的原因似乎以淋巴结结核更常见。

12.梅毒

感染梅毒3周左右，在外生殖器出现硬性下疳，之后1周左右常出现对称性腹股沟淋巴结肿大，质硬、不红、不痛、不融合、不粘连。诊断主要靠病史、下疳史、皮疹及血清学检查等。

13.软下疳

软下疳由杜克雷嗜血杆菌引起，发病前1周有不洁性行为史，主要表现为生殖器皮肤和黏膜的红色斑丘疹、水疱疹、溃疡等病损，皮损疼痛，可有坏死渗出物覆盖。约50%的患者一侧或双侧腹股沟淋巴结肿大，有明显疼痛、压痛，易化脓、破溃。在溃疡基底脓涂片或发炎淋巴结穿刺脓液涂片中可找病原菌。

14.丝虫病

丝虫病在我国主要由班氏丝虫和马来丝虫感染所致。其主要表现为反复出现的淋巴管炎和淋巴结炎，后期出现下肢象皮肿。急性期淋巴管炎和淋巴结炎的病理表现为淋巴管壁水肿，淋巴结充血，嗜酸性粒细胞浸润。随着疾病的进展，进入亚急性期，表现为淋巴结和淋巴管内的增生性肉芽肿性反应。慢性期表现为淋巴结和淋巴管的纤维化。急性期丝虫病临床表现为淋巴结炎和逆行性淋巴管炎（沿大腿内侧自上而下的离心性红线），周期性发热（2～3d可自退），阴囊疼痛及肺部嗜酸性粒细胞浸润。慢性期丝虫病出现淋巴结和淋巴管曲张、阴囊肿胀、乳糜尿、乳糜腹水和象皮肿等。诊断上，外周血嗜酸性粒细胞增多、皮内实验阳性有助于诊断；急性期检查外周血找到微丝蚴可以确诊。

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