静脉输血原则及注意事项

二、静脉输血

静脉输血（blood transfusion）是将全血或成分血如血浆、红细胞、白细胞或血小板等通过静脉输入体内的方法。输血是急救和治疗疾病的重要措施之一，在临床上广泛应用。近年来，输血理论与技术发展迅速，无论是在血液的保存与管理、血液成分的分离，还是在献血员的检测以及输血器材的改进等方面，都取得了明显的进步，为临床安全、有效、节约用血提供了保障。

（一）静脉输血的原则

（1）输血前必须做血型鉴定及交叉配血试验。

（2）无论是输全血还是输成分血，均需选用同型血液输注。但在紧急情况下，如无同型血，可选用O型血输给患者。AB型血的患者除可接受O型血外，还可以接受其他异型血型的血（A型血和B型血），但要求直接交叉配血试验阴性（不凝集），而间接交叉试验可以阳性（凝集）。因为输入的量少，输入的血清中的抗体可被受血者体内大量的血浆稀释，而不足以引起受血者红细胞的凝集，故不出现反应。因此，在这种特殊情况下，必须一次输入少量血，一般最多不超过400ml，且要放慢输入速度。

（3）患者如果需要再次输血，则必须重新做交叉配血试验，以排除机体已产生抗体的情况。

（二）血型及交叉配血实验

1.血型与红细胞凝集　血型（blood group）通常是指红细胞膜上特异性抗原的类型。若将血型不相容的两个人的血液滴加在载玻片上并使之混合，则红细胞可凝集成簇，这个现象称为红细胞凝集（agglutination）。在补体的作用下，凝集的红细胞破裂，发生溶血。当输入与患者血型不相容的血液时，其血管内可发生红细胞凝集和溶血反应，甚至可危及患者的生命。

红细胞凝集的实质是抗原—抗体反应。由于红细胞膜上的特异性抗原（一些特异蛋白质或糖脂）能促使红细胞凝集，在凝血反应中起抗原作用，故又称为凝集原（agglutinogen）。能与红细胞膜上的凝集原起反应的特异性抗体则称为凝集素（agglutinin）。凝集素为r球蛋白，存在于血浆中。

根据红细胞所含的凝集原不同，可把人的血型分成若干类型。迄今为止，世界上已经发现了25个不同的红细胞血型系统，然而与临床关系最密切的是ABO血型系统和Rh血型系统。

（1）ABO血型系统：人的红细胞膜上含有A、B两种类型的凝集原，根据红细胞膜上所含凝集原的不同，将人的血液分为A、B、AB、O四型。红细胞膜上仅含有A凝集原者，为A型血；仅含B凝集原者，为B型血；同时含A、B两种凝集原者，为AB型血；既不含A也不含B凝集原者，为O型血。不同血型的人的血清中含有不同的抗体，但不会含有与自身红细胞抗原相应的抗体。在A型血者的血清中只含有抗B抗体（凝集素）；B型血者的血清中只含有抗A抗体（凝集素）；O型血者的血清中含有抗A和抗B两种抗体（凝集素）；AB型血者的血清中不含抗体（凝集素），这也是AB型血的人可以接受任何血型的血液的原因。血型系统的抗体包括天然抗体和免疫性抗体两类。ABO血型系统存在天然抗体。新生儿的血液尚无ABO血型系统的抗体，出生后2～8个月开始产生，8～10岁时达到高峰。天然抗体多属IgM，分子量大，不能通过胎盘。因此，血型与胎儿血型不合的孕妇，体内的天然ABO血型抗体一般不能通过胎盘到达胎儿体内，不会使胎儿的红细胞发生凝集破坏。免疫性抗体是机体接受了自身所不存在的红细胞抗原的刺激而产生的。免疫性抗体属于IgG抗体分子量小，能够通过胎盘进入胎儿体内。因此，若母体过去因外源性A或B抗原进入体内而产生免疫性抗体，则血型与胎儿ABO血型不合的孕妇可因母体内免疫性血型抗体进入胎儿体内而引起胎儿红细胞的破坏，发生新生儿溶血。

（2）Rh血型系统。

①Rh血型系统的抗原与分型：人类红细胞除了含有A、B抗原外，还有C、c、D、d、E、e六种抗原，称为Rh抗原（也称为Rh因子）。Rh抗原只存在于红细胞上。因D抗原的抗原性最强，故临床意义最为重要。医学上通常将红细胞膜上含有D抗原者称为Rh阳性，而红细胞膜上缺乏D抗原者称为Rh阴性。

②Rh血型系统的分布：在我国各族人群中，汉族和其他大部分民族的人Rh阳性者约为99%，Rh阴性者仅占1%左右。在有些民族的人群中，Rh阴性者较多，如塔塔尔族为15.8%，苗族为12.3%，布依族和乌孜别克族为8.7%。在这些民族居住的地区，Rh血型的问题应受到特别重视。

③Rh血型的特点及临床意义：与ABC血型系统不同，人的血清中不存在抗Rh的天然抗体，只有当Rh阴性者在接受Rh阳性者的血液后，才会通过体液性免疫产生抗Rh的免疫性抗体，通常于输血后2～4个月血清中抗Rh的抗体水平达到高峰。因此，Rh阴性的受血者在第一次接受Rh阳性血液的输血后，一般不产生明显的输血反应，但在第二次或多次再输入Rh阳性的血液时，即可发生抗原—抗体反应，输入的红细胞会被破坏而发生溶血。

Rh血型系统与ABO血型系统之间的另一个不同点是抗体的特性。Rh系统的抗体主要是IgG，因其分子较小，能通过胎盘。当Rh阴性的孕妇怀有Rh阳性的胎儿时，Rh阳性胎儿的少量红细胞或D抗原可以进入母体，使母体产生免疫性抗体，主要是抗D抗体。这种抗体可以透过胎盘进入胎儿的血液，使胎儿的红细胞发生溶血，造成新生儿溶血性贫血，严重时可导致胎儿死亡。由于通常只有在妊娠末期或分娩时才有足量的胎儿红细胞进入母体，而母体血液中的抗体的浓度是缓慢增加的，因此Rh阴性的母体怀有第一胎Rh阳性的胎儿时，很少出现新生儿溶血的情况。但在第二次妊娠时，母体内的抗Rh抗体可进入胎儿体内而引起新生儿溶血。因此，当Rh阴性的母亲分娩出Rh阳性的婴儿后，必须在分娩后72小时内注射抗Rh的γ蛋白，中和进入母体内的D抗原，避免Rh阴性的母亲致敏，从而预防第二次妊娠时新生儿溶血的发生。

2.血型鉴定和交叉配血试验　为了避免输入不相容的红细胞，献血者与受血者之间必须进行血型鉴定和交叉配血试验。血型鉴定主要是鉴定ABO血型和Rh血型，交叉配血试验是检验其他次要的抗原与其相应抗体的反应情况。

（1）血型鉴定。

①ABO血型鉴定：通常是采用已知的抗A、抗B血清来检测红细胞的抗原并确定血型。若被检血液在抗A血清中发生凝集，而在抗B血清中不发生凝集，说明被检血液为A型；若被检血液在抗B血清中发生凝集，而在抗A血清中不发生凝集，说明被检血液为B型；若被检血液在抗A血清和抗B血清中均凝集，说明被检血液为AB型；若被检血液在抗A血清和抗B血清中均不凝集，则被检血液为O型。

ABO血型也可以采用正常人的A型和B型红细胞作为指示红细胞，检查血清中的抗体来确定血型。

②Rh血型鉴定：Rh血型主要是用抗D血清来鉴定。若受检者的红细胞遇抗D血清后发生凝集，则受检者为Rh阳性；若受检者的红细胞遇抗D血清后不发生凝集，则受检者为Rh阴性。

（2）交叉配血试验。为了确保输血安全，输血前除做血型鉴定外，还必须做交叉配血试验（cross-matching test）。即使在ABO血型系统相同的人之间也不例外。交叉配血试验包括直接交叉配血试验和间接交叉配血试验。

①直接交叉配血试验：用受血者血清和供血者红细胞进行配合试验，检查受血者血清中有无破坏供血者红细胞的抗体。检验结果要求绝对不可以有凝集或溶血现象。

②间接交叉配血试验：用供血者血清和受血者红细胞进行配合试验，检查供血者血清中有无破坏受血者红细胞的抗体。

如果直接交叉和间接交叉试验结果都没有凝集反应，即交叉配血试验阴性，为配血相合，方可进行输血。

（三）输血前护士注意的事项

输血前护士凭提血单到血库取血，并和血库人员共同认真做好“三查八对”。三查：查血液的有效期、血液的质量以及血液的包装是否完好无损。八对：对姓名、床号、住院号、血袋（瓶）号（储血号）、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量。核对完毕，确认血液没有过期，血袋完整无破漏或裂缝，血液分为明显的两层（上层为浅黄色的血浆，下层为暗红色的红细胞，两者边界清楚，无红细胞溶解），血液无变色、浑浊，无血凝块、气泡或其他异常物质，护士在交叉配血试验单上签字后方可提血。

（四）自体输血

自体输血（autotransfusion）是指术前采集患者体内血液或手术中收集的自体失血，经过洗涤、加工，在术后或需要时再回输给患者本人的方法，即回输自体血。自体输血是最安全的输血方法。

1.优点

（1）无需做血型鉴定和交叉配血试验，不会产生免疫反应，避免了抗原抗体反应所致的溶血、发热和过敏反应。

（2）节省血源。

（3）避免了因输血而引起的疾病传播。

2.适应证与禁忌证

（1）适应证：①胸腔或腹腔内出血，如脾破裂、异位妊娠破裂出血者；②估计出血量在1000ml以上的大手术，如肝叶切除术；③手术后引流血液回输，一般仅能回输术后6小时内的引流血液；④体外循环或深低温下进行心内直视手术；⑤患者血型特殊，难以找到供血者时。

（2）禁忌证：①胸腹腔开放性损伤达4小时以上者；②凝血因子缺乏者；③合并心脏病、阻塞性肺部疾患或原有贫血的患者；④血液在术中受胃肠道内容物污染；⑤血液可能受癌细胞污染者；⑥有脓毒血症和菌血症者。

3.形式

自体输血有下列三种形式。

（1）术前预存自体血：对符合条件的择期手术的患者，在术前抽取患者的血液，并放于血库，在低温下保存，待手术时再输还给患者。一般于手术前3～5周开始，每周或隔周采血一次，直至手术前3天为止，以利机体应对因采血引起的失血，使血浆蛋白恢复正常水平。

（2）术前稀释血液回输：于手术开始前采集患者血液，并同时自静脉输入等量的晶体或胶体溶液，使患者的血容量保持不变，并降低了血中的红细胞比容，使血液处于稀释状态，减少了术中红细胞的损失。所采集的血液在术中或术后输给患者。

（3）术中失血回输：在手术中收集患者血液，采用自体输血装置，抗凝和过滤后再将血液回输给患者。多用于脾破裂、输卵管破裂，血液流入腹腔6小时内无污染或无凝血者。自体失血回输的总量应限制在3500ml以内，大量回输自体血时，应适当补充新鲜血浆和血小板。

（五）成分输血

1.成分输血的概念　成分输血（component transfusion）是指输入血液的某种成分。它是根据患者的需要，使用血液分离技术，将新鲜血液快速分离成各种成分，然后根据患者需要，输入一种或多种成分。由于患者很少需要输入血液的所有成分，因此只输入其身体所需要的血液成分是十分有意义的。这种疗法又称“血液成分疗法”，起到一血多用、减少输血反应的作用。

通常一份血可以分离出一种或多种成分，输给不同的患者，而一个患者可接受来自不同供血者的同一成分，这样可以发挥更大的临床治疗作用。随着现代科学技术的发展，根据血液各种成分的不同比重，将其分离提纯已变得很容易。多数情况下，患者输入所需的特定成分血比输入全血更合适。特定的成分血，如红细胞、血小板、血浆、白细胞、清蛋白和凝血制剂等常被用于血液中缺乏这些成分的患者。这种现代输血技术，无论从医学生理学理论或从免疫学角度均体现出极大的优越性，是输血领域中的新进展。

2.成分输血的特点

（1）成分血中单一成分少而浓度高，除红细胞制品以每袋100ml为一单位外，其余制品，如白细胞、血小板、凝血因子等每袋规格均以25ml为一单位。

（2）成分输血每次输入量为200～300ml，即需要8～12单位（袋）的成分血，这意味着一次给患者输入8～12位供血者的血液。

3.成分输血的注意事项

（1）某些成分血，如白细胞、血小板等（红细胞除外），存活期短，为确保成分输血的效果，以新鲜血为宜，且必须在24小时内输入体内（从采血开始计时）。

（2）除血浆和血清蛋白制剂外，其他各种成分血在输入前均需进行交叉配血试验。

（3）成分输血时，由于一次输入多个供血者的成分血，因此在输血前应根据医嘱给予患者抗过敏药物，以减少过敏反应的发生。

（4）由于一袋成分血液只有25ml，几分钟即可输完，故成分输血时，护士应全程守护在患者身边，进行严密的监护，不能擅自离开患者，以免发生危险。

（5）如患者在输成分血的同时，还需输全血，则应先输成分血，后输全血，以保证成分血能发挥最好的效果。

（六）常见输血反应及护理

输血是具有一定危险性的治疗措施，会引起输血反应，严重者可以危及患者的生命。因此，为了保证患者的安全，在输血过程中，护士必须严密观察患者，及时发现输血反应的征象，并积极采取有效的措施处理各种输血反应。

1.发热反应　发热反应是输血反应中最常见的反应。

（1）原因：

①由致热原引起，如血液、保养液或输血用具被致热原污染。

②多次输血后，受血者血液中产生白细胞和血小板抗体，当再次输血时，受血者体内产生的抗体与供血者的白细胞和血小板发生免疫反应，引起发热。

③输血时没有严格遵守无菌操作原则，造成污染。

（2）临床表现：可发生在输血过程中或输血后1～2小时内，患者先有发冷、寒战，继之出现高热，体温可达38℃～41℃，可伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐、肌肉酸痛等全身症状，一般不伴有血压下降。发热持续时间不等，轻者持续1～2小时即可缓解，缓解后体温逐渐降至正常。

（3）护理。

①预防：严格管理血库保养液和输血用具，有效预防致热原，严格执行无菌操作。

②处理：a.反应轻者减慢输血速度，症状可以自行缓解；b.反应重者应立即停止输血，密切观察生命体征，给予对症处理（发冷者注意保暖、高热者给予物理降温），并及时通知医生；c.必要时遵医嘱给予解热镇痛药和抗过敏药，如异丙嗪或肾上腺皮质激素等；d.将输血器、剩余血连同贮血袋一并送检。

2.过敏反应

（1）原因：(www.xing528.com)

①患者为过敏体质，对某些物质易发生过敏反应。输入血液中的异体蛋白质与患者机体的蛋白质结合形成全抗原而使机体致敏。

②输入的血液中含有致敏物质，如供血者在采血前服用过可致敏的药物或进食了可致敏的食物。

③多次输血的患者，体内可产生过敏性抗体，当再次输血时，抗原抗体相互作用而发生输血反应。

④供血者血液中的变态反应性抗体随血液传给受血者，一旦与相应的抗原接触，即可发生过敏反应。

（2）临床表现：过敏反应大多发生在输血后期或即将结束输血时，其程度轻重不一，通常与症状出现的早晚有关。症状出现越早，反应越严重。

①轻度反应：输血后出现皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹。

②中度反应：出现血管神经性水肿，多见于颜面部，表现为眼睑、口唇高度水肿。也可发生喉头水肿，表现为呼吸困难，两肺可闻及哮鸣音。

③重度反应：发生过敏性休克。

（3）护理。

①预防：a.正确管理血液和血制品；b.选用无过敏史的供血者；c.供血者在采血前4小时内不宜吃高蛋白和高脂肪的食物，宜用清淡饮食或饮糖水，以免血中含有过敏物质；d.对有过敏史的患者，输血前根据医嘱给予抗过敏药物。

②处理：根据过敏反应的程度给予对症处理。a.轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药物，如苯海拉明、异丙嗪或地塞米松，用药后症状可缓解；b.中、重度过敏反应应立即停止输血，通知医生，根据医嘱皮下注射1∶1000肾上腺素0.5～1ml或静脉滴注氢化可的松或地塞米松等抗过敏药物；c.呼吸困难者给予氧气吸入，严重喉头水肿者行气管切开；d.循环衰竭者给予抗休克治疗；e.监测生命体征变化。

3.溶血反应　溶血反应是受血者或供血者的红细胞发生异常破坏或溶解引起的一系列临床症状。溶血反应是最严重的输血反应，分为血管内溶血和血管外溶血。

（1）血管内溶血。

①原因：a.输入了异型血液，供血者和受血者血型不符而造成血管内溶血，反应发生快，一般输入10～15ml血液即可出现症状，后果严重。b.输入了变质的血液，输血前红细胞已经被破坏溶解，如血液贮存过久、保存温度过高、血液被剧烈震荡或被细菌污染、血液内加入高渗或低渗溶液或影响pH的药物等，均可导致红细胞破坏溶解。

②临床表现：轻重不一，轻者与发热反应相似，重者在输入10～15 ml血液时即可出现症状，死亡率高。通常可将溶血反应的临床表现分为以下三个阶段。

第一阶段：受血者血清中的凝集素与输入血中红细胞表面的凝集原发生凝集反应，使红细胞凝集成团，阻塞部分小血管。患者出现头部胀痛，面部潮红，恶心，呕吐，心前区压迫感，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛等反应。

第二阶段：凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白释放到血浆中出现黄疸和血红蛋白尿（尿成酱油色），同时伴有寒战、高热、呼吸困难、发绀和血压下降等。

第三阶段：一方面，大量血红蛋白从血浆进入肾小管，遇酸性物质后形成结晶，阻塞肾小管。另一方面，由于抗原、抗体的相互作用，又可引起肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落，进一步加重了肾小管阻塞，导致急性肾衰竭，表现为少尿或无尿，管型尿和蛋白尿，高钾血症，酸中毒，严重者可致死亡。

③护理。a.预防。认真做好血型鉴定与交叉配血试验；输血前认真查对，杜绝差错事故的发生；严格遵守血液保存规则，不可使用变质血液。b.处理。一旦发生输血反应，应进行以下处理：立即停止输血，并通知医生；给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗；将余血、患者血标本和尿标本送化验室进行检验；双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小管痉挛，保护肾脏。碱化尿液：静脉注射碳酸氢钠，增加血红蛋白在尿液中的溶解度，减少沉淀，避免阻塞肾小管；严密观察生命体征和尿量，插入导尿管，检测每小时尿量，并做好记录，若发生肾衰竭，行腹膜透析或血液透析治疗，若出现休克症状，应进行抗休克治疗。心理护理：安慰患者，消除其紧张、恐惧心理。

（2）血管外溶血：多由Rh系统内的抗体（抗D、抗C和抗E）引起。临床常见Rh系统血型反应中，绝大多数是由D抗原与其相应的抗体相互作用产生抗原抗体免疫反应所致。反应的结果使红细胞破坏溶解，释放出的游离血红蛋白转化为胆红素，经血液循环至肝脏后迅速分解，然后通过消化道排出体外。Rh阴性患者首次输入Rh阳性血液时不发生溶血反应，但输血2～3周后体内即产生抗Rh因子的抗体。如再次接受Rh阳性的血液，即可发生溶血反应。Rh血型不合所引起的溶血反应较少见，且发生缓慢，可在输血后几小时至几天后才发生，症状较轻，有轻度的发热伴乏力、血胆红素升高等。对此类患者应查明原因，确诊后，尽量避免再次输血。

4.与大量输血有关的反应　大量输血一般是指在24小时内紧急输血量相当于或大于患者总血容量。常见的与大量输血有关的反应有循环负荷过重的反应、出血倾向及枸橼酸钠中毒等。

（1）循环负荷过重：即肺水肿，其原因、临床表现和护理同静脉输液反应。

（2）出血倾向。

①原因：长期反复输血或超过患者原血液总量的输血；由于库存血中的血小板破坏较多，使凝血因子减少而引起出血。

②临床表现：表现为皮肤、黏膜淤斑，穿刺部位大块淤血或手术伤口渗血。

③护理：a.短时间输入大量库存血时，应密切观察患者的意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、黏膜或手术伤口有无出血；b.严格掌握输血量，每输入库存血3～5个单位，应补充1个单位的新鲜血；c.根据凝血因子的缺乏情况来补充有关成分。

（3）枸橼酸钠中毒反应。

①原因：大量输血使枸橼酸钠大量进入体内，如果患者的肝功能受损，枸橼酸钠不能完全氧化和排出，而与血中的游离钙结合使血钙浓度下降。

②临床表现：患者出现手足抽搐，血压下降，心率缓慢。心电图出现Q-T间期延长，甚至心跳骤停。

③护理：遵医嘱常规每输入库存血1000ml，静脉注射10%葡萄酸钙10ml，防止发生低血钙。

5.其他　如空气栓塞，细菌污染反应，体温过低以及通过输血传染各种疾病（病毒性肝炎、疟疾、艾滋病）等。因此，严格把握采血、贮血和输血操作的各个环节，是预防上述输血反应的关键。

核心提示

本节通过重点介绍静脉输液的原则、常见输液反应的护理、静脉输血的原则、交叉配血的原理和意义、自体输血和成分输血等内容，进一步充实静脉输液与输血的相关理论知识，提高护理能力，提升护理质量。

学习目标评价

1.名词解释

（1）静脉输液

（2）自体输血

2.简答题

（1）交叉配血的原理是什么？如何实施？

（2）静脉输血的不良反应有哪些？

【案例一】

患者，男性，因急性胆囊炎收入院，既往无高血压病史，遵医嘱给予抗炎、补液等对症治疗，静脉输液20分钟后，发生如下反应。测生命体征：T：37℃；P：106次/分；R：24次/分；BP：160/104mmHg。自诉胸闷，听诊两肺布满湿啰音。请问：

（1）这位患者发生了什么情况？

（2）作为护理人员，应采取哪些措施？

【案例一解析要点】

（1）该患者发生了循环负荷过重反应。

（2）护士应采取的措施。

①降低循环负荷：停止输液；端坐位，两腿下垂；必要时，四肢轮扎；慎用静脉放血。

②高流量吸氧（6L/min～8L/min，湿化液20%～30%酒精）。

③遵医嘱正确给药。

【案例二】

患者，王某，因车祸大失血需紧急输血，护士为尽快将血输入，将血袋放入热水中加温15分钟后给患者输入，10分钟后，患者出现头部胀痛，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛的症状，请问：

（1）患者可能出现了什么情况？原因是什么？

（2）如何进行抢救？

【案例二解析要点】

（1）患者可能出现了溶血反应，原因是将血袋在热水中加温，血浆蛋白凝固变性。

（2）抢救措施如下。

①立即停止输血，并通知医生；将余血、患者的血标本和尿标本送化验室进行检验。

②给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗。

③两侧腰部封闭，并用热水袋热敷两侧肾区。

④静脉注射碳酸氢钠碱化尿液。

⑤密切观察生命体征和尿量，并做好记录。

⑥若出现休克症状，应进行抗休克治疗（对症治疗）。

⑦必要时进行换血疗法。

⑧安慰患者，消除其紧张、恐惧心理。