知识创新提升已上市藏药的临床价值研究

当前促进藏药产业发展见效最快的创新路径就是针对有一定潜在治疗优势的藏药品种进行老药的二次开发，重点从效果不理想的西药或中药的产品代替，或者填补内地治疗市场空白的方向去努力。以藏药不可替代的临床价值研究为核心，同时对药材资源种植、质量标准提升、制剂工艺优化、安全性评价等做系统的基础性研究。二次开发是一种中等投入、低风险的活动，考虑到二次开发很难有突破性的成果，因此是中低收益的活动。

（1）以临床价值研究为核心的藏药二次开发

藏药二次开发，就是为了更好地满足医药市场监管和临床治疗需求，对已经获批上市的藏成药应用现代医药技术方法再次进行知识创新和产品优化的过程[7]。藏药二次开发的核心是在药物的质量标准和说明书均已经固定的前提下，通过知识转化与知识创新明晰藏药在现实诊疗环境下的治疗优势，彰显药物的临床必需性、有效性、安全性和经济性，是一个通过医学研究方法对药物进行临床定位塑造以及临床价值挖掘和提升的过程，是一个将藏医传统的治疗知识逐步转化为现代医学的临床治疗价值的知识转化过程。

（2）藏药二次开发的医学转化流程

藏药二次开发的最终成果，就是明确待研究药物的临床治疗优势并使其获得中西医生的接受和认同。因此基于临床需求的价值定位、将藏医药知识的藏西转化和藏中转化、适合藏药特点的评价方法学就变得极为关键[7]。二次开发的医学转化流程如图5-2所示。

图5-2　藏药二次开发的医学转化流程[7]

Fig 5-2　Medical transformation process of secondary development of Tibetan Medicine

1）说明书解读：由于大部分藏药的说明书藏、中、西医术语混杂，表述比较晦涩难懂，疾病治疗领域跨度极大，藏药可供参考的现代研究数据又极少，这就使得说明书的解读困难异常，因此需要具备藏、中、西医的知识储备的医学团队才能初步解读。

2）专家调研：通过说明书解读大致了解药物的可能作用方向之后，为进一步清晰药物的可能临床定位，藏、西医专家的咨询调研就变得非常重要。调研的过程也是将藏医既往用药经验、现代医学的疾病诊疗认知、现代临床未被满足的治疗需求等要素进行不断地解构、组合和聚焦的过程。

3）临床定位假设：临床定位假设要立足于对药物的可能作用方向和作用效果的判断，以及对疾病适应证乃至疾病不同阶段药物治疗需求的分析。

首先，总结该药治疗范围都涵盖哪些现代疾病以及该药对这些疾病可能的效果。这是一个非常复杂的医学转化过程，要充分理解不规范的说明书表述之中的藏、中、西医学术语间的逻辑关系，以及说明书涉及的具体现代疾病、相应的疾病阶段，这个过程非常依赖藏医的知识转化和传递，尤其是关于该药临床使用的经验。

其次，根据这些现代疾病或者疾病阶段对药物干预的需求及其治疗满足程度来选择藏药合适的定位假设。首选已有药物干预习惯但现有药物仍不能满足治疗需求的细分领域进行临床定位，其次才选择没有药物干预习惯但有强烈治疗需求的“蓝海”领域进行定位[7]。(www.xing528.com)

产品的临床定位假设还要充分考虑藏药产业学术推广能力不高的现实，以及藏、西医学之间的“知识断层”和填平这一断层需要的大量的基础与临床研究，因此在藏药的价值定位上不宜为了追求差异性而太脱离当前主流的认知。

4）开展临床研究：如图5-3所示，藏药临床价值研究根据产品研究的成熟度不同又可以依次分为临床价值挖掘性研究、临床价值确证性研究和临床价值提升性研究3个不同阶段。其中，藏药临床价值挖掘性研究一般包括药理毒理试验、真实世界观察、探索性临床试验等，属于最基础的阶段。临床价值确证性研究包括多中心大样本随机对照研究、药物经济学研究、Meta分析等，这个阶段的研究对于产品获得临床医生的认可非常关键，能够突显藏药临床治疗优势的大样本研究是这个阶段的重点。产品价值提升性研究包括优化用药的研究、安全性提升的研究、特殊人群的研究、新领域和新价值的研究等[7]。藏药临床价值研究的成功，依赖于对产品传统治疗价值的清晰认识，以及企业对学术研究的积极投入和持续不断的探索，还要靠研究人员求真、务实、创新的精神。

图5-3　产品临床价值研究的3个阶段[7]

Fig 5-3　Three stages of product clinical value research

（3）当前藏药二次开发的关键点

当前，藏药临床研究的难度较以往急剧增加，主要表现在临床研究合作单位少、对临床研究质量的要求提升、产业从事藏医药相关医学工作的人员严重不足、研究费用急剧上涨等方面。因此，当前藏药二次开发必须密切关注医改环境下医疗服务提供方（医院）和支付方（医保）对药物的需求变化，聚焦于将藏药的治疗优势转化为西医和中医必需的治疗手段的目的，优化有限的人力和财力资源的分配和利用。

为此，藏药产业必须要：

1）重视医学尤其是临床医学人才的培养和引进。[7]通晓藏医和西医的跨学科优秀人才是开展藏西医学转化的关键，藏药产业迫切需要加大藏西医结合临床人才的培育力度。由于这类人才培养的长周期性，可以充分利用内地丰富的人力资源，增加对有经验的医学专业人员的引进，吸引其投身到藏医药工作中，从而缩短人才的培养周期[7]。将藏族学员送到内地接受现代医学教育，再利用其语言和文化优势进行藏医学习也是一个行之有效的方法。

2）提升药物临床价值研究的质量。传统药物临床研究的重心正在由既往的证实药物的临床价值向证实药物的不可替代性和临床治疗优势转移，唯有有治疗优势、经济性好、临床必需的药品才能获得医保支付方和医疗服务方的认同。同时还要重视评价方法学研究，积极借鉴先进的评价技术，开发出能凸显藏药特点的有国际共识的研究方法，推动国内外对藏药临床价值研究结果的认可[7]。

3）与藏医医院合作建立药物研究基地。这种合作基地不仅会成为藏药传统治疗知识转化的场所，成为企业与医院交流对话的“场”，而且会成为基于人用经验的藏药新药开发的源泉。当然，由于管理体制、理念等原因，在藏区如何建设起这种合作基地并使之实质运行还有待在实践中逐步探索。