健康扶贫：问题与建议

王汉章　侯万军　王敏瑶

目前贫困地区看病难看病贵仍很突出，疾病是致贫返贫的主要因素之一。淅川县在脱贫攻坚中高度重视健康扶贫工作，采取了多项措施最大限度地解决贫困人口的看病就医问题，有的经验值得其他地区借鉴。

淅川县主要建立了三个健康扶贫机制：一是大病兜底机制。在国家基本医保、大病保险和医疗救助“三道”保障防线的基础上，淅川县财政拿出2000万元，为建档立卡的贫困人口建立了大病补充医疗保险，实行大病“托底救助”保障。凡贫困人口合规医疗费用超过2000元的个人自付部分，分别按85%、80%、70%给予报销，自付费用越高报销比例越大，不设起付线和封顶线。这道保障机制建立后，贫困患者在本县医院住院由原来的60%提高到85%—90%，基本解决了贫困人口看得起病的问题。二是慢性病用药保障机制。这是淅川县健康扶贫最大的亮点。为解决慢性病拖穷全家问题，淅川县根据贫困人口慢性病发病情况，筛选出高血压、糖尿病、精神病等19种发病率较高、用药负担较重的慢性疾病，对其门诊治疗给予补助，并根据每种疾病的治疗费用，制定了不同的保障标准。这个做法，既减轻了慢性病患者门诊用药负担，也避免了一些患者为了报销进行“挂床”住院现象的发生，节约了医保基金。三是实施“三免一覆盖”的健康服务机制。主要是：免费体检，每年为贫困人口提供一次健康体检，建立健康档案，制定个性化健康管理方案。体检项目覆盖了大部分的常见病和多发病，疾患检出率超过65%。免缴住院治疗押金，县域内所有医保定点医疗机构，贫困人口住院一律免交住院押金，实行先诊疗后付费。降低贫困人口参加城乡居民医保个人缴费标准，财政对每位贫困人口补贴60元，个人只需缴纳90元，对特困人口实行免缴。“一覆盖”就是为建档立卡的贫困人口配备家庭医生，开展签约服务。

淅川县健康扶贫取得明显成效，同时与全国其他贫困地区一样，随着脱贫攻坚持续向纵深推进，健康扶贫面临的困难和挑战依然很大，亟待采取更加有力的措施予以破解。

第一，贫困地区基本医疗卫生服务的可及性仍然比较差，需要多措并举解决贫困人口看得了病的问题。尽管这些年国家加大了对基层医疗卫生服务基础设施建设的投入，但由于贫困地区大多地处偏远，再加上历史欠账较多，基本医疗卫生服务存在的问题和困难依然不少。一是贫困地区的基层医疗服务网底仍不健全。淅川县133个贫困村，仅55个村有卫生室，32个正在建，尚有46个村仍未有着落。有的村即使建有卫生室，但设备简陋，药品很少，难以满足基层群众看病需求。二是贫困地区医务人员特别是优秀人员缺口很大。淅川县每千人口执业（助理）医师数为1.5人，注册护士数为1.58人，而全国平均水平分别为2.44人和2.74人。这些年，贫困地区不仅招不到人，连本地人才也大量外流，特别是城市大医院对贫困地区人才“虹吸”现象尤为突出，形成了市“挖”县、县“抢”乡的局面。我们调研的一家镇卫生院，总计20多人，有一半医务人员被抽到了县医院，致使乡镇医院运转几乎停摆。三是大病患者异地就医问题突出。受当地诊疗水平限制，部分大病重病群众寻求外出就医。淅川县大病治疗外转率超过18%，高于全国10%—15%的水平。县医保部门的同志说，外转患者病例数量上虽然不多，却耗费了40%的医保基金。县外就医，还额外增加了患者的交通、食宿等非医疗费用支出。

从调研看，相对于医疗保障而言，提升贫困地区医疗卫生服务水平、促进健康服务可及性是做好健康扶贫的一项迫切任务，也是长久大计。建议：一是精准提升贫困地区医疗服务水平特别是治疗大病的能力。贫困地区医疗服务最大的“短板”就是治大病能力不足。比如，淅川县治疗肿瘤和脑血管疾病的水平明显偏低，如果把这两种疾病治疗水平提上去，可以使90%以上的患者看病不出县。有关部门要对全国贫困县医疗服务能力进行摸底调查，搞清县域内医疗救治能力薄弱环节及居民大病发生情况，着力加强贫困地区县域治疗大病专科能力建设，增强健康扶贫的针对性。二是优先推进贫困地区远程医疗服务。远程医疗对全面提升基层医疗服务能力非常有效。淅川县中医院与南阳市和河南省人民医院“攀亲结对”，每月开展13次远程服务，两年多的时间，医院由一级水平一下子蹦到了二级甲等。中医院的院长说，相对于通过行政手段让城市大医院专家待在基层，远程医疗帮扶的办法更管用。建议国家率先在贫困地区开展远程医疗工程建设，支持高速宽带网络优先覆盖贫困地区医疗机构，提升远程医疗装备保障能力。同时要尽快制定远程医疗服务的付费标准，并将其纳入医保报销范围，确保远程医疗工程发展可持续。三是积极推进贫困地区医联体建设。基层医疗卫生服务能力不足，最大问题是留不住人才，在贫困地区尤为突出。淅川县的同志认为，应大力推进贫困地区医联体或医共体建设，把乡镇卫生院和村卫生室人、财、物都交由县医院统筹管理，乡镇卫生院人事薪酬关系上挂到县。这样做的好处是，可以统筹调配县域医疗卫生资源，解决县里医生不肯去农村、乡村医生向城里跑的问题。这种做法已经有不少地方进行了探索，建议有关部门进行总结，尽快在贫困地区推广。

第二，有的贫困地区健康扶贫保障标准偏高，应当进行合理引导，确保健康扶贫可持续。适当加大对贫困人口看病的保障是必要的，但如果把标准抬得太高，会引发新的矛盾和问题，也会造成一些医疗资源的浪费。我们入户调研的一位高血压患者，家中各种药品摆满一桌，仅用于治疗感冒的板蓝根就有三大袋。淅川县人民医院对贫困患者看病给予特殊照顾，挂号有专门通道，检查有专人引导，住院有专门病房。一些医务人员戏称，现在的贫困患者看病比老干部享受的待遇还要好。据了解，现在有关部门对健康扶贫考核，一个重要指标就是调查贫困人口的满意度，为了得到更多的“点赞”，各地都竞相攀比给贫困人口“送温暖”，如果一个地方住院报销85%，另一个地方就会提高到90%，有的地方甚至明确提出，贫困人口不管得了什么病，一年只付300元，剩余全部报销。还有的地方为了买贫困人口的“好评”，不仅住院看病不要钱，还给贫困人口免费送脸盆毛巾、牙刷牙膏等生活用品，对其亲属探病来回路费也给予报销。(www.xing528.com)

调研中，我们感觉到，由于贫困户与非贫困户医疗保障水平差距较大，引发了其他居民的不满。一些地方从新农合基金中拿出一部分钱用于提高贫困人口的保障待遇，这种方式对其他缴费的参保人也是明显的不公。医疗服务是刚性需求，这样下去也很难持久。淅川县有关部门的同志讲，这些年为了健康扶贫，原先结余的医保基金快要耗完了，担心到2018年10月份就会收不抵支。建议有关部门要尽快完善健康扶贫的考核办法，考核指标重点围绕“保基本”进行设定。对医疗保障标准特别是医保报销比例一定量力而行，制定指导性的上限，禁止各地随意提高保障水平、吊高健康扶贫“胃口”。

第三，贫困地区居民健康观念和防病意识普遍淡薄，要积极做好贫困地区健康教育和环境卫生综合治理工作。淅川县建档立卡贫困人口中，身患大病人口比例为20%，而全国一般人群的比例仅为5%—10%。从调研看，农村居民特别是贫困人口疾病高发。一方面，由于缺乏健康知识，一些农民小病不看，很容易拖成大病。甚至很多人认为，不干不净，吃了没病。另一方面，农村卫生环境比较差，对农民健康影响很大。我们进村入户调查，感受到贫困程度越深，卫生环境越差，疾病发生越高，因病致贫返贫现象也越重。

健康扶贫，治本之策不是“治病”，而在“防病”，让人们少生病，甚至不生病。建议当前要着力抓好两件事：一是在农村特别是贫困地区组织开展群众性爱国卫生运动，通过驻村扶贫干部，推动农村卫生环境综合治理，发动群众深入开展垃圾处理、“厕所革命”、家庭整洁等环境卫生工作，清洁农民生活的家园，努力消除疾病孳生传播的“土壤”，降低群众患病特别是患大病的几率。这事做好了，不仅可以提高农民健康水平，而且对改善农村生活面貌、提升农民生活品质、推进文明乡村建设都具有重要意义。二是加强健康教育，在农村普及健康知识，加大健康干预力度，引导群众养成卫生习惯，切实减少疾病的发生。

第四，贫困地区深化医改政策落地面临很大难题，给予适当政策倾斜和财政支持是必要的。贫困地区医改面临的主要问题有三个方面：一是公立医院债务过重。淅川卫生计生部门的同志说，新医改启动实施的前三年（2009—2012年），国家对基层医疗卫生服务设施建设投入力度很大，而淅川正在搞移民搬迁，不少基础设施建设都处于停滞状态，错过了好时机，现在投入力度不如以前，县里又拿不出钱，公立医院建设大部分靠借债。目前，淅川公立医院基础设施建设债务超过8亿元，而2017年淅川公共财政预算收入才不过8.5亿元。二是医务人员薪酬待遇偏低。从了解到的情况看，淅川县医务人员整体收入比教师和公务员都低，乡镇卫生院医务人员平均收入是2000元／月，县中医院医务人员是3000元／月，县人民医院是4000元／月。现在，国家正在推动建立符合医疗行业特点薪酬制度，总体上要求医务人员收入要明显超过社会平均工资标准，而淅川显然没有做到。三是公立医院服务价格过低。淅川县级医院病房大都配有空调和电视，而床位费每日只有18元，社区卫生服务中心只有11元，护士一个晚上的夜班费才20元。这样的价格已经十多年雷打不动。当前，全国公立医院改革已经全面取消了药品加成政策，其收入缺口主要依靠提升医疗服务价格和适当的财政投入进行补偿，2018年还要继续加大调整服务价格的力度。但从淅川县来看，贫困地区老百姓收入比较低，对看病价格调整敏感，如果调整过大，必然会增加群众看病负担，进一步加重因病致贫返贫问题。

据了解，这个问题不仅淅川县存在，其他贫困地区同样面临这样的困境。我们认为，对贫困地区公立医院改革不能一刀切，必须考虑到当地的经济发展水平及群众的可承受能力，其破除以药补医机制后的补偿渠道需要更多地依靠财政的投入，这样才能确保患者看病负担不增加、公立医院正常运转。再就是，淅川县反映，中央财政对全国每个县公立医院改革补助都是一个标准，每年都是300万元。这点钱东部地区的县可能根本看不上眼，但对贫困地区却能发挥很大的作用。建议中央财政调整对县级公立医院改革的补助标准，加大对贫困地区公立医院改革的支持力度。同时尽快研究化解贫困地区基础设施建设、设备购置等方面的合理债务，为公立医院改革解除后顾之忧。

第五，总结推广各地健康扶贫的经验做法。这些年各地在健康扶贫方面进行了积极探索，创造了不少好的办法，一些经验不仅在贫困地区有推广价值，对非贫困地区也有很好的借鉴意义。比如，淅川县实行的慢性病用药保障机制以及“三免一覆盖”政策，可以在全国推开。建议有关部门加强对各地健康扶贫经验的总结推广，进一步扩大健康扶贫成效。