莱克兰地区医疗中心的诊疗标准与价格分析及运输问题分析

分析是通过破坏创造的艺术。

——P. S.巴伯（P. S. Baber）

我们团队搬进了莱克兰地区医疗中心的一个办公室后，随即开始工作。我们收集了大量关于成本、利用率和质量的数据，绘制了关键的操作流程，审查了工作说明，采访了数百人，并完成了广泛的工作取样。我们也审查了政策，观察了几台外科手术，分析了需求和需求模式，审查了所有财务的输入、处理逻辑和输出，审查了临床和操作信息系统。最后，我们构建了目前医院的增值结构。结果令人吃惊。

尽管有闪烁的灯光、精湛的技术和闪亮的新设备，但医院仍然是一家劳动密集型企业。事实上，我唯一能想到的，更加劳动密集型的产业是农业、建筑、酒店、食品服务和专业服务。根据维基百科显示，在俄亥俄州中部7家最大的非政府企业中，有4家是医院或医院体系。在2016年，它们雇用了近5万人。

当开始工作时，我们的首要任务之一，就是集中精力处理它们的收益表。我们确保自己理解了成本和收益类别中所有行列项目的定义。

当时，医院的定价与实际成本几乎没有相似之处。莱克兰地区医疗中心对每一项执行的手术和治疗的情况，都有标准价格。但这些是要求没有保险的自费病人支付的价格，而且自费病人只占不到5％的医院需求。另外95％以上的医疗需求是通过医疗保险、医疗补助计划或私人保险报销的，这些都是经过协商后支付的金额，与医院的“标准”价格无关。因此，营业收入金额是净收入。1985年收益表显示的净收入是2.18亿美元，如表3-1所示。

表3-1　1985年莱克兰地区医疗中心收益表

费用类别更加明确。通过研究每一类别，我们发现，它们通常都是表面上看起来的样子。由于莱克兰地区医疗中心是一个免税的、非营利的公共机构，因此政府禁止其获得收益。相反，任何盈余的资金都被存入储备账户，为未来的资本需求或运营亏损提供资金。尽管如此，在1986年，对一家医院来说，莱克兰地区医疗中心的8.3％营业利润率还是非常高的。

我们查看了往前几年的成本数据，对所有上升或下行的趋势提出了疑问。然后我们将一些费用类别进行组合，得出了医院的基本成本结构，如图3-1所示。

图3-1　莱克兰地区医疗中心成本结构图

观察图3-1中的前两类成本——薪水和福利。它们合计起来，占总成本的57.2％。这就是劳动密集型企业看起来的样子。供应成本上升到15.1％，如果算上药物和血液的成本，这个比例是20.3％。但对于所有其他类别的成本，每一项都低于总成本的5％。所以你认为医院应该想出什么改进手段？

仔细观察这些图表，你可以从中看出企业的资本密集度。资本成本是通过折旧和摊销反映出来的。对于非会计人员，它是这样工作的：当一家医院购买一项资本资产，比如以7.5万美元的价格购买一台X光机，把它作为年经费来记录，是有误导性的。因为在未来的许多年里，医院将利用它，从中得到价值。

假设这台X光机的预计使用年限是10年。会计会把7.5万美元的成本添加到资产负债表上，减轻资产负债表的负担，并在10年内每年收取7 500美元的损益表费用。这就是所谓的折旧。无形资产会被称为摊销，比如技术许可或专利。因此，企业的年度资本成本，用年度折旧和摊销总额来表示，在这个案例中它是4.8％。莱克兰地区医疗中心的劳动力成本，是资本成本的11.9倍。例如，在石油加工这样资本密集型的行业中，资本成本通常高于劳动力成本。

从另一个角度来看，莱克兰执行总裁杰克·斯蒂芬斯可以让他的资本资产翻一番，床位数量从650张翻一倍至1 300张，电脑断层扫描机器从2台翻一倍至4台，手术室从12间翻一倍至24间，如果他能降低仅仅8.4％的劳动力成本的话，任何事物都翻一番。这种认知在以后将变得非常重要。

莱克兰地区医疗中心就像当时大多数医院一样，是按功能来组建的。杰克·斯蒂芬斯有一张十分直观的组织架构图，每一块都代表一个独立的职能部门，比如护理部或信息技术部。如图3-2所示，您可能会惊讶于组织架构图中没有显示医生。在20世纪80年代的美国，除了放射科医师和病理学家外，医院很少雇用医生。这些医生是独立的，他们通过医务主任与医院联系，医务主任承认其能力并给予合格的当地医生特权。

图3-2　莱克兰地区医疗中心组织架构图

灰色阴影部分是核心部门。95％的员工，都在这4个部门中的其中一个部门里工作。

图3-3　莱克兰地区医疗中心路线组织图

每个部门都倾向于成为一个多级层次结构的、被授权的职责所在，以下是主要运营部门的架构：

图3-4　莱克兰地区医疗中心典型功能层级图

从一个工作人员看待等级的视角来绘制组织结构图，可能更有趣。在这个案例中，我们选取一个典型的注册护士视角：

图3-5　莱克兰地区医疗中心自下而上的组织图

注意护理部门的层级结构和较小的职能范围。是的，护士负责大部分提供给病人的临床护理工作，但是并不负责病人护理支持的其他方面，比如采血、呼吸疗法治疗、病房服务、运输和其他集中医疗服务。

医院的物理布局，基于病患病人照护和集中服务。莱克兰地区医疗中心是一座8层楼高的建筑，它的形状像一个巨大的H。每层楼都有4只翅膀，两端各有2只，中间有一个宽敞的连接建筑，是物品储存、办公室和公共区域所在地。医疗中心共有26个住院病人照护单元，共有6层，每层4个单元，其他两个单元在另一层，而且都安置在建筑两翼。每个单元有10～30张床，它们为不同类型的病人而设：特级护理、精神病护理、通用医疗或外科手术、心脏外科、矫形外科和重症监护等。住院工作人员试图将病人安置在指定的病房和楼层，这些病房为提供他们所需的护理而设，但在住院率高的时期，这往往是不可能的。

在医院的一二层和地下室，均设有中央辅助及支援服务——住院部、放射科、实验室、餐饮服务和自助餐厅以及手术室和急诊室。这看起来可能很像你现在所熟悉的医院。

由于设施的设计和集中辅助服务的位置，莱克兰地区医疗中心的一个主要问题是，病人和工作人员的运输。在本节之后，我们将看到有多少资源用于医院周围移动工作人员和病人。

当大多数人想到医院里的工作范围时，他们想到的是医生、护士、助手、接待员和X光技师等。但事情并没有那么简单。多年来，医院里的大多数职位，已经变得越来越专业化。以前你的护士会在实验室测试抽血，并进行简单的呼吸疗法治疗。到1986年，已经有了除了抽血以外什么都不做的抽血医师和耗费一天的时间只做简单呼吸治疗的专业治疗师。此外，为了从更贵的注册护士那里获得最大的利用率，医院把他们的工作分成不同的任务，并引进低薪的执业护士和助手来分担这种低价值的工作。

我们开始在研究不同工作类别的雇员人数这一项目上，进行我们的调查。

表3-2中最能说明问题的数字之一，是文书支援人员的人数——648名。记得莱克兰地区医疗中心，在1986年有650个床位。这意味着，从概念上来说，我们可以为每个住院病人分配一名办事员。然后工作人员就可以跟踪病人，处理所有的文件。事实上，我们本可以取消所有需要跟踪病人活动和账单信息的系统和流程。

表3-2　莱克兰地区医疗中心职员类型

随后，我们查看了医院所有非管理人员的培训和教育要求。尽管人们对医疗保健的高科技本质有很多见解，但莱克兰地区医疗中心有整整50％的工作要求是高中或以下学历，如表3-3所示。这些人员包括文书支援人员、行政专业人员，甚至一些技术人员和临床工作人员。

表3-3　莱克兰地区医疗中心职员教育要求

最后，我们查看了莱克兰地区医疗中心每个独特工作的职位分类，记录了每个职位有多少全职员工。表3-4显示，医院有565个独特职位，其中39％的职位上只有1名全职员工。我们还不是非常明白这意味着什么，但我们知道，在某种程度上它很值得注意。

表3-4　莱克兰地区医疗中心全职员工职位分类

我们团队花了相当多的时间，记录了医院的关键过程和工作流程。例如，预约和完成实验室测试，订购和分发药品，把病人从病房转移到手术室，以及提供和记录床边护理。

在第一章中，我们看到了为住院病人预约和完成X光检查的过程。如前所述，如果运输人员第一次到的时候，病人就在房间里，那么这个过程包括21个不同的步骤。如果不是，其中3个步骤要重复多次，直到找到病人，而实际进行X光检查仅需一步。这个相对简单的过程，要求9个不同的医院员工来执行，这需要用到两种不同的计算机系统。在这个过程中，病人不得不断断续续地等待45分钟以上。

将此与家庭医生办公室进行对比：你的医生决定给你做个胸透。注册护士带你穿过大厅进入X光室，拍了X光片。你回到诊断室的同时，注册护士冲洗底片，放到屏幕上让医生看。10分钟后，医生回到诊断室说：“一切看起来都很好。”

这并不是说，董事会认证的放射科医生不应该参与这个过程，只是这个过程本身不必如此漫长和复杂。

图3-6以一种稍微不同的形式再现了第一章中的X光检查流程图。注意记录和分派，以及病人需要等待的时间。这些活动并不能给病人带来任何好处，反而会成为主要的刺激来源。

图3-6　莱克兰地区医疗中心X光检查流程图

接下来，你会看到1986年的流程图，病人从他们的房间到手术室做胆囊切除手术，进入恢复区，然后回到他们的房间。由于篇幅的考虑，我没有在每个框中描述工作步骤。相反，我只选取每个工作步骤的第1个词来简单展示这一流程。(www.xing528.com)

术前实验室测试：

术前镇静：

护理单元准备：

运送到手术室：

术前：

图3-7　莱克兰地区医疗中心手术流程图

术后恢复：

运到病房：

图3-8　手术过程图

140项流程步骤，2个小时的手术，所需人员包括外科医生、擦洗护士、记录护士、麻醉师以及其他技术人员和助手，这仅仅是一台手术的基本操作。

每个工作步骤都是这样的，“将药房订单输入药房系统”或“把病人送到手术室”或“记录病人的生命体征”。

合计有34名不同的员工去完成这些任务，还不包括在手术室工作的任何人。总的来说，他们隶属8个部门，最终向4位副总裁汇报工作。患者参与69（48％）个流程步骤，并与其中22名员工直接互动。

员工需要登录计算机，在12处不同地方输入信息。这需要使用4种不同的系统，其中任何1种都不与其他3种系统相连，每个系统都涵盖一个独立的数据库。这也可以从该过程中被要求完成每一个步骤的员工类型中体现出来。57％的工作是由办事员和助手来执行。

表3-5　莱克兰地区医疗中心员工类型

最后，我们发现医院里没有一个员工能够将这个过程从头到尾地绘制出来。大多数人知道在他们之前的几个步骤，或许也知道在他们之后的几个步骤。这个过程的长度和复杂性，似乎显然是由职能组织结构、局限的工作范围，以及对集中服务的严重依赖性造成的。

如果你曾经是医院的病人，或者在急诊室接受过治疗，我冒昧地猜测一下，你会与各种各样的人打交道——医生、护士、助手、技术人员、其他技术人员和办事员。从病人护理的角度来看，这并不是一件好事。

病症较严重的病人，通常会对不断有陌生人进出房间这一现象感到不舒服。这些工作人员中，很多人提出的问题，病人已经被问过并回答过好几次了。这并不能让他们安心。

我们称这些看起来无穷无尽的员工为“巡游队伍中的面孔”，而后记录了这一数字并用于各种程序和住院治疗。

表3-6　“巡游队伍中的面孔”

住院病人和门诊病人对医院程序的需求，总体上是相当稳定的。但在不同的病人之间，差异很大。我们获取了每个单元的床位容量、入住率和需求标准差，以及医院的总需求。在正态分布中，需求会下降至一个标准偏差的68％，两个标准偏差的95％。

医院的650张床位容量，被分配到26个不同的单元之中。大多是普通医疗或外科楼层，在那里，能得到护理的病人范围最广。住院室试图把病症相似的病人安排在同一个病房，但往往做不到。表3-7是1985年莱克兰地区医疗中心住院病人需求情况表。

表3-7　1985年莱克兰地区医疗中心住院病人需求情况

请注意在单元级别上的极端需求变化性。以西单元6层为例：它的床位容量为25张，1985年的入住率为79％，这低于医院85％的平均入住水平。日需求量标准差为6.3，这意味着每天的人口普查范围始终在12～25。

单位水平的需求标准差，为平均每日人口普查的34％。在医院层面，标准差下降到平均每日人口普查的15％，变化性减少了227％。这一点在以后也很重要。

计算机时代始于20世纪50年代末，但直到20世纪70年代初，硬件和软件才在美国企业中得到常规应用。1971年，当我开始在一家先进的制造公司工作时，所有的记录都是手工记录的，包括库存记录、采购订单、零件规格和工厂订单，凡是你能说出的都是。直到1972年，我们才开始引进正式的、计算机化的采购、生产和库存管理系统。

医院的信息技术（IT），也在同样的时间轴上逐步形成。1986年， LRMC有7个信息技术系统在运行，但是它们中的每一个都是未集成的和独立的，并且只支持一个功能区域。它们包括：

所有护理单位或手术室的病人护理文件，都是手工记录的。护士们手写护理笔记，以记录他们提供的所有护理服务。单位的办事员整理病人档案，包括医生的书面医嘱、护士的书面笔记、化验结果、放射学报告、药品记录以及病人护理的方方面面。胆囊切除的病人在医院停留4天，通常会留下12.7厘米厚的典型档案。这些数据将被发送到医疗记录，以便转到医疗编码系统中，医疗编码系统转而又将这些数据发送到计费部门，以进入计费系统。虽然这似乎是一个笨重且低效的方法，但这是当时的典型情况。也就是说，这是一个需要注意的领域，它会成为预期中的许多结构改革的推动者。

每个企业都有一批购买的资源，如原材料和组件、资产和服务，并将它们转换为可供销售的产品或服务。企业所做的这些工作，被称为增值。换句话说，它是由所有类别的劳动力进行的各种活动，以购买的材料和资本资产创造产品或服务。最终完成的主要诊断分析，是莱克兰区域增值结构的构建。

在莱克兰地区医疗中心，我们收集了35万个时间点的观察数据，这些数据来自不同部门、不同工作日、不同工作时间的各类员工。每天，每4位中的1位博思艾伦的工作人员，都要围绕特定楼层的设施设计1条1分钟的步行路线，并挑选10名在该楼层不同区域工作的不同员工进行观察。然后，当博思艾伦的员工第一次看到，他们每分钟走完这条路线时，他们会在医院员工所从事的活动旁边打钩。我们指定的活动是：

这个团队花了3个星期的时间，在整个医院的大厅里走来走去。他们挑选要接受观察的员工，以便提供整个从业员工群体的代表性样本。他们观察了护士、X光技术人员、单位办事员、交通调度员、抽血医生、康复室助手、住院职员、会计师、护理主任、管家、药剂师以及其他所有人。无论白天黑夜，这个团队在一周的所有时间里都在工作。

根据每个类别的员工数量，加权得出的结果，简直令人震惊。对于功能性组织、过于专业化的问题和过于复杂的流程问题，杰克·斯蒂芬斯和他的管理团队是很熟悉的，但没有人知道接下来我们会学到哪些新知识。

如表3-8所示，医院内最大的资源消耗是临床文件。员工有30％的工作时间，都花在了写东西和归档上。临床记录时间，超过临床工作时间。护士和技术人员花在记录工作上的时间，比实际工作时间更长。而制度文件，包括住院纸质文档、员工日程安排、时间报告、质量调查，几乎是同样糟糕。

表3-8　莱克兰地区医疗中心增值结构

其次，19％的劳动力成本是“准备行动”状态，所导致的结果可以说是纯粹的空闲时间。大概85％的空闲时间，本质上是结构性的，这意味着员工并不懒惰，他们只是在等着做点什么。如果你负责接电话的任务，你一直闲坐着，而电话却没有响，那么你的闲坐并不是你自己的错。这完全取决于对你工作的定义。这就是所谓的结构性空闲时间。

作为一个潜在的未来病人，我喜欢一些结构性空闲时间的想法。如果所有员工都被100％地利用，我大概要为此忧虑了。但19％确实是一个非常大的利用比例，工作人员在等待工作上花了很多时间。

对团队来说，调度和协调时间并不奇怪。只要回顾一下流程图，你就会知道为什么了。我们对运输时间、工作人员还是病人的反应是一样的。

真正令人惊讶的发现是，医院只把14％的资源用于为病人提供医疗、技术或临床护理的活动，另外8％用于酒店式服务，如客房服务和餐饮服务。在某种程度上，这些活动是医院存在的唯一原因。然而，只有不到四分之一的资源用于这些项目。

该团队还在许多其他领域进行了分析，举几个例子来说，如药品配方、供应价格、维修保养成本、办公室人员配备和员工福利成本等。这些或其他领域似乎都不是业绩、满意度或成本的主要驱动因素。本节提出的9个分析，构成了我们定义问题和制定解决方案的基础。