医生职业压力与情感倾向研究

近年来，医生因职业紧张所致的职业倦怠和抑郁问题越来越引起医学界和社会的广泛关注。医生群体的健康状况下降势必导致其工作绩效和医疗服务质量的下降。国外一些研究表明，医生的职业紧张和职业倦怠程度较高，抑郁倾向明显。国内对职业紧张研究起步较晚，近年来的研究发现医生的职业紧张、职业倦怠和抑郁的发生呈现升高趋势，但对于三者间相互作用的研究不多。本课题组在2008年对辽宁省5城市20家医院4000余名医务人员的调查中发现，职业紧张源、职业紧张反应和抑郁症状之间存在直接和间接作用关系。本研究目的是分析医生职业紧张和职业倦怠的影响因素，阐明医生职业倦怠、职业紧张和抑郁倾向之间的相互作用机制，研究结果对于促进我国职业心理学发展具有重要的理论意义，对于有效预防医生因职业紧张、职业倦怠和抑郁倾向，提高医疗服务质量具有一定的现实意义。

职业倦怠作为重要的职业健康问题之一，近年来得到越来越多的重视。职业倦怠被定义为：在以人为服务对象的职业领域中，服务者的一种情感衰竭、消极怠慢和个人成就感降低的心理学症状。情感衰竭是指由于人际、工作要求导致的个体情感的过度消耗、疲乏不堪和精力丧失等症状；消极怠慢是指个体对待服务对象的负性的、冷淡的和过度疏远的态度；成就感降低是指个体对自己进行负性评价的趋势，即个体对所从事工作的胜任感和工作中获得的成就感降低。

按照Maslach的测评标准，本研究将标准化的职业倦怠各个测评得分的高低顺序分为3组，按照得分顺序上的高、中、低各1/3的个体，分别计算出轻度、中度、重度3种水平职业倦怠的临界值，情感衰竭的3个水平得分的分界点为9，14，消极怠慢3个水平的分界点为2，7；成就感为18，30。这与李永鑫对不同人群职业倦怠水平的得分标准有所不同，这可能是由于取样范围和取样时间的不同所致。李永鑫的研究结果显示，重度情感衰竭、消极怠慢的检出率分别为22.0%和29.5%，而本研究的重度情感衰竭和消极怠慢检出率分别为36.65%和37.38%，提示辽宁省医生的情感衰竭和消极怠慢程度较高，可能是由于近年来，随着医疗改革的不断深化，医疗服务已成为社会焦点问题，医患关系紧张，医生的工作环境压力加重所致，或是因为抽样框不同引起。对此，有待于对该方面给予进一步探讨。

用人口统计学变量对医生职业倦怠得分情况进行分析得到的结果显示，男性医生的消极怠慢得分显著高于女性。其可能的原因之一是，男性的社会性别角色强调力量和独立等特性，所以消极怠慢被认为可能是男性受压抑情感的一种表现形式。其二，可能与男性有较强的竞争性、对成就感有着较高的期待水平和高度追求有关。情感衰竭得分有随着年龄增长而逐渐降低的趋势，30～40岁年龄组的消极怠慢一项得分显著高于另外两组。Maslach指出，年龄与职业倦怠的发生显著相关。对于年龄与情感衰竭的研究，不同的研究结果有所差异。在李永鑫对医护人员的研究中，年龄对消极怠慢的影响亦有显著的预测作用。不同教育背景的医生，学历越高，情感衰竭和消极怠慢情况越严重。

职业倦怠是劳动者长期处于职业紧张状态下对心理影响的重要结果之一。Freudenberge最初从临床的角度对职业倦怠的产生进行了分析，他认为倦怠容易在那些“奉献和承诺这种工作过多、工作时间过长和工作过于认真”的个体中发生，如医护人员、教师和其他服务行业等。职业紧张是职业倦怠的重要相关因素，职业紧张程度可作为职业倦怠的预测指标。本研究应用工作要求—自主模式和付出—回报失衡模式测评医生的职业紧张情况，并应用多元分层回归分析的方法详细分析了职业紧张各因子对职业倦怠的影响。目前，联合运用JDC与ERI模式是国际上评估职业紧张的新趋势。

Pearson相关分析结果显示，职业倦怠与职业紧张各因子之间都有显著关联。其中，工作要求、付出和超负荷与情感衰竭、消极怠慢呈显著的正相关、与成就感呈显著的负相关；工作自主、社会支持和回报与情感衰竭、消极怠慢呈显著的负相关，与成就感呈显著正相关，说明JDC模型和ERI模型联合应用对职业倦怠有较好的预测作用。

本研究中，通过对情感衰竭的多元分层回归分析结果显示，情感衰竭受职业紧张评估变量的影响显著。在控制了人口统计学变量的影响后，工作要求对情感衰竭的影响不显著，工作中的付出和超负荷对情感衰竭有非常显著的主效应，对情感衰竭的解释增加了42.9%，而工作自主和社会支持则对情感衰竭有显著的调节作用。这说明，当工作要求提高时，工作中付出越多的个体，情感衰竭程度就越高，付出越少的个体，情感衰竭程度则会降低；工作中的负荷越重，个体的情感衰竭就越严重，负荷越轻，则情感衰竭程度较低。当工作复杂性提高时，工作自主性（技术自主和决策自主）越高的个体，情感衰竭的程度越高，工作自主性越低的个体，情感衰竭程度则会降低。社会支持也对情感衰竭有显著的调节作用，社会支持程度高的个体，情感衰竭会得到调节，相反，社会支持较低的个体，情感衰竭相应也会加重。情感衰竭是一种由于人及工作的要求所致的个体情感资源的过多消耗。当工作中付出和超负荷逐渐增多时，个体的情感资源不断消耗，情绪倦怠则不断加重。

对消极怠慢的多元分层回归分析的结果显示，调整了人口统计学变量的影响后，付出和超负荷的主效应非常显著，对预测情感衰竭做出了新的贡献，解释的变异量增加了17.0%。工作自主、社会支持和回报具有显著的调节效应，均对预测消极怠慢做出了新贡献，解释的变异量增加了5.2%。因此，当工作要求提高时，工作中付出越多的个体，消极怠慢程度会越高，付出越少的个体则消极怠慢程度较低，工作中的负荷越重，个体的消极怠慢也越严重。当工作复杂性较高时，工作自主性越高的个体，对消极怠慢的调节作用越强。社会支持对于消极怠慢也有显著的调解作用，社会支持程度越高，对个体消极怠慢的调节作用越强。

对成就感的分析结果显示，工作要求的主效应非常显著，对预测成就感做出了新的贡献，解释的变异量增加了1.7%，说明当工作要求增加时，个体的成就感会降低；而工作自主和社会支持对成就感有显著的主效应，对预测成就感做出了新贡献，解释的变异量增加了2.9%，说明当工作自主程度较高时，个体的成就感相应较高，社会支持增加时，个体的成就感也会增加。

综上所述，可以认为，JDC和ERI模型联合应用在评估职业紧张对职业倦怠的作用时有较好的预测效果，同时运用JDC和ERI模型可以更全面地反映职业紧张各个方面对职业倦怠的影响。通过降低职业紧张水平以减少职业倦怠的发生，提高医生的工作自主、减少工作负荷和增加社会支持可以对职业倦怠有显著的调节作用。(www.xing528.com)

抑郁倾向是一种较为严重的心理卫生性问题，会对人们的工作、学习与生活与健康都造成负面影响。本研究应用的CES-D问卷是检测抑郁倾向的常用筛检工具，用以检测医生的抑郁症状是否存在，将得分的研究对象定义为有抑郁症状，而非临床意义上的抑郁症诊断。

对抑郁倾向的研究结果显示，有抑郁倾向的医生占总人数的58.82%，明显高于Jurado等在西班牙应用CES-D在教师人群中进行的调查数据（35.3%），也明显高于戴俊明等于2006年在上海进行的调查（49.9%）。提示目前辽宁省医生的抑郁倾向较高，需加强对医生心理健康的关注。

对职业紧张各因子与抑郁倾向的相关分析结果表明，职业紧张中的工作要求、付出和超负荷与抑郁倾向得分之间呈显著正相关，而工作自主、社会支持和回报则与抑郁倾向得分之间呈显著负相关，说明JDC和ERI模式的联合应用对于抑郁倾向有着较好的预测作用。

对职业紧张—职业倦怠—抑郁倾向之间相关关系的探讨，国外已经开展多年，而在我国，对这方面的研究则相对较少。较多研究主要是针对职业紧张与抑郁症状的关联关系进行研究，或是对职业紧张与职业倦怠的关联关系研究，而对三者间关系的研究较为少见。

通过对抑郁倾向分层回归分析的研究，在调整了人口统计学变量的影响后，第一步将职业紧张因子进入方程。结果表明，工作要求具有显著的主效应，付出和超负荷具有非常显著的主效应，对抑郁倾向解释的变异量增加了12.5%。说明工作要求、付出和超负荷对抑郁倾向有显著的预测作用，提示职业紧张因素是对抑郁倾向影响的重要相关因素，减轻抑郁情绪可以通过降低工作要求、减少付出和降低超负荷来调整。第二步，将工作自主、社会支持和回报引入方程。结果显示，三者均对抑郁倾向的变异具有显著的主效应，提示工作自主、社会支持和回报均对抑郁倾向有显著的调节作用。缓解抑郁倾向可通过提高医生的工作自主、提升医生的社会支持和增加回报来调节。第三步，将情感衰竭、消极怠慢和成就感引入方程。结果显示情感衰竭和消极怠慢对抑郁倾向有显著影响，成就感对抑郁倾向有显著的调节作用。提示，职业紧张因子和职业倦怠因子对抑郁倾向均有显著的影响，是抑郁倾向的危险因子，而工作自主、社会支持和回报对抑郁倾向有显著的调节作用，是抑郁倾向的保护因素。

对抑郁倾向进行多因素logistic回归分析，在控制了性别、年龄、婚姻状况、教育背景以及职业倦怠各因子后，分析职业紧张对抑郁倾向得分的影响。结果显示，调整了性别、年龄、婚姻状况和教育背景等人口统计学变量后，低要求-低自主（被动型）和高要求-低自主（高紧张型），高付出-高回报、高付出-低回报（高紧张型）和高超负荷均对抑郁倾向有显著影响，OR值分别为1.468，1.417，1.494，1.606和2.191；在控制了人口统计学变量和职业倦怠各因子后，低要求-低自主型的影响不显著；而控制了人口统计学数据和职业倦怠各因子的影响后，仅有高超负荷一项对抑郁倾向仍有显著影响，但OR降低值为1.541。

结构方程模型是一种因果关系模型，在流行病学研究中经常遇到一些变量，既受其他变量的影响，又会影响另外一些相关变量，常见的是一些心理和行为变量，如本研究中的职业倦怠。应用结构方程模型较好地显现了多个不同效应变量之间的内在关联。从路径图可以看出各个变量之间的关联程度，关联程度的大小可直接通过路径系数的绝对值反映得出，而路径系数的正负号则反映了关联的方向。本研究的路径图显示，职业紧张因素（超负荷）对职业倦怠的影响力最强；职业倦怠对抑郁倾向也有较强的影响，但职业紧张因素（超负荷）却并未对抑郁倾向产生直接效应。调节因素（社会支持）则分别对职业倦怠和抑郁倾向均有显著的调节作用。职业倦怠在职业紧张和抑郁倾向的关系中起到了中介变量的作用。因此，缓解医生的抑郁倾向，可以通过减少医生的工作负荷，降低职业倦怠以及增加社会支持来实现。

分析的结果提示，在职业紧张与抑郁症状的相关关系中，职业倦怠在其中起到了显著的影响。职业倦怠作为职业紧张的一个负面的结果，对最终导致抑郁倾向的结局有着中介变量的作用。

（刘　刚　郝雪梅　曲　晶）