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医疗档案信息的基本特点分析及优化

时间:2023-07-04 理论教育 版权反馈
【摘要】:医疗档案信息的准确性包括两个方面。另一方面,医疗档案书写内容的准确性,诊断结果要依据多方面的检查结果。这就是医疗档案的集成性特点,该特点决定医疗档案在归档过程中,工作人员不遗漏,不归错,保证医疗档案信息的完整性特点。医疗档案的对象专属性利于查找患者专属信息以及医保取证,伤残鉴定。

医疗档案信息的基本特点分析及优化

(一)医疗档案的信息真实性

众所周知,患者个人的医疗档案信息不仅是司法鉴定的重要凭证,而且是医保取证的基础性材料,所以其真实性是医疗档案最重要的特点。

医疗档案在形成的过程中,如果存在任何与事实不否的信息,其也就失去了应有的法律效力。医疗档案信息是指医务人员亲自书写并签名的关于患者各方面的检查、化验、影像信息以及临床诊疗方案。

初诊时根据患者自身的情况记录患者近期或长期的身体各方面的状态,医务人员采取我们通常所说的“望、闻、问、切”进行记录,该原始记录如实地反映了医务人员为病人诊治的全过程,保证了日后对医疗档案信息的借鉴与利用。

(二)医疗档案信息的准确性

医疗档案在形成的过程中,不仅要具有真实性还要具有准确性。如果说,医疗档案信息的真实性是第一性的话,那其信息的准确性就是第二性。医疗档案信息的准确性包括两个方面。一方面,内容的准确性。患者在就医的过程中似乎都有这样的经历,医务人员书写的信息无法辨识,即使是其他的医务人员也很难辨识,这就容易引起不必要的问题,甚至会引起医疗纠纷。因此,医务人员在书写医疗档案信息时,一定要注意内容的准确性,字迹工整,文笔通顺,不得涂改。另一方面,医疗档案书写内容的准确性,诊断结果要依据多方面的检查结果。医务人员在书写患者医疗档案时,要根据患者各方面化验结果、影像报告、物理诊断等多方面综合信息确定执行医嘱,以保证医疗档案信息的准确性。

(三)医疗档案的信息集成性(www.xing528.com)

医疗档案的信息是具有集成性的,所谓集成性就是强调患者医疗档案的形成是需要一段时间的,甚至需要一生的时间。患者到医疗机构就医,初使挂号,就在医疗机构信息系统自动生成专属患者自己的账号,初步形成医疗档案,接下来的一切检查报告、化验报告、医务人员的诊治过程都连续地记录到患者的医疗档案中,整个过程直到患者出院才会初步中止。患者出院后定期的复查,或者再次住院的信息都要记录在患者的医疗档案中。这就是医疗档案的集成性特点,该特点决定医疗档案在归档过程中,工作人员不遗漏,不归错,保证医疗档案信息的完整性特点。

(四)医疗档案的信息完整性

医疗档案的信息的集成性要求医疗档案信息的完整性。恰恰因为一个完整的医疗档案的形成在时间上是无法确定的,医疗机构才要确定医疗档案信息是否完整连续,是否有遗漏,是否记录患者就医期间所有的报告、诊断、治疗方案,甚至家族病史、基础疾病史等。医疗档案某一方面内容的不完整直接影响到整个医疗档案,在医疗资料的利用过程中作用的体现,会使医疗档案的作用受到限制,给该医疗档案的利用、评价带来困难,所以说,医疗档案信息的完整性是极其重要的。

(五)医疗档案的对象专属性

医疗档案是一种以一个医疗机构为单位集中保存的档案信息类型,这种专属性在形成和利用过程中都有不同程度的体现。每一份独立的医疗档案只有唯一的一个主体,绝不能含有其他任何患者的信息,同一患者不同时期的医疗档案信息应当集中保管。医疗档案的对象专属性利于查找患者专属信息以及医保取证,伤残鉴定。

此外,医疗档案还具有依附载体形式的多样性与来源的广域性特点。第一,医疗档案信息依附载体形式多样性。患者医疗档案信息包括多方面的信息:化验报告—肝功能、血细胞分析、甲状腺功能、肾功等,影像报告—X线、磁共振、CT、心电报告等,还有临床诊断。第二,医疗档案来源广域性特点。目前,各大医疗机构的患者来源渠道主要分两种。一是,患者自主到医疗机构就医。二是,其他医疗机构转诊。此种形式患者主体的医疗档案信息的完整性,更应得到医疗机构的注意。[1]

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