超声技术在计划生育临床中的应用和优势

20．1 超声检查技术的类型

20．2 超声检查方式

20．3 超声检查在计划生育的临床应用

超声医学的应用在我国已有50多年的历史。随着超声医学的进步，超声技术在计划生育领域内的应用也越来越广泛。从孕前卵泡监测、早孕确诊、宫内节育器观察、疑难人工流产术监护及辅助生育等，都有超声技术的参与。各类超声新技术的出现也为临床明确诊断、保障医疗安全起了很大的支持作用。

20．1 超声检查技术的类型

超声检查主要是应用声阻抗差别反射和多普勒差频效应原理进行医学诊断。目前应用于计划生育范畴内的主要检查类型和新的技术，都是基于上述原理而发展的，目的是使获得的图像更易于理解或质量更加提高以有利于明确诊断。

（1）二维超声：二维超声诊断的原理是声反射。由于声在介质内的传播速度不一样，介质对声传播的阻力也有所不同，因而会产生不同的声阻抗。二维超声检查的基础是应用各组织、脏器之间声阻抗差别所形成的界面反射进行诊断，是一种非侵入性的检查，可以重复进行，因而深受广大医务工作者的欢迎，也是计划生育领域不可缺少的诊断技术之一。在计划生育领域内检查应用中最为广泛的超声检查类型是二维超声，也就是通常所称的B超。以二维切面的形式表现，通过声阻抗差别的强弱反射以灰阶的形式在监视器上显示。由于超声在各器官脏器组织之间传播的速度不同，因而形成了不同的声阻抗界面。声阻抗差别大反射强，声阻抗差别小反射弱。界面多反射多，界面少反射少。反射强弱不一、分布疏密不等的二维灰阶图像显示了所检查部位切面解剖结构的物理特性。因而超声也是一项形态学的检查。

二维超声图像的质量与检查时使用的探头频率有关，探头频率高分辨率好，但穿透力差；探头频率低分辨率差，但穿透力好。当分辨率好时，图像显示脏器组织解剖结构清晰，容易得出较准确的诊断；当穿透力差时，距探头较远部分的解剖结构显示不清晰，难以得出诊断。一般高级仪器都具有变频和二次谐波功能。变频是指探头发出的频率可以根据需要在一定范围内调节，计划生育范围内使用的腹部探头频率大都为2．5～5．0MHz，阴道探头频率为5～8MHz。二次谐波的技术是指探头接收声反射时，接收频率发生变化，等于发射时的2倍。简单地说，当探头发出的频率是3MHz时，运用二次谐波技术，接收频率是6MHz，这就部分克服了分辨率与穿透力的矛盾，改善了图像的质量。一般在选择检查使用方法和频率时，应考虑适宜兼顾的检查方法。如观察盆腔内近阴道处的子宫、卵巢时适宜用阴道探头检查，中位子宫的宫底距阴道探头远，宫底图像不清晰时，应降低探头的频率以保证穿透力。怀孕3个月以上的子宫或增大的卵巢已达腹部时，应使用腹部探头。同时，还应当根据所检查的部位及受检者的身体透声情况适当调整探头频率，合理应用二次谐波技术，将穿透力和分辨率调节到最佳配合状态，使需要观察的全部信息能达到最清晰显示。

（2）M型超声：是以时间曲线的形式来表现活动脏器的一种检查方法。在二维图像上将取样线置于活动的脏器部位，可见到取样时间内取样线所经过脏器解剖结构部位的活动痕迹（图5－20－1）。横坐标代表时间，纵坐标代表脏器活动时的振幅。该方法主要用于心脏检查，也可用于有明显搏动的大血管的观察。

图5－20－1 胎儿心脏二维和M型超声

（1）M型曲线图可以观察到取样时间内的心脏舒缩运动和主动脉瓣的启闭活动；

（2）图右为二维超声，箭头所指处为胎儿左心室流出道主动脉瓣环处的短轴切面，静态图像不能观察到瓣膜的启闭活动；

（3）图左为M型超声，箭头所指处为心脏收缩期主动脉瓣开放时形成的特有的方匣子图像

（3）三维超声：是在二维超声基础上，将二维图像叠加通过计算机处理进行三维重建的一种技术。二维图像采集方式有两种：①通过容积探头来完成二维图像的扫描采集；②应用手动二维探头连续依次采集。带有容积探头的超声仪器属高档超声仪，计算机的运算速度快，图像采集操作简单，只要将容积探头置于所检部位即可。手动二维探头采集复杂，要求检查操作者采图时必须施力均匀、快慢得当，才能较为成功地进行三维重建，因使用不太方便而较少应用。带有容积探头的超声仪随着计算机技术的进步，已由静态发展到动态，成像速度也在不断提高。现今的三维成像形式已越来越多，如表面三维、血管三维、透明模式、切片模式、反转技术、空间时相融合技术、血管容积指数计算技术等。三维超声技术在计划生育领域内的应用也日渐增多。

三维图像直观，容易理解。通过计算机技术处理，能补充显示二维图像切面中难以显示的另一维切面图像。使超声检查医师对所检部位脏器的立体形态、空间关系和内部回声能给予较直观的解释。同时，临床医师学习理解超声图像也更为容易。

三维超声检查的基本原理是以二维超声检查为基础。它的成像原理离不开超声的特性，因此对于二维超声不能进行检查的脏器，三维超声同样不能进行检查。如含有气体的脏器肺、肠等也都不宜使用三维超声检查。当盆腔内脏器组织受肠腔气体干扰时，二维超声难以显示的图像，三维超声同样也难以显示。

（4）多普勒超声：是应用多普勒差频效应原理来了解血管内血液流动情况的一种检查方法。探头发出固定频率，当探测到血液流动的频率与探头的频率不同时，会产生频率差。因此，多普勒超声只能用于流动的血液或运动的脏器检查，不能用于静止物体的检查。常用的表示方法有多普勒频谱图和彩色多普勒两种（图5－20－2）。多普勒频谱图是以时间－流速曲线来表现血流情况，可通过血流速度及血流指数来了解血供情况；在流速限定的情况下，彩色多普勒是以颜色的变化来表现血流的快慢以了解局部血供情况，又分为低速血流检测和高速血流检测两式。心脏和大血管血流的观察需应用高速血流方式检测，周围血管和盆腔内血流情况的了解应使用低速血流方式来观察。在进行血管血流速度检查的同时，还应了解血流的方向是否正常，有无反流。在彩色多普勒图像中通常将血流的方向人为设定为流向探头的血流为红色，背向探头的血流为蓝色。多普勒频谱图中基线以上显示的曲线是对着探头的血流，基线以下显示的曲线是背向探头的血流。血流指数是用来表示被测血管点远端的血管床对该血管点的阻力。有A/B比值、脉搏指数（PI）、阻力指数（RI）3种表示法。

图5－20－2 胎儿脐带血流彩色多普勒和频谱多普勒图

（1）图下半部分是多普勒频谱图，横轴为时间，纵轴为血流速度；

（2）基线以上是流向探头的血流（脐动脉频谱），基线以下是背向探头的血流（脐静脉频谱）

此外，能量多普勒超声也能进行周围组织的血流检测，尤其对低速血流灵敏度较高。以往由于没有方向性，难以观测流速及血流方向，因而使用较少。现在该技术有所进步，高档彩超仪器上已有方向能量显示，对流速很慢的周围血管显示敏感性高。

彩色多普勒与计算机三维重建结合，形成了血管三维图像，有助于盆腔血管分布的了解。曾有学者运用三维血管容积指数进行子宫峡部妊娠出血量评估预测，以指导吸刮术前是否需要介入性子宫动脉止血的报道，对于保障手术医疗安全有一定的参考价值。

多普勒空间时相融合技术是动态三维技术的一种。随着计算机技术的进步，现正在以多种模式形态出现，并在逐步发展中。这将有助于胎儿心脏的检查，降低心脏缺陷儿的出生，对我国优生事业有着重要的意义。

（5）超声造影技术：是利用超声造影剂使后散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨率、敏感性和特异性的技术。超声造影的原理是造影剂通过静脉注射进入人体血管后，造影剂中所含的大量微气泡随血流运动，通过仪器装置使微气泡爆破，在超声图像上形成流动的云雾状回声反射，隐蔽造影剂尚未到达区域的图像，达到了血管显影效果。超声造影可了解受检脏器组织的血流灌注情况，通过局部云雾状回声出现和消退的时间，以及回声强度来分析推测该脏器血管状况及组织病变的种类和程度。该技术最早用于心脏检查，以后逐步发展到距心脏较近的肝脏肿瘤检查等。近年来，也有关于子宫肌瘤治疗后随访局部血供观察的报道。

另一种超声造影技术是管腔内造影。应用声学特性，将使声反射改变或增强的超声造影剂进入食管、胃或子宫腔、输卵管等，可以与周围组织鉴别时用以观察了解管腔或空腔脏器内的情况。

（6）介入性超声：包括手术超声和各种腔内超声。介入性超声的特点是在实时超声的监视或引导下，完成各种检查诊断治疗的操作。术中超声检查、腹腔镜超声检查、宫腔超声检查、宫腔超声造影、各类经阴道宫腔内手术的超声监护及经阴道、经腹壁超声引导下囊肿穿刺术等都属于这个范畴。

术中超声、腹腔镜超声和宫腔超声检查需要特殊形态的高频探头，检查前探头必须消毒灭菌。各类经阴道宫腔内手术超声监护的方式大都是经腹部超声。在腹部超声的监护下完成经阴道宫腔内手术，整个过程中需要有适度充盈的膀胱作为透声窗。宫腔超声造影可通过腹部超声监护，也可通过阴道超声监护。一般行超声引导下穿刺术的探头都配有特殊的穿刺架，术前必须经过消毒处理。特殊情况下，也可由腹部超声探头先定穿刺点、进针方向、进针深度，待穿刺针进入穿刺部位后，超声探头可放置于其旁进行穿刺监护。超声监护手术中使用的穿刺针最好是经过声反射信息放大处理工艺的专用穿刺针。否则，太细的针会由于声的绕射特性使超声监护者看不见针的反射而找不到穿刺针的位置，失去了监护的意义。

20．2 超声检查方式

进行超声检查前应详细了解病史及盆腔检查情况，然后根据检查目的要求选择超声检查方式和检查类型。

（1）经腹部超声检查：腹部超声探头使用频率一般为2．5～5MHz。在进行腹部超声检查前，应使膀胱适度充盈。充盈膀胱的目的在于推开肠腔，以形成良好的透声窗。使位于膀胱后方的子宫及附件能清晰显示。受检者取仰卧位，在下腹部体表涂以超声耦合剂，使探头与皮肤表面紧密接触，以减少声的发散。然后检查者手持探头在受检者皮肤表面稍加施压进行滑行扫查。并根据检查所需在受检脏器的体表部位进行各种切面的检查分析。检查手法可使用探头声束垂直于体表的横切、纵切、斜切的检查方法，还可加用探头声束倾斜于体表的横切、纵切、斜切的检查方法。必要时可延伸滑行到中上腹进行检查。尤其是对于巨大盆腔肿块及较长时间平卧的宫外孕破裂腹腔积血者，使用该检查手法可减少漏诊。

腹部超声检查时，通常对图像方位有所规定。

1）矢状切面：图像的左面表示受检者的头端，图像的右面表示受检者的足端，图像的上端表示受检者的腹侧，图像的下端表示受检者的背侧。即正常子宫矢状切面观时，图左为宫底，图右为宫颈，图上至图下依次为腹壁、膀胱、子宫、直肠、骶部。

2）横断切面：图像的左面表示受检者的右侧，图像的右面表示受检者的左侧，图像的上端表示受检者的腹侧，图像的下端表示受检者的背侧。当正常盆腔横切面观时，图左显示为子宫右侧附件，图右显示为左侧附件，图上至图下依次为腹壁、膀胱、子宫、直肠、骶部（图5－20－3）。

图5－20－3 腹部超声盆腔子宫、卵巢切面图

（1）图左半部分显示的是子宫矢状切面，图左为宫底，图右为宫颈；

（2）图右半部分显示的是子宫和右侧卵巢的横断面，图左为右侧卵巢，图右为子宫；

（3）图上均为腹壁，图下均为骶部。BL为膀胱，UT为子宫，EN箭头所指为子宫内膜，CX为宫颈，ROV为右侧卵巢， R－F为右卵巢内的卵泡

（2）经腔内超声检查：腔内超声探头使用频率一般为5～8MHz。分阴道超声检查和直肠超声检查。未婚无性生活者禁用阴道超声检查，必须使用腔内超声检查时可选用直肠超声检查，图像效果与阴道超声无明显差异。行腔内超声检查前，先在探头上涂以耦合剂，套上清洁消毒的探头套。我国大部分地区以避孕套替代阴道探头套，效果基本相同。避孕套前端有个小囊，囊内也应放入适量耦合剂，以驱除囊内的空气，使探头与避孕套紧贴。避孕套外有润滑剂，一般不需要再涂耦合剂，若一定要使用耦合剂，必须使用消毒无菌的耦合剂，以避免医源性感染。每次检查前床上需铺一次性薄膜垫，受检者应排空膀胱，取膀胱截石位。检查者戴一次性手套将套以探头套的探头轻轻放入阴道内，进行矢状切面及冠状切面的扇形扫查，还可加以旋转操作手法。必要时可使用阴道深处和阴道浅处的进退操作检查手法，尤其是对于高位卵巢或低于宫颈的低位卵巢时，应用此检查手法可减少卵巢的漏检率。直肠超声检查手法与阴道超声检查手法相同，将探头通过肛门进入直肠进行检查。检查完毕，使用过的一次性手套、薄膜垫和探头套都必须丢弃，按医用废弃物集中销毁处理。

20．3 超声检查在计划生育的临床应用

妇科超声检查应根据受检者的不同情况、不同目的而选择不同的超声检查方式。一般情况下，盆腔内不含有气体及非骨性的脏器都可以进行超声检查。

阴道超声探头频率高，分辨率好，图像解剖结构显示清晰，因而对早早孕诊断、子宫内膜及卵泡的测量，较腹部超声图像要清晰、准确得多，更有益于临床医师及时有效地进行干预或对症治疗。对于肥胖、透声差及需了解盆后壁深部器官的受检者，阴道超声检查也同样优于腹部超声检查，而且不需要充盈膀胱，更方便受检者。由于阴道探头频率高，穿透力就差，因而对于达盆腔以上的大月份怀孕子宫或＞10cm的盆腔肿块则不宜采用阴道超声检查。因为距阴道探头较远的解剖结构图像清晰度差，难以作出诊断，应改用腹部探头检查更为适宜。腹部超声检查与阴道超声检查的比较见表5－20－1。

表5－20－1 腹部超声检查与阴道超声检查的优、缺点比较

盆腔超声检查通过声像图的外形观察、内部结构了解、生理变化随访等可了解内生殖器的生长、发育情况，监测子宫内膜及卵巢的功能变化，观察宫内节育器位置或受孕妊娠的胚胎情况等，通过多普勒超声还可了解受检部位的血供情况。

（1）正常子宫和附件：位于盆腔内的正常子宫，似一个前后略扁的倒置梨形。在腹部超声检查时，可依据宫底和宫颈与腹壁皮肤距离的远近分为前位子宫、中位子宫和后位子宫。宫底较宫颈与腹壁皮肤近者为前位子宫（图5－20－4），反之为后位子宫（图5－20－5），同等距离为中位子宫。由于受充盈膀胱的挤压，有时后位子宫也会表现为前位子宫的图像。阴道超声检查中，矢状切面有时会错判前位和后位子宫，若使膀胱内稍有液体可作鉴别，紧邻膀胱者为前位子宫（图5－20－6），远离膀胱者为后位子宫。在冠状切面从前往后的扫查中，依据探头扫查方向及宫底较宫体出现的先后亦有助于判断子宫位置。探头由后往前扫查，先显示宫体、后显示宫底的为前位子宫，反之为后位子宫。中位子宫的阴道超声检查，有时宫底部分会显示不清，建议降低超声探头频率，使其穿透力增加就可以显示宫底部分了。

图5－20－4 腹部超声的前位子宫图

（1）图左为矢状切面，宫底较宫颈距图像上方的腹壁皮肤近，可判断为前位子宫；

（2）图右为横切面，横切面图像一般不能判断子宫位置；

（3）BL为膀胱，F为宫底，UT为宫体，CX为宫颈

图5－20－5 腹部超声的后位子宫图

子宫矢状切面，宫底较宫颈距图像上方的腹壁皮肤远，可判断为后位子宫

图5－20－6 阴道超声的前位子宫

（1）图像的左侧均可见子宫附件解剖图的探头置放切面示意图；

（2）图左为矢状切面，膀胱内稍留液体，紧邻膀胱的为前位子宫；图右为横断切面

也有极少部分屈位子宫，表现为宫底位置低于宫颈水平线，分为前屈子宫和后屈子宫，后屈子宫相对多见。

大多数正常位置的子宫在超声检查时，子宫内膜和宫颈管可以在同一个矢状切面显示（图5－20－7），由于手术史、宫体旋转或盆腔内其他脏器的影响等各类原因，子宫位置也可以出现左前、左后、右前、右后等倾斜位置，有时在同一切面难以同时显示宫颈管和子宫内膜（图5－20－8）。扫查时应循序检查宫颈管和子宫内膜，依据宫腔形态、相应解剖位置出现的前后不同分别作出相对准确的判断。正确判断子宫位置对于部分宫腔介入手术的成功，以及子宫发育畸形、盆腔相邻脏器占位等异常发现有着重要的意义。

图5－20－7 阴道超声的子宫矢状切面图

子宫正中矢状切面图像中可同时显示子宫内膜和宫颈管

图5－20－8 子宫呈左倾、左旋位时的阴道超声图

（1）图左为矢状切面，显示子宫内膜时不能同时显示宫颈管，只能显示部分宫颈；

（2）图右为冠状切面，可见到排卵期子宫内膜呈三线状，宫颈位于宫体的右下方，宫颈管分离

超声检查子宫畸形如有三维超声的配合，将使部分图像更直观，易于理解。三维超声通过容积探头取像，将子宫矢状切面、横断面及同等深度的冠状切面都能得以显示。然后依据宫腔方位调节，将需要观察的子宫内膜形态呈现于三维立体图上，使宫腔形态更清晰（图5－20－9）。较二维超声直观而更有利于正确诊断。尤其对于子宫畸形的分类将更准确（图5－20－10）。需要注意的是，应用三维超声检查宫腔形态与二维超声一样，需要有相对较厚的子宫内膜才能使图像清晰显示，因此应用超声检查了解子宫腔形态应在分泌期子宫内膜增厚时进行较为适宜。另外，由于探头扫查角度的限制，如果双子宫畸形两宫体相距稍远，一张图像内不能存放全部信息，则应增加其他切面图像加以补充说明（图5－20－11）。

图5－20－9 阴道三维超声正常宫体图像

图右下部分为依据宫腔方位调节后的三维立体宫腔平面，形态显示更清晰，更为直观

图5－20－10（1）

完全纵隔子宫畸形二维经阴道超声图，图左显示为宫颈内口上方横断面子宫内膜图像，图右显示为宫体近宫底部横断面子宫内膜图像，外形似为单宫体。图左下方均显示子宫解剖结构探头置放位置示意图

图5－20－10（2）

同一病例三维经阴道超声图，右下部分为依据宫腔形态调节后的图像，显示两完全分隔的宫腔，宫底中央浆膜层未见明显分离，符合完全性纵隔子宫畸形图像

子宫动脉的血流信号受超声特性的影响，距离探头近的部分血流信号较多，距离较远部分血流信号减少（图5－20－12）。一般中档仪器的彩色多普勒只能显示子宫动脉和弓状动脉的血流信号，高档仪器才能部分显示螺旋动脉的血流信号。子宫动脉的血流频谱多呈现为高阻中低速血流频谱，舒张期血流平坦，舒张早期见切迹（图5－20－13）。弓状动脉和螺旋动脉的血流频谱多为低阻低速血流频谱，有时会表现为舒张期末血流缺失。

图5－20－11（1）

双子宫经阴道超声横断面图，因阴道探头角度关系，两相距稍远的宫体不能在一张图上完全显示。箭头所指分别为两子宫内膜。L为左侧宫体，R为右侧宫体

图5－20－11（2）

同一病例经阴道超声双子宫畸形的矢状切面图，两图下方均有探头置放部位示意图。图左为右侧宫体矢状切面，图右为左侧宫体矢状切面。R－F为右宫底，L－F为左宫底，CX为图左宫颈相应部位

图5－20－12 阴道超声宫体横断面图

由于超声特性的影响，位于探头近侧宫体肌层血流信号明显多于远侧肌层的血流信号

图5－20－13 子宫动脉的超声多普勒和多普勒频谱图

图上部分为子宫动脉彩色多普勒血流图；图下部分为入子宫动脉的血流频谱，呈高阻中低速血流，舒张早期见切迹

附件包括输卵管和卵巢，左右各一，位于宫体两旁。正常输卵管为一管状结构，一般情况下难以与周围肠段鉴别。若给予宫腔输卵管通液等检查，使用分辨率高的仪器探头即时跟踪扫查，有时可看到管内液体流过而可鉴别之。卵巢呈扁椭圆形结构，多位于髂血管内侧（图5－20－14）。当宫体两旁找不到卵巢图像时，在髂血管内侧有时可发现卵巢的声像图，内见卵泡样无回声是卵巢声像图的特点。如果卵巢内无典型的卵泡无回声，有时可与肠段混淆。切莫将肠段横截面误认为无排卵者的卵巢。将探头置于该区域稍长时间，如发现肠蠕动即可鉴别。亦可将探头旋转90°，若呈现为管道状结构即可确定不是卵巢，也可以在该部位慢慢向两侧扫查，如发现截面积逐渐缩小至消失，连续切面呈现椭圆状图像时，可以认为卵巢可能。(www.xing528.com)

图5－20－14 经阴道超声卵巢图像

图左为右卵巢的冠状切面，左下角显示的是探头置于子宫、卵巢解剖图的位置；图右为右卵巢斜切面，左下角显示的是探头置于子宫、卵巢解剖图的位置。卵巢多位于髂血管内侧，大箭头所指为髂血管，内见彩色血流信号，小箭头所指为右侧卵巢

卵巢的血供由卵巢动脉和部分子宫动脉供给，血流频谱呈现为高阻低速血流频谱（图5－20－15），有时也会呈现舒张期血流缺失。

图5－20－15 入卵巢动脉的血流多普勒图像

图下半部分为入卵巢动脉血流多普勒频谱图，呈高阻低速血流频谱，舒张期平坦，舒张早期见切迹

子宫内膜、卵泡的生理监测以阴道超声检查为好，阴道超声探头分辨率高，图像清晰，测量相对准确。卵巢随月经周期的变化，图像形态可以有所不同。月经结束后的卵巢为增生期，内有一至数个卵泡，慢慢长大，其中一个会长得较快，为优势卵泡（图5－20－16）。子宫内膜也会随着月经周期而有所变化，增生期子宫内膜较薄，至排卵期逐渐增厚。排卵期的子宫内膜呈现三线状，宫颈腺体分泌增加，宫颈管分离（参见图5－20－8），优势卵泡因排卵后张力有所降低或塌陷，卵泡液的随之排出还会使盆腔内伴有少量积液。排卵后子宫内膜上的螺旋动脉继续发育卷曲生长，并更丰富，因而分泌期子宫内膜的回声多高于子宫体肌层，分辨率高的仪器能看到子宫内膜螺旋动脉的血流信号及多普勒血流频谱。

图5－20－16 增生期卵巢

两图左上部分均显示子宫、附件解剖结构探头置放位置示意图。图左箭头所指无回声为右卵巢内的优势卵泡，张力较高；图右为左卵巢，内见多个无回声小卵泡。ROV为右卵巢， LOV为左卵巢

卵泡监测应于月经第10天起进行，一般情况下子宫内膜和卵泡应同步检测。可根据卵泡的生长情况适当调整监测随访时间。排卵前的正常成熟卵泡可通过形态、部位、大小等主要特征来推断：①卵泡无回声区形态近似球状或椭圆状，卵泡边缘张力高，卵泡壁很薄；②卵泡无回声区位于卵巢表面，或部分边缘突出于卵巢表面；③卵泡无回声区最大直径＞20mm。

一般正常情况下，正常的子宫内膜也应在同步监测中逐步增厚达10mm。如果出现以下情况，则有可能是不孕症的原因之一：①卵泡＜17mm即排出；②卵泡位于卵巢中央难以排出；③子宫内膜未能同步增厚或不能达到10mm者。

应用经阴道彩色多普勒观察卵巢血管有助于发现排卵前的卵泡。通常在优势卵泡周围有广泛的毛细血管网，在排卵前2～4天更易于显示。多普勒频谱图检测时呈现血流指数逐渐降低。当黄体生成素达高峰时，RI、PI值最低，呈明显低阻状态。黄体血管的生成和血流阻力与妊娠有关，如果排卵后3天内受精，黄体周围逐渐血管化。围绕黄体周围显示一血管环，频谱图检测血流指数很低，明显低阻，并且持续至整个妊娠早期。如果未受精，黄体血管呈中等或稍低阻力特征，以后血流指数逐渐升高直至下一个月经周期的第1天。如果受孕后，黄体血流阻力增高，或血流减少甚至消失。这提示黄体功能异常，往往是习惯性流产的原因之一，有可能导致不孕。

三维超声检查卵泡，明显优于二维超声，尤其是应用三维超声中的反转功能（图5－20－17），对卵巢内卵泡的个数和卵泡容积测量有一定的作用。

图5－20－17 三维反转功能监测卵泡 （该图系GE730仪器内存图）

注：图（1）为卵巢长轴切面；图（2）为卵巢短轴切面；图（3）为超声同等深度的卵巢平面。图右下部分为计算机处理后的三维反转图像，将原来无回声反射的卵泡由黑色变为灰白色，将有回声反射的卵泡周围结构由灰白色变为黑色隐去，为突出卵泡图像的显示

（2）IUD的检查：超声检查对IUD有一定的敏感性，可与X线摄片互补。二维超声能以切面的方法显示子宫与宫腔内节育器的关系。因此，对前屈或后屈位子宫的IUD位置的判断优于X线。但对部分IUD的显示不如X线摄片，尤其当IUD游离于子宫外时，由于受到肠腔气体的干扰，超声无法得出结论。

超声检查无放射线、无创伤、简便、安全，已逐步取代了放射检查。超声对全金属IUD的反射敏感，图像显示清晰，对硅胶加金属等材料制成的IUD敏感性相对减低，IUD内有金属的部分回声增强，而塑料部分则回声相对减弱（图5－20－18）。一般情况下使用二维超声检查，通过几个切面扫查，结合操作者的工作经验即能大致了解IUD的情况。如果发生IUD异常，取器困难，需要明确证实或进一步定位时，二维超声则较难以在一个平面上显示完全的IUD图像。尤其在子宫位置前倾或后屈时，二维超声只能以切面的形式显示部分IUD的形态（图5－20－19）。国外也曾有报道在一个平面上完整IUD的显示率仅为36％。三维超声有较为明确的超声图像来证实异常IUD的形态和位置，使取器手术得以顺利进行。

图5－20－18（1）

“T”形IUD：材料为塑料＋金属套（横臂两端）、金属丝（纵臂），三维立体图像显示完整IUD形态

图5－20－18（2）

同一病例阴道二维超声图像，左侧为矢状长轴切面，显示“T”形IUD纵臂，有铜丝缠绕，图右为冠状切面图像，显示IUD横臂两端有铜套，回声增强，中间材料为塑料，回声减弱

图5－20－19（1）

三维超声显示“V”形IUD横臂搭扣松，左角见妊娠囊。较厚的宫内膜衬托出IUD位置正常

图5－20－19（2）

同一病例阴道二维超声怀疑前倾IUD异常，但难以完整显示IUD，图左为冠状横切图像，显示IUD横臂搭扣松，图右为矢状略左长轴切面图像，显示部分IUD和妊娠囊

三维超声图像直观、易理解，能客观反映IUD的形态、位置。合适选用好三维超声的各种模式（图5－20－20），能熟练调节旋转好图像所需显示的部分是超声工作者的基本功。尽管三维图像操作较为繁琐，仪器价格昂贵，但对于明确诊断IUD的形态结构是否异常，特别是取器术后部分节育器残留嵌顿的诊断远较二维超声可信度高。鉴于我国国情，首选三维超声检查IUD不太合适，但在有条件的医院，部分复杂疑难情况使用该技术将为保障医疗安全，维护健康起到很重要的作用。

图5－20－20（1）

二维超声图像显示点状的增强回声怀疑IUD残留嵌顿可能，图左为宫体长轴稍右侧切面，图右为宫体短轴切面

图5－20－20（2）

同一病例的三维超声表面模式显示子宫内膜中部分IUD图像，尽管有子宫内膜衬托，但仍难以显示完整客观的IUD残端图像

图5－20－20（3）

三维超声表面模式显示部分IUD残端嵌入子宫肌层

图5－20－20（4）

三维超声透明模式完整显示残留的“V”形IUD残端形态，因无子宫内膜的衬托，难以明确提示嵌顿

（3）早期妊娠的诊断：宫内早期妊娠应是在宫腔内侧壁见到带有卵黄囊特征的孕囊才能作为明确诊断的依据（图5－20－21）。卵黄囊是紧贴于孕囊内的直径为2～5mm的球状无回声。一般正常月经周期的育龄妇女，停经40天时宫内见到带有卵黄囊特征的孕囊，尿HCG阳性，宫内妊娠可以确定。停经50天时可以见到胚芽及轻微的原始心管搏动（图5－20－22），可用“M”形或频谱多普勒记录，这是超声诊断胚胎当时存活的特异性图像。有时尽管尿HCG阳性，宫腔内也见到胚囊样回声，但未见卵黄囊，需高度警惕假孕囊，存在异位妊娠的可能。也有胚囊迟发者，停经40天时宫腔内未见到孕囊回声，宫旁似见低回声，而误认为异位妊娠，立即给予干预处理，结果1周后超声复查，宫腔内出现孕囊，此类情况的发生率约为5％。近年来随着辅助生育技术的发展，促排卵药的应用，宫内宫外同时妊娠（图5－20－23）的比例也有所上升。因此，准确诊断宫内早期妊娠，高度警惕异位妊娠的发生非常重要。检查前应详细询问病史，检查时仔细扫查、认真观察。为保障医疗安全，在决定进行医疗干预前应该密切结合血、尿HCG及孕妇体征等临床情况，不能单凭超声图像即确诊为宫外孕。只有当子宫外见到有胚胎原始心管搏动的“M”形或多普勒图像（图5－20－24）时，超声诊断才可以作为宫外孕的唯一诊断。

图5－20－21 经阴道超声宫内早期妊娠图

停经40天的宫内妊娠孕囊，着床于宫腔前壁，箭头所指为紧贴孕囊壁的球状卵黄囊。图左为矢状切面，图右为孕囊处宫体斜冠状断面

图5－20－22 腹部超声宫内早期妊娠显示胎心搏动图

停经50天的孕囊，着床于腔内后壁，内见胚芽极轻微的原始心管搏动，“M”形取样线置于该处，图右可见到振幅很小的有规律的曲线图。箭头所指处即为心管波动的曲线

图5－20－23 宫内、外同时妊娠

图右见宫腔内3个孕囊，图左为输卵管间质部妊娠孕囊。所有孕囊内都探及极轻微的原始心管搏动。R－GS为右侧输卵管间质部的孕囊，UT为宫体

图5－20－24（1）

停经45天时的子宫，子宫内膜最厚处约8mm，内未见孕囊。UT为宫体，EN为宫内膜，CX为宫颈，F为盆腔积液

图5－20－24（2）

为同一病例同时间宫体右侧的图像，图左为输卵管内妊娠的孕囊二维图像，将“M”形取样线置于胚胎原始心管搏动处，图右“M”形图像上的“＋”号为测量标记，两个标记之间为一个心动周期，图左显示心率测量值为116次/分

此外，在进行早期妊娠的超声检查时，子宫内着床的位置亦需注意。矢状切面必须注意在一个切面上应同时显示宫体和宫颈管，如果不能同时显示，需注意宫颈管及子宫下部的图像（图5－20－25）。由于剖宫产率的增加，导致子宫峡部、剖宫产切口处妊娠的发病率有所增加，子宫峡部妊娠和剖宫产切口处妊娠的鉴别主要依据临床病史，超声图像会有所不同（图5－20－26、图5－20－27）。在横切面或冠状切面须注意宫腔底部的两角及宫底外形。超声检查是一种形态学检查，超声图像不能显示子宫圆韧带。当孕囊着床于宫底一角时，超声难于明确诊断是宫角妊娠还是输卵管间质部妊娠。如果无子宫畸形存在，宫底外形异常应该引起高度重视。正确诊断子宫内、子宫峡部、宫颈管、宫角妊娠的位置对临床使用干预方法的选择具有重要的意义。

图5－20－25 腹部超声宫颈妊娠图像

停经50天宫颈妊娠，图右为矢状切面，宫颈管内见孕囊；图左为宫颈部横切面，内见孕囊回声。UT为宫体，CX为宫颈， F箭头指向胚胎

图5－20－26 子宫峡部妊娠图

停经40天的子宫峡部妊娠，无剖宫产史，子宫峡部箭头所指处为孕囊。图右为子宫矢状切面图；图左为经孕囊处子宫峡部斜冠状切面图

图5－20－27 剖宫产切口处妊娠图

经阴道子宫矢状切面图，停经40天，有剖宫产史，子宫峡部见孕囊回声，箭头所指处为孕囊已从菲薄的剖宫产切口处外凸。图左为单纯二维灰阶超声，图右增加了彩色多普勒显示，孕囊壁上见血流信号

（4）超声介入手术

1）腹部超声监护下经阴道宫腔内手术：各类经阴道子宫腔内手术的腹部超声监护应该有充盈的膀胱作为透声窗，以推开子宫前方的肠腔气体干扰，使子宫的图像清晰显示。超声监护者手持腹部探头，声束应紧随手术者操作的宫腔内手术器械而移动。手术者需不断告知宫腔内手术器械的方位，以便于超声监护者探头声束的跟踪。超声监护者亦需随时报告图像显示中宫腔内手术器械的位置。如果手术器械脱离了声束，使图像上没有手术器械的显示，将失去监护的意义。所以，腹部超声监护下经阴道宫腔内手术的术者与监护者的密切配合是非常重要的。手术中当空气进入宫腔时，由于超声遇到空气即散射的特性，将难以观察宫腔内情况。若必须超声了解宫腔内信息，则应根据具体情况使用吸管将宫腔内气体吸除干净。

2）阴道超声引导下经阴道盆腔内穿刺术：穿刺术前准备同一般经阴道盆腔内穿刺术。阴道超声引导下经阴道盆腔内穿刺术所使用的阴道探头上有一个放置穿刺架的装置。术前该装置需经消毒灭菌处理，并根据穿刺架的材料使用合适的消毒灭菌方法。阴道探头可使用消毒液浸泡消毒灭菌，也可套上无菌的探头隔离套。在超声仪器上设置好穿刺引导线的位置。将灭菌隔离准备好的阴道探头装上穿刺架，然后放入阴道内。选择使用长度合适已消毒灭菌的专用穿刺针，即可在超声引导下进行所需要的穿刺手术（可直接对异位妊娠部位进行MTX注射杀胚）。

3）经阴道子宫输卵管超声造影术：经阴道子宫输卵管超声造影术是一种管腔内造影，而非血管内造影。所使用的造影剂有各种类型，从早期的过氧化氢至近年来的Sonovie等，作用原理不尽相同。主要目的是利用声的特性使造影剂所通过的管腔内回声增强，与邻近组织脏器的回声有所不同而宜于辨认。使用双腔管将超声造影剂缓慢注入宫腔，同时超声观察造影剂所通过的宫腔输卵管畅通情况。曾有学者报道应用二维超声，该技术的结果与传统的X线输卵管碘油造影结果进行比较，统计学无显著差异。由于二维超声造影图像不能在静止状态时全部显示所有信息，不像子宫输卵管碘油造影的X线摄片可以保存，并可以多次读片会诊，因此二维超声造影技术尚难以让临床医师和患者接受。随着超声计算机三维技术的发展，超声造影过程全部信息可以留存，通过立体静态图像得以显示，而且更为直观、更易于读片会诊。该技术无放射性，碘过敏者适宜应用，将会有所发展。

（李丽蟾）

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