病历管理规范及保密措施

病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式的不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。病历归档以后形成病案。

为加强医疗机构的病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，卫生部于2002年8月发布了《医疗机构病历管理规定》。为使病历管理满足现代化医疗管理需要，国家卫生和计划生育委员会对《医疗机构病历管理规定》进行了修订，于2013年11月29日发布了《医疗机构病历管理规定》（2013年版）。

（一）病历的建立

《医疗机构病历管理规定》要求，医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

1.住院病历 应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像学检查资料。

2.病案 应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像学检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

（二）病历的保管

门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。

医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

（三）病历的借阅与复制

1.病历的借阅 根据《医疗机构病历管理规定》，除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。(www.xing528.com)

2.病历的复制 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：①患者本人或者其委托代理人；②死亡患者法定继承人或者其代理人。

医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。

医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像学检查资料等病历资料。

复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

（四）病历的封存与启封

1.病历的封存 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。

医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。医疗机构负责封存病历复制件的保管。封存后病历的原件可以继续记录和使用。

2.病历的启封 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

（五）病历的保存

医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。