最高人民法院公布的优秀案例之一“上海蓝云环境服务管理有限公司诉上海市宝山区人力资源和社会保障局、第三人张某娥劳动和社会保障行政确认纠纷案”，明确了主动放弃治疗是否可以被认定为工伤的问题。[15]该案的基本案情是云朵公司与郝某于2017年12月1日签订《聘用协议》，郝某自当日起在云朵公司从事保洁工作，约定劳动期限至2020年11月30日止。2018年12月5日16时许，郝某在云朵公司工作时突然晕倒，经单位同事拨打“120”急救电话，由救护车送往医院进行救治。2018年12月7日，医院开具居民死亡医学证明书，宣布郝某于2018年12月7日14时8分死亡，主要死亡原因:猝死(心源性可能)。2019年4月17日，郝某妻子王某就郝某上述事项提出工伤认定申请，后经作出《认定工伤决定书》，主要内容为:郝某与云朵公司存在劳动关系，从事保洁主管工作。2018年12月5日16时许，郝某在单位工作时突然晕倒，同事立即拨打“120”，后由救护车送往上海市同仁医院进行救治，经抢救无效于2018年12月7日14时8分宣布死亡，死亡原因:猝死(心源性可能)。郝某同志本次工伤认定申请情形，属于工伤认定范围，现予以认定工伤。云朵公司不服，诉至法院，请求撤销被诉认定工伤决定。另外，郝某发病、急救、门急诊过程中，医疗机构病历档案材料记载主要内容如下:1.上海市闵行区院前急救病历显示:急救人员于2018年12月5日16时16分到达发病现场，16时28分许送达医院，诊断栏初步印象:车到人已亡，猝死。2.上海市同仁医院门急诊就医记录册记载:(1)2018年12月6日7:53许，查体:意识不清，双瞳等大等圆，对光反射消失，医生诊断为休克；(2)13:30记录:患者各项指标较昨日各项指标恶化；双瞳孔散大，对光反射消失，患者恢复可能渺茫；家属如果想知道原发疾病或质疑非正常死亡，可以在死亡24小时内做尸检，家属表示不做尸检……(3)2018年12月7日12:28记录:患者目前一般情况极差，血流动力学不稳定，神不清，双瞳孔散大，对光反射消失，颈动脉振动微弱……①目前今日检查结果较昨日明显恶化，血流动力学不稳定，向家属告知，随时有心跳呼吸停止可能；②家属商量后要求放弃所有抢救措施，包括静脉用药、呼吸机使用等，减少病人痛苦，向其家属说明将使呼吸心跳停止，家属理解并承担所有后果，签字为证；(4)2018年12月7日13:46，王某在病历上签名并书写如下内容:本人王某，目前根据病人的病情强烈要求停止一切治疗措施(包括盐水呼吸机)并承担法律后果，签字为证；(5)2018年12月7日14:00拔除呼吸机，查体:神不清，双瞳孔散大，对光反射消失，颈动脉振动消失，呼吸消失，宣布死亡，死亡时间为2018年12月7日14:08，死亡原因:猝死(心源性可能)，再次告知家属，如对死亡原因有疑问，24小时内申请尸体解剖。
一审认为:郝某的情况符合《工伤保险条例》第15条第1款第1项规定的视同工伤的条件。首先，郝某是在工作时间和工作岗位上突发疾病；其次，以2018年12月5日16:28分上海市同仁医院初次诊断为突发疾病起算点，至医院经抢救无效宣布其于2018年12月7日14时8分死亡，符合经抢救无效在48小时内死亡的要件。故宝山人保局对郝某的情形予以视同工伤，认定事实清楚，适用法律正确，法院予以认可。针对云朵公司提出的郝某系家属放弃治疗导致非正常死亡而非经抢救无效死亡的主张，缺乏证据支持，且有悖常理，不予支持。具体阐述如下:
医院对郝某发病、急救、门急诊过程的客观记载中多次出现病情明显恶化、随时有心跳呼吸停止可能、情况差、神不清、双瞳孔散大、对光反射消失、告知家人病情危重等内容，可以证明郝某病情危急且持续处于危重状态的事实，王某当庭陈述系跟医生多次交流，知郝某已经脑死亡的情况下选择的放弃治疗，该陈述与病历材料相印证，法院予以采信。上述事实可以证明郝某系经抢救无效而导致的死亡，而非其他行为所致。基于目前医疗技术水平的先进性，即使不能排除可通过实施急救措施延迟郝某死亡时间的可能性，但在继续实施抢救不具有改变郝某死亡结果可能性的情况下，其家属选择放弃治疗，本质上系被动承认郝某经抢救已无生还可能的事实，而非主动去改变抢救结果，其签字同意表示放弃抢救不影响经抢救无效死亡的认定。
自2018年12月6日7:53至2018年12月7日13:46王某签字要求医院放弃治疗措施期间，医院与郝某家属一直处于沟通过程中，医生多次告知家属郝某病情危急的相关情况，郝某病历材料记载亦可反映其持续处于病危状态，随时具有呼吸心跳停止的可能。原审认为，在医院多次告知郝某家属其病情危急的情况下，王某作为郝某妻子签字放弃治疗是在医生充分告知，家属充分理解，知道相关后果的情况下作出的放弃治疗决定。法理不外乎人情，王某作为死者郝某至亲家属，其对郝某生命健康的珍视应远甚旁人，签字放弃对亲人的治疗需要承受超乎寻常的悲痛，更需要莫大的勇气。结合本案调查笔录、相关医疗档案材料及庭审陈述情况，原审法院有理由相信王某系在承受巨大悲痛的情形下，基于减少病人痛苦作出的放弃决定。且在现行工伤保险法律制度下，在继续治疗只存在延缓死亡时间可能性的情况下，其家属即使基于害怕因抢救超过48小时而使工伤认定无法成立、使家庭陷入沉重经济负担之考虑而决定放弃治疗，亦乃无奈之举。逝者已矣，但生者仍需继续生活，情实可悲，亦无可予指责之处，更不属于云朵公司所指骗取工伤保险的情形。
不存在《工伤保险条例》第16条排除工伤认定的情形。本案中，未发现郝某存在自杀、自残、醉酒、吸毒等排除工伤认定的事由，其自入院抢救至被宣告死亡期间，一直处于医院抢救过程中。根据医院救治病历可以看出，针对郝某的抢救效果不佳，未使其脱离生命危险。其家属在跟医院多次交流后，在认为郝某没有继续存活可能性的情况下，签字要求放弃治疗不属于主动拒绝治疗、侵害他人生命健康权的范畴，依法可享受工伤保险待遇。
用人单位责任承担的问题。首先，云朵公司作为用人单位，认为郝某死亡不符合视同工伤情形的，应当承担举证责任。云朵公司提交的现有证据，远不能证明郝某妻子及其他家属存在违法强制剥夺郝某生命权的事实。相反，云朵公司提交的病历材料，可以证明郝某的情况符合视同工伤的条件。云朵公司提交的王某放弃治疗导致郝某死亡的报警材料，只能证明存在报警的事实，公安机关亦未以剥夺生命权案件处理，对其主张不予支持。其次，工伤保险制度通过统筹基金方式为劳动者提供职业保障，将用人单位用工风险分散在参加保险的用人单位中。但当用人单位未能及时为劳动者缴纳工伤保险时，该风险由用人单位自行承担，这也是用人单位承担社会责任的一种体现。
判决驳回云朵公司的诉讼请求。判决后，云朵公司不服，提出上诉。上诉人云朵公司称，其员工郝某在公司工作时突然晕倒，云朵公司对其及时送医抢救并垫付所有医疗费用。在郝某仍有生命特征情况下，其家属要求医生强制拔管，放弃治疗。郝某家属签订的承诺书及110报警记录可以证明其死亡属于家属非法剥夺生命权导致，不属于因医院抢救无效的正常死亡，不属于应当认定工伤的情形。被诉认定工伤决定认定事实不清，适用法律错误，故请求二审法院撤销原审判决，支持其原审诉讼请求。
二审法院认为:本案中，根据《聘用协议》、病例材料、《调查笔录》、死亡医学证明书等证据，可以证明郝某与上诉人云朵公司具有劳动关系，郝某于2018年12月5日16时许在单位工作时突然晕倒，经送医救治后，于同年12月7日14时08分宣布死亡的事实。被上诉人据此认定郝某死亡情形属于在工作时间、工作岗位突发疾病经抢救无效在48小时内死亡，符合视同工伤的条件，遂依据《工伤保险条例》第15条第1款第1项、《实施办法》第15条第1款第1项的规定，认定郝某突发疾病死亡系工伤，认定事实清楚，适用法律正确。被上诉人在受理上诉人提出的工伤认定申请后，经补正告知、调查询问在法定期限内作出被诉认定工伤决定并送达各方当事人，程序合法。
关于上诉人认为郝某死亡系其家属主动放弃治疗导致，不属于经抢救无效死亡，不属于工伤的主张。本院认为:第一，关于举证责任。根据《工伤保险条例》第19条第2款的规定，职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。上诉人在工伤认定调查程序以及诉讼中提供的证据不足以推翻被上诉人认定的事实的，应当承担举证不能的法律后果。第二，关于家属放弃治疗行为的性质。对于郝某应当采取何种治疗措施以及是否放弃治疗的决定权在郝某家属，上诉人作为用人单位对此仅具有建议权，不具有决定权。医疗救治本身即存在诸多风险要素，具有高度不确定性，在郝某多次被医院下病危通知、随时存在死亡风险、基本无治疗痊愈希望的情形下，其家属结合郝某身体状况、病例记载及医生建议对风险进行合理评估，在不存在公安机关认定的违法犯罪行为且不存在主观故意、重大过错并愿意自担后果的情形下，家属作出的放弃治疗决定于法不悖，亦符合情理。家属对患者放弃治疗情形在医疗实践中亦属常见，无需苛责。第三，关于家属放弃治疗是否属于经抢救无效死亡。医生对郝某采取何种治疗方式并不取决于其单方决定，对于抢救过程均有家属参与并需经其同意，故患者的医治效果本身即是医疗水平和设备、医生判断、家属建议共同作用的结果。本案中，在排除故意杀人、故意伤害等违法及违背伦理道德的情形下，原审法院关于家属放弃治疗亦可构成经抢救无效死亡并应予以认定工伤的观点，既符合《工伤保险条例》维护劳动者合法权益的立法目的，亦可减少劳动者因死亡无法认定工伤，继而无法获取工伤保险导致的一系列社会矛盾。故本院对原审法院裁判观点予以认可，对上诉人意见不予采纳。
应当指出，对于上诉人在其员工突发疾病后积极送医、垫付医药费并建议继续治疗的行为应予肯定，但积极为员工缴纳工伤保险既是保障员工权益的重要手段，亦可有效分散用工风险，减少纠纷，用人单位应当履行缴纳社会保险义务并积极承担社会责任。
综上，上诉人提出的上诉请求依据不足，二审法院难以支持。原审判决驳回上诉人的诉讼请求正确，二审法院应予维持。据此，判决驳回上诉，维持原判。
通过对“上海蓝云环境服务管理有限公司诉上海市宝山区人力资源和社会保障局、第三人张某娥劳动和社会保障行政确认纠纷案”的分析，我们不难发现，特殊情形下的放弃治疗，并不影响工伤的认定与保险的理赔。虽然此案与生前预嘱并不完全一致，因为此案中放弃治疗的决定是家属临时决定的，而非患者自己决定，而生前预嘱的医疗决策是患者自己通过特定方式予以确定的，是患者医疗自我决策权的体现，但是这并不影响我们的分析和判断，即特殊情形下放弃治疗与依据患者的生前预嘱撤销维持生命的治疗一样，对保险的认定与理赔并不产生任何负面影响。依据患者的生前预嘱，拒绝维持生命的治疗，不采取维持生命的治疗或撤销已经采取的维持生命的治疗后患者去世，这样的死亡被视为一种自然人的正常死亡，生前预嘱执行人并不承担法律责任，相应的保险也一样发生效力。
涉及工伤的认定，前面的案例已经给出了答案，即放弃治疗最终去世并不影响工伤的认定。对于医疗保险和人寿保险，通常以个人患上疾病和去世为理赔的要件之一，个人在参加医疗保险和人寿保险后，患上了疾病，基于治疗费用昂贵或者是认为治疗已经无任何意义的情形，患者或家属最终放弃治疗。这样的案例在现实生活中已经频频发生，那么，在这种情形下保险公司极有可能以家属放弃治疗为由拒绝理赔。然而，在我们的司法实践中，家属的诉求最终得到了支持，即家属最终得到了相应的理赔。在生前预嘱制度得到立法的确认之后，在制度的执行过程中，类似问题的处理将变得相对简单。基于个人生前预嘱的医疗指示放弃生命维持治疗而去世，针对各类保险如工伤保险、医疗保险、人寿保险等，如果依据患者的生前预嘱执行，则不影响对患者进行工伤的认定，即基于患者的生前预嘱放弃治疗可以被认定为工伤；如果符合医疗保险或人寿保险的理赔条件，则保险公司应该按照保险合同履行理赔义务，而不能以生前预嘱患者主动放弃维持生命的治疗为借口拒绝认定工伤或拒绝理赔。在生前预嘱立法后，保险相关法律也应进行及时的修订，增加生前预嘱不影响理赔的内容，以协助生前预嘱制度实施。
【注释】
[1]Thomas Wm.Mayo，“Living and Dying in a Post-Schiavo World”，Journal of Health Law，38(2005)，587.(www.xing528.com)
[2]Thomas Wm.Mayo，“Living and Dying in a Post-Schiavo World”，Journal of Health Law，38(2005)，587.
[3]Thomas Wm.Mayo，“Living and Dying in a Post-Schiavo World”，Journal of Health Law，38(2005)，587.
[4]Thomas Wm.Mayo，“Living and Dying in a Post-Schiavo World”，Journal of Health Law，38(2005)，587.
[5]Thomas Wm.Mayo，“Living and Dying in a Post-Schiavo World”，Journal of Health Law，38(2005)，587.
[6]Dorothy D.Nachman，“Living Wills: Is It Time to Pull the Plug?”，Elder Law Journal，18( 2011)，289.
[7]Dorothy D.Nachman，“Living Wills: Is It Time to Pull the Plug?”，Elder Law Journal，18(2011)，289.
[8]“全球首例艾滋病药物治愈成功?男子体内病毒被清除，已66周没复发”，载https://baijiahao.baidu.com/s?id=1671822937327954664&wfr=spider&for=pc2020-5-10.
[9]Thomas Wm.Mayo，“Living and Dying in a Post-Schiavo World”，Journal of Health Law，38(2005)，587.
[10]Susan J.Nanovic，“The Living will: Preservation of the Right-To-Die Demands Clarity and Consistency”，Dickinson Law Review 95，Fall(1990)，209.
[11]Susan J.Nanovic，“The Living will: Preservation of the Right-To-Die Demands Clarity and Consistency”，Dickinson Law Review 95，Fall(1990)，209.
[12]Susan J.Nanovic，“The Living will: Preservation of the Right-To-Die Demands Clarity and Consistency”，Dickinson Law Review 95，Fall(1990)，209.
[13]Maggie J.Randall Robb，“Living Wills: The Right to Refuse Life Sustaining Medical Treatment-A Right Without A Remedy?”，University of Dayton Law Review，23(1997)，169.
[14]Maggie J.Randall Robb，“Living Wills: The Right to Refuse Life Sustaining Medical Treatment-A Right Without A Remedy?”，University of Dayton Law Review，23(1997)，169.
[15]“主动放弃治疗，能否视同工伤?”，载https://www.sohu.com/a/43929708 8_305502，2020-10-25.
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