保险理赔：定义、流程和要求

（一）保险理赔的含义

保险理赔是指保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人提出的索赔要求进行处理的行为。

保险理赔人员有两种，一种是保险公司的专职理赔人员，另一种是保险代理人。

（二）理赔程序

1.接案

（1）报案。投保人或被保险人或受益人可以先通过电话报案，然后上门登记或者委托保险代理人、亲友进行理赔报案。我国《保险法》规定：“人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。”“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。”报案内容一般包括：出险人的姓名、身份证号或保单号，事故的时间、地点、原因、就诊医院，报案人的姓名、联系电话，出险人的联系电话、联系地址等。保险公司接到报案后一般在24小时内对客户进行电话回访，并告知客户如何进行理赔资料的准备和收集，咨询解答相关的理赔问题。

（2）索赔申请。申请人要填写“索赔申请书”并提交理赔材料。

在索赔申请书中，由保险人填写营业部主管、业务员姓名、申请类别（如“意外事故”、“疾病身故”等）、立案日期等项目。申请人在保险公司理赔人员指导下如实填写以下项目：事故原因、地点及详情；事故是否已经通知保险公司，何时通知的，事故是否报公安、交警、劳动及卫生部门处理，若被保险人身故，是否已做或将做尸体解剖或法医检验死因，被保险人的职业、单位地址、电话、居住地址；保单状况，包括险种名称、保单号码、保险金额、保险期限和受益人；具体理赔申请事项（包括险种、类别与金额）及理由；附呈文件；出保险事故的被保险人是否曾在其他保险公司投保人寿保险，如果是，要提供保单复印件并填写承保公司、险种名称、保单号码、保险金额、保险期限和受益人；申请人姓名、身份证号码、电话、住址、理赔通知送达地址、申请人身份（在生存受益人、身故受益人继承人、被保险人之继承人、投保人继承人、法定代理人或监护人等项目中选择填写）、申请人签章和填写年、月、日。

索赔申请材料根据险种在以下项目选择：保险凭证、最近一期保费收据、事故者身份证明、受益人户籍证明、受益人身份证明、继承人户籍证明、继承人身份证明、遗产继承文件、授权委托书、代理人身份证明、意外事故证明、死亡诊断书、尸体检验证明、居民医学死亡证明、死亡宣告判决书、户口注销证明、丧葬火化证明、残疾鉴定书、X光片及报告书、医疗诊断书、病历、处方、病理或血液检验报告、手术证明、住院医疗证明、出院证明、住院天数证明、医疗费原始凭证、医疗费结算明细表等。

2.受理立案和初审

受理申请是保险公司审核申请人提出的理赔申请，确认合同是否有效，申请人是否有资格，事故是否发生在保险有效期内以及是否在法定时效内提出申请，最后确定是否受理的过程。如果申请人提供的材料不全或缺乏有效性，受理人员会及时通知客户补充所需材料。对于申请材料齐全决定受理的案件及时进入立案环节，并即时告知处理案件大致所需要的时间及保险金的领取方式。

审查不够立案条件，则由保险公司向申请人发出“不予立案通知书”；如果决定立案，则由保险公司在规定的期限内核定保险金给付额，及时结案。正常案件的理赔期限为10日，自申请文件齐备之日起算。保险公司要及时签发“理赔决定通知书”。(www.xing528.com)

3.理赔审核与调查

审核就是案件经办人根据相关证据认定的客观事实，依据法律和合同，审定保险事故及保险责任的行为与过程，是正确给付理算的基础。理赔调查是寿险理赔过程中的一个组成部分，但不是理赔的必经程序，事实清楚、证据充分、保险责任明确的案件可以不调查。只有当依据现有证明材料尚不能明确认定保险责任，或有关材料的真实性需要进一步核实时才有必要提请理赔调查。保险公司通过对有关证据的收集，核实事故事实以及材料的真实性，为核赔人准确判定保险责任提供根据。

4.理算

理算是指理赔经办人员在核定保险责任的基础上对于应承担保险责任的案件计算保险金给付金额的行为与过程。

5.复核审批，通知给付

案件经过复核审批后，保险公司就可通知受益人携带身份证明及相关关系证明前来办理领款手续了。为了使保险公司能够迅速准确地联系相关受益人并及时给付保险金，申请书上必须写准确受益人的电话号码和联系地址。

6.领款、结案归档

为保证保险金支取款的安全性，申请人应该亲自去保险公司领取款项，如果委托他人代领，应该完善委托手续。目前有的保险公司采用银行划款的办法。

赔付完毕后结案归档。

引导案例分析

王明华可以按照上述理赔程序进行操作。不过，大学生索赔时一般先到本校学工处提出申请，报相关理赔部门（学生处）收集材料报保险公司，保险公司审核调查，在学生就医的医院复核，复核后予以理赔。