城乡居民医保财务发展机理分析

伴随我国社会经济环境的急剧变化,医疗保障制度也由原来的公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗逐渐发展成为覆盖全民的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合。而后述两者又在城镇化快速推进和城乡一体化发展中,整合成为当前的城乡居民医保制度。如前所述,城乡居民医保的财务可持续性直接关系制度的可持续发展,是制度运行的经济基础和物质保障。因此,自我国试点建立城镇职工医保制度时起,各级政府及主管部门就密切关注基金安全问题。

早在1994年国家体改委、财政部、劳动部和卫生部联合发布《关于职工医疗制度改革的试点意见》时,就提出医疗保险基金管理要坚持“以收定支、收支平衡”原则。1996年《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》将这一原则进一步明确表述为“以收定支、收支平衡、略有结余”。2003年,新农合制度建立,卫生部、财政部和农业部联合发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》(国办发〔2003〕3号)亦明确指出,农村合作医疗基金要按照“以收定支、收支平衡”的原则进行管理。2007年,城镇居民医保制度建立,国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)同样明确指出,城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。可见,基金安全始终是党和政府密切关注的重点问题。随后发布的每一份关于社会医疗保险制度的文件,对这一问题都有不同程度的论述和强调。

伴随高质量医疗保障理念的提出,基金管理从简单关注数量平衡上升到关注管理效率和质量,但数量平衡仍是保证制度可持续发展的根本。2015年,党的十八届五中全会报告提出“要建立更加公平可持续的社会保障制度”,并指出要“坚持精算平衡,完善筹资机制,分清政府、企业、个人等的责任”,同时还指出“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制”。2016年发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》,在提出“推动基本医疗保险制度整合”的同时,亦指出要“健全基本医保,稳定可持续筹资和报销比例调整机制”。2018年,国家医疗保障局成立,重拳打击欺诈骗保行为,旨在保证医保资金运行安全以促进制度的可持续发展。并于2019年4月,专门发布《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》,保障基金安全,提高基金使用效率。在此背景下,本研究将立足社会医疗保险精算平衡的视角,从城乡居民医保基金收支平衡和财政负担两个方面研究城乡居民医保的财务可持续问题,但其核心还在对城乡居民医保基金收支平衡及其关键影响因素的研究上。

一、 城乡居民医保财务不可持续的动因剖析

基于前述分析和社会医疗保险精算理论可知,导致城乡居民医保财务不可持续的根本原因实际为基金的不可持续,即基金在一段时期的 “收不抵支”。因此,研究城乡居民医保财务不可持续问题应从分析影响城乡居民医保基金收支现金流的关键因素入手。总的来说,在人口老龄化不断加深背景下,我国城乡居民医保财务运行主要面临三方面压力:第一,老年人口增加带来的城乡居民医保基金支出增加。由于人口结构变化的影响具有一定滞后性,因此还需考虑人口老龄化变化趋势对基金收支平衡的压力;第二,筹资模式欠缺科学性,不仅体现在筹资标准的设定方面,从长远看还包括筹资来源构成、财政支出压力增加等方面;第三,保障水平的不断提高和待遇范围的不断增加,是否已经超出制度承受能力范围。而且,在当前社会经济发展水平下,参保人员的医疗需求实际还未得到充分释放。

(一) 人口老龄化问题的可能影响剖析

城乡居民医保基金的平衡主要取决于筹资水平和赔付比例,而这些与参保群体的发病概率密切相关。一般来说,老年人口身体状况比较差,属体弱多病人群,因此医疗消费水平一般也高于其他年龄人口。以我国农村老年人为例,根据《2013中国卫生统计年鉴》数据可知,2008年时农村65岁及以上人群的住院率为129.4‰,相比2003年增加71.9个千分点,是15—44岁人群住院率的2—3倍。可见,老年人口对医疗资源的需求显著高于其他年龄人口。而老龄化程度加深对经济社会发展的影响最终都将集中反映在财务的可持续性上(龚锋等,2015)。这一问题随老年人口数量增多只会加深(详见表2-1)。

表2-1　2010—2018年年龄人口结构(单位:万人、％)

数据来源:国家统计局。

加之当前农村地区经济发展水平较低,医疗消费水平还未得到充分释放,老人在家中看病也不处于“优先序”,所以当前整体医疗消费水平尤其老年人医疗消费水平还较低。未来10—20年中,随着当前占农村人口总数最多的30—50岁人群逐渐进入老年阶段(2) ,外出打工的农民工主体返乡养老(3) ,老年人口的医疗需求将得到“井喷”式释放。这些均将给城乡居民医保制度的运行和基金的可持续发展带来压力(王晓燕,2004;宋世斌,2009)。对此,城镇居民医保制度运行也面临相似困境,形势较为严峻。

(二) 筹资标准问题的可能影响分析

经济基础决定上层建筑,经济补偿能力亦是城乡居民医保制度设计、整合和发展的基础。任何违背这一原则建立的制度都是难以为继的,更难进入操作层面。但在特定经济基础之上,社会文化、价值观念、政治体制等亦将同时影响医疗保险模式的选择和建构,城乡居民医保制度也不例外。

基于现实可知,城乡居民医保筹资主要依靠财政补贴。此时,国民经济发展水平成为制约其来源稳定性的一个关键因素。一方面,体现在国民经济发展对国家财政收入的影响上。根据国家统计局数据可知,改革开放以来,国家财政收入总体呈现良好的增长态势,年均增速最高时达32.4％。2014年时,国家财政收入增速首次出现个位数增长,年增速仅8.6％,其后还在下降,2016年时甚至低于5％。同期,国家财政支出增速虽也有下降,但仍高于收入增速,财政支出压力不断增加(详见表2-2)。另一方面,体现在国民收入水平及缴费能力上。国民经济发展水平从国家层面反映了国民平均具备的经济总量。家庭财富、人均收入及各地区经济发展水平等因素,则从微观层面制约着个人参与及购买城乡居民医保的能力。可见,想要实现城乡居民医保的可持续发展,必须坚持各主体承受能力与经济社会发展水平适应,以使制度发展具有稳固的经济基础。

表2-2　国家财政收支总额及增速情况(单位:亿元、％)

数据来源:国家统计局。

(三) 支付范围及保障水平的可能影响分析(www.xing528.com)

如前所述,城乡居民医保基金的平衡主要取决于筹资水平和赔付比例,在人口数量和筹资水平一定的情况下,支付范围和保障水平成为影响基金收支平衡的关键因素。尽管我国城乡居民医保基金的管理始终坚持“以收定支、收支平衡”原则,但因为保障范围的不断扩大和保障水平的不断提高,基金支付压力也随之加重。如2010年卫生部发布《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》(卫农卫发〔2010〕53号),决定从儿童急性白血病和先天性心脏病两类疾病入手,探索减轻农民重大疾病负担的有效途径。且随着政策的不断完善,政策纳入的病种数量也从最初的2种逐步扩展到22种,基金支出不断增加。但从资金来源看,该政策的补偿资金还是由新农合基金予以负担。再如,2012年,国家发改委、卫生部等联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号),提出对城镇居民医保和新农合大病患者发生的高额医疗费用给予进一步补偿。该政策的资金实际也主要来自城乡居民医保的基金池。

可见,伴随多层次医疗保障体系的建立,城乡居民医保基金的保障水平和支出范围都在不断扩大,而这势必给筹资增速不确定和筹资模式欠缺科学的城乡居民医保基金带来更大的支出风险。除了上述支付范围的“增量”扩张外,还有受城乡居民医疗需求释放,及对新药品、新技术等的使用带来的医疗消费水平的“存量”扩张。加之城乡居民医保长期因户籍身份、地域发展等因素的限制,存在明显的发展不平衡,多个统筹地区的新农合制度不管在筹资上还是补偿上都明显低于城镇居民医保制度。而按照国发〔2016〕3号文件的要求,城乡居民医保应按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”原则统一政策,城乡居民医保制度在整合中还需承担因政策并轨可能带来的各种政策风险。而所有上述可能影响城乡居民医保基金收支平衡的各项因素,都需通过纳入科学的保险精算模型测算,才能为主管部门做出决策提供合理的数据支撑和理论支持。

二、 人口老龄化背景下城乡居民医保财务可持续发展的路径选择

基于社会医疗保险精算平衡理论可知,人口数量直接关系城乡居民医保基金的收入与支出,人口老龄化程度加深则使这一因素对基金平衡的影响作用更为凸显。如图2-1所示,人口老龄化对基金平衡的影响主要体现在两方面:一是人口生育率的下降;二是人口预期寿命的延长。

图2-1　人口老龄化背景下城乡居民医保财务可持续发展机理图

生育率下降对城乡居民医保基金的影响主要体现在基金的筹集上,包括两方面:一是缴费人数的减少,这将影响基金的筹资总量;二是对地方财政补助规模的影响。由于城乡居民医保制度实行全员缴费,人口老龄化似乎对基金总量没有多大影响,但因为统筹地区在实际操作中多实行老年人口缴费减半或者减免的政策,而这部分资金需由当地财政补偿支出,如江苏省镇江市(4) 进一步增加了财政的支出压力。与此同时,人口预期寿命的延长,无疑会增加老年人口的医疗需求和对医疗资源的消耗。如前所述,基于前文对2013年《中国卫生统计年鉴》数据的分析可见,老年人口的医疗需求是其他年龄段人口的数倍。可见,人口老龄化程度加深势必增加城乡居民医保基金补偿的支出。

从城乡居民医保的财务可持续性问题来说,前述的人口老龄化问题是不可忽视的一个重要内容。但同时也需关注影响城乡居民医保基金收支平衡的其他因素,及上述因素共同作用对财政负担的影响。

从基金收入方面看,我国城乡居民医保基金的筹资来源主要有两个,即财政补助和城乡居民。所以,城乡居民医保基金的偿付能力实际体现在各级财政和城乡居民的综合偿付能力上。而这些都与国民经济发展水平紧密相关。随着城乡居民医保覆盖范围的扩大和保障水平的提高,对基金偿付能力实际即对责任主体经济偿付能力的要求也不断提高,保障水平设定与经济偿付能力之间应相互适应和协调,防止短期过快增长,导致财政压力过大,或者参保者个人负担过重。与此同时,还应注意到城乡居民医保在城乡间、地区间的巨大差异,城乡居民医保制度整合虽可能一定程度上扩大基金规模,但因为整合明确提出“筹资标准就低不就高”,且会剔除重复参保人员,反而可能影响基金总量和规模。

经济偿付能力决定城乡居民医保的保障水平,两者紧密联系。但在实际方案的设计中,二者不免存在设计的偏离和调整的滞后。加之医疗服务需求具有刚性增长的特点,保障水平一般只能提高不能下降,这也使其增长具有一定的被动性。因此,需要在制度设计初期以及政策调整前做好科学测算,以保证城乡居民医保基金的运行能够实现收支平衡。实际上,我国社会医疗保险制度的建立始终坚持这一原则,即根据“以支定收”原则确定制度最初的筹资水平和筹资标准。而在制度的实际执行中,则坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,以保证制度运行能够实现数量上的收支平衡。

从基金支出方面看,城乡居民医保整合将使基金支出面临更大的压力。第一,制度整合提出“待遇就高不就低、目录就宽不就窄”,政策本身对基金总量提出了更高要求。同时,各种补充性政策的出台,如新农合重大疾病政策、城乡居民大病保险政策等,对基金运行都是一种长期的挑战和压力。第二,医疗服务需求的不断释放。一方面是由人口老龄化带来的,但更多的是因为社会经济发展水平提高带来的城乡居民整体医疗消费水平的增长。第三,医疗费用的不合理增长,这与医疗服务体系本身的复杂性密切相关。医疗费用增长,其中有新药品、新技术使用带来的合理增长,但同时有许多难以预判的风险因素。所以,未来的基金管理要求从简单的数量平衡上升到更加关注效率和效果的质量平衡,不断提升城乡居民医保基金的经济偿付能力。总的来说,实现城乡居民医保财务的可持续发展,必须要建立一套与之配套的科学机制,包含科学的基金筹集和支付机制、经办与管理机制及监测与评估机制等,以提高基金的安全性和使用效率。

(1)  资料来源:https://baike.so.com/doc/6452752-6666437.html。

(2)  根据六普数据计算得到,30—49岁农村人口占农村总人口数比值为33.09％。

(3)  根据《国家统计局2014年全国农民工监测调查报告》数据可知,31—50岁农民工占农民总量的49.2％。　

(4)  根据镇江市《关于调整2017年度城乡居民基本医疗保险财政补贴标准的通知》(镇人社发〔2017〕68号、镇财社〔2017〕65号),年龄在女50周岁(含50周岁)以上,男60周岁(含60周岁)以上、70周岁以下的本市居民(含港澳台居民),个人缴费减半,个人年缴费标准为135元,个人缴纳的其余部分由政府财政补助;本市年满70周岁的居民(含港澳台居民),个人缴纳部分由政府全额补助,个人不需缴费。