健康保险的基本类型-保险实务

从保障内容来看， 健康保险包括医疗保险、 疾病保险、 收入保障保险和护理保险。

1.医疗保险

(1) 医疗保险的概念。 医疗保险是医疗费用保险的简称， 是保险人对被保险人因疾病而支付的医疗费提供保障的保险。 医疗保险是健康保险最重要的组成部分。

按照我国《健康保险管理办法》 的规定， 医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件， 为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

医疗费用是病人为了治病而发生的各种费用， 一般包括医生的医疗费和手术费、 药费、诊疗费、 护理费、 各种检查费和住院费及医院杂费等。

(2) 医疗保险的主要险种。 从保险保障范围来看， 医疗保险包括普通医疗保险、 住院医疗保险、 手术医疗保险、 综合医疗保险、 门诊医疗保险等。

①普通医疗保险。 普通医疗保险是对被保险人治疗疾病时所发生的一般性医疗费用提供保障的保险， 主要包括门诊费用、 医药费用和检查费用等。

普通医疗保险保费较低， 适用于一般社会公众。 但由于医药费用和检查费用的支出控制有一定的难度， 这种保险一般采取补偿费用的方式给付保险金， 有免赔额和共保比例规定，被保险人每次疾病所发生的费用累计超过约定保险金额时， 保险人不再负责。

②住院医疗保险。 住院医疗保险是保险人对被保险人因疾病或意外伤害住院而支出的各种医疗费用提供保障的保险。

住院医疗保险合同中对于首次投保或非连续投保住院医疗保险时有免责期的规定， 且重大疾病住院免责期长于一般疾病， 但因意外伤害住院和连续投保的则无免责期规定。 这类合同通常还规定最长住院天数和每日给付金额。

③手术医疗保险。 手术医疗保险是保险人对被保险人在治病过程中所必须进行的手术而产生的医疗费用提供保障的保险。 保障范围包括手术费、 麻醉师费、 各种手术材料费、 器械费和手术室费等。

④门诊医疗保险。 门诊医疗保险是保险人对被保险人门诊治疗发生的诊断、 治疗费用提供保障的一种保险。 目前， 门诊医疗保险仅限于被保险人住院前后一段时间内的门诊诊断和治疗费用的补偿， 且主要采取团体方式承保。

⑤综合医疗保险。 综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种保障范围较全面的医疗保险， 其保障内容主要包括住院床位费、 检查检验费、 手术费、 诊疗费和门诊费及某些康复治疗费用的补偿。

2.疾病保险

(1) 疾病保险的概念。 疾病保险是指被保险人罹患合同约定的疾病时， 保险人按合同约定的保险金额给付保险金的健康保险。 这种保险以疾病为给付保险金条件， 保险金额比较大， 给付方式一般是在确诊为特种疾病后， 立即一次性支付保险金。 我国《健康保险管理办法》 第二条规定： “疾病保险是指以合同约定疾病的发生为给付保险金条件的保险。”

(2) 疾病保险主要险种。 疾病保险主要包括重大疾病保险和特种疾病保险。

①重大疾病保险。 重大疾病保险是指当被保险人在保险合同有效期间内罹患合同所规定的重大疾病时， 由保险人按合同的约定给付保险金的保险。 重大疾病保险保障的疾病一般有心肌梗死、 冠状动脉绕道(旁路) 手术、 癌症、 脑中风(卒中)、 尿毒症、 严重烧伤、 爆发性肝炎、 瘫痪和重要器官移植手术、 主动脉手术等。 按保险期间划分， 重大疾病保险可分为定期重大疾病保险和终身重大疾病保险。

②特种疾病保险。 特种疾病保险是以被保险人罹患某些特殊疾病为给付条件， 保险人按照合同约定金额给付保险金或者对被保险人治疗该种疾病的医疗费用进行补偿的保险。 主要有生育保险、 牙科费用保险、 眼科保健保险、 艾滋病保险、 团体传染性非典型肺炎疾病保险、 禽流感保险等。

3.收入保障保险

(1) 收入保障保险的概念。 收入保障保险指以因意外伤害、 疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险， 即在保险合同有效期内， 被保险人因疾病或意外伤害而致残疾，部分或全部丧失工作能力， 或短期、 永久丧失工作能力而造成其正常收入损失时， 由保险人按合同约定的方式定期给付保险金的保险。

在我国， 收入保障保险称为失能收入损失保险， 是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件， 为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

收入保障保险的目的是缓解被保险人及其家庭在遭受不幸事故时的经济压力， 但是， 并不是任何人都可以投保本保险， 只有那些有固定的全职工作和收入的人才能成为本保险的被保险人； 同时， 该保险也不承保被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。

收入保障保险一般可分为两种： 一种是补偿因疾病而致残废的收入损失； 另一种是补偿因意外伤害而致残废的收入损失。(www.xing528.com)

(2) 残疾的界定。 在收入保障保险中， 对于残疾的界定是正确理解其保险责任范围的首要问题。 每一份收入保障保险单都要对残疾(尤其是全残) 进行明确界定， 并规定相应的保险金， 被保险人只有符合残疾规定时才能领取保险金。 残疾包括完全残疾和部分残疾两种情况。

①完全残疾。 完全残疾或称全残， 是指永久丧失全部劳动能力， 不能参加工作(原来的工作或任何新工作) 以获得工资收入。

这是一个对全残的传统定义， 属于绝对全残。 事实上， 按此定义对于全残的界定， 绝大多数被保险人均不能符合领取收入损失保障保险金的条件要求， 因此， 收入保障保险中对于全残的界定经历了一个由严格到宽松的发展过程。 全残的定义主要有以下几种。

一是绝对全残。 绝对全残被保险人永久丧失全部劳动能力， 不能从事任何工作。 现在绝大多数公司均不采用此种苛刻的定义。

二是原职业全残。 原职业全残是指被保险人因疾病或意外伤害而丧失从事其原先工作的能力。 即只要被保险人因残疾不能从事原有职业， 就可以领取约定的保险金， 而不论他是否从事其他有收入的工作。

三是现时通用的全残概念。 大多数收入损失保险保单规定， 如果在致残初期， 被保险人不能完成其惯常职业的基本工作， 则可认定为全残， 领取全残收入保险金。 在致残以后的约定时期内(通常为2 ～5 年)， 若被保险人仍不能从事任何与其所受教育、 训练或经验相当的职业时， 还可认定为全残， 领取相应保险金。

四是推定全残。 如果被保险人的伤残在定残期限(通常为180 天) 届满时仍无明显好转征兆， 将自动被认定为全残。 推定全残时， 保险人一次性给付保险金， 即使被保险人以后痊愈并恢复了原职业也无须返还保险金。

五是列举式全残。 在合同中列举全残的情况， 并根据治疗结束后被保险人的情况由保险人指定的医疗机构对被保险人的全残做出鉴定。 如果180 天仍未结束治疗的， 按第180 天的情况鉴定。

②部分残废。 部分残疾是指被保险人因疾病或意外伤害致残后部分丧失劳动能力， 但尚能从事一些有收入的工作。

(3) 给付金额。 收入保障保险给付金额的确定有定额给付和比例给付两种方法。

①定额给付。 定额给付是保险双方当事人在订立保险合同时协商确定保险金额(一般按月确定)， 被保险人在保险期间发生保险事故而丧失工作能力时， 保险人按合同约定的金额给付保险金。 在确定保险金额时， 需要考虑被保险人的税前劳动收入、 非劳动收入、 残疾期间其他收入、 所得税率等因素， 以防止道德风险的发生。 定额给付方法主要用于个人收入保障保险。

②比例给付。 保险事故发生之后， 保险人根据被保险人的伤残程度给付一定比例的保险金。 比例给付多用于团体收入保障保险中。 对于被保险人全残的， 保险人按原收入的一定比例(70% ～80%) 给付保险金； 部分残疾的， 保险人按照全残保险金的一定比例给付， 计算公式为：

部分残废给付金＝全残给付金× (残废前的收入-残废后收入) /残废前的收入

(4) 给付方式。 收入保障保险的给付方式主要有一次性给付和分期给付两种方式。

①一次性给付。 被保险人因疾病或意外伤害致残后丧失劳动能力的， 保险人一次性给付保险金。

②分期给付。 分期给付包括两种情况。 一是按月或按周进行补偿， 即每月或每周提供金额相等的收入补偿。 从等待期末开始给付， 直到最长给付期间。 二是按给付期限给付， 给付至被保险人年满60 周岁或退休年龄， 若此期间被保险人死亡， 保险责任即告终止。

在收入保障保险合同中， 通常规定一定的免责期， 又称等待期或免赔期， 是指在残疾失能开始后被保险人无保险金可领取的一段时间， 即残废后的前一段时间， 在这期间不给付任何补偿。 免责期的规定主要用于首次投保或非连续投保的收入保障保险中。

4.长期护理保险

长期护理保险又称老年看护健康保险， 是保险人为因年老、 疾病或伤残后生活无法自理而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险。

《健康保险管理办法》 第二条将护理保险定义为： 护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件， 为被保险人的护理支出提供保障的保险。

目前在国外， 长期护理保险已成为健康保险市场上最重要的保险产品之一。

按保险人所承担的护理费用划分， 长期护理保险可分为专门护理和家庭护理两大类。 专门护理是在医疗机构或康复机构由专业护理人员进行的护理； 家庭护理是指在病人家中为病人提供的日常生活照顾。