保险理赔：财产保险损失赔偿与人身保险金给付

保险承保， 是指保险人与投保人订立保险合同的过程， 是保险企业对愿意购买保险的人所提出的投保申请经过审核同意接受的行为。 保险承保是保险经营的一个重要环节， 承保质量如何， 关系到保险企业经营成果的好坏， 同时也是反映保险企业经营管理水平高低的一个重要标志。

1.保险承保的内容

保险承保的内容主要包括承保选择、 承保控制、 确定费率和签订保险合同四个方面。

(1) 承保选择。 从展业角度看， 对保险人而言， 当然是投保人越多越好。 但是， 保险人并不是来者不拒， 而是要对投保人及其投保的标的进行了解和审查， 然后决定接受与否以及以什么样的条件承保。 也就是说， 保险人为了提高业务质量， 保证其财务稳定性， 提高经济效益， 要对其承保的业务进行核保， 即进行承保选择。 承保选择包括对投保人的选择和对投保标的的选择。

①对投保人的选择。 首先， 要审查投保人的投保资格问题， 看其是否具有完全行为能力， 人身保险中投保人对被保险人是否具有保险利益， 是否具有交纳保险费的能力等； 其次， 要了解投保人的资信情况、 道德品质情况、 风险管理意识及以往的投保和索赔情况等，以便于作出承保与否的决定。 如承保火灾保险时， 保险人要考察投保企业的风险管理状况是否混乱， 防灾措施是否落实等。

②对保险标的的选择。 保险标的是保险人将要承担风险责任的对象， 其自身状态、 性质与标的风险大小有直接关系， 因此， 保险人对保险标的应进行合理选择。 财产保险要考察财产所处的环境、 占用性质、 品质属性、 危险状况等。 人身保险则要考察被保险人的年龄、 性别、 职业和身体健康情况、 习惯嗜好、 本人病史及家族病史等。

(2) 承保控制。 单位或个人参加保险之后， 往往认为发生的一切损失保险公司都会负责， 因而容易产生松懈心理， 有的为了图赔偿而人为制造事故。 这就是说， 随着保险关系的建立， 可能诱发两种新的风险， 即心理风险和道德风险。 心理风险是投保人或被保险人在参加保险后产生松懈心理， 不再小心防范所面临的各种风险； 道德风险是被保险人或受益人故意制造事故， 图谋赔款。

心理风险和道德风险的发生， 都会降低保险人的业务质量， 增加保险人的经营风险， 不利于保险经营。 其中， 心理风险不触及法律， 更容易发生； 道德风险在法律上是犯罪行为，因此， 是承保控制的重点。 随着保险市场竞争的日益激烈， 保险人对大多数投保积极接受，对一些风险性较大的业务， 采取下列措施进行承保控制。

①实行免赔额的规定。 在合同中规定一定的免赔额， 在发生保险事故保险人作出赔付之前， 由被保险人自己承担一部分损失。 这样， 可以使被保险人主动关心风险， 与保险人一起共同控制风险事故的发生。 汽车保险、 货物运输保险、 医疗保险中都有免赔额的规定。

②进行保险业务的搭配。 保险人在承保投保人风险性较大标的的同时， 必须承保其风险性较小的标的， 从而使保险人承保业务的平均风险水平趋于稳定， 以达到稳定经营的目的。

③限制保险金额。 首先， 避免超额保险。 保险金额是保险人赔偿或给付的最高限额， 财产保险中， 保险金额是依据标的的价值及投保人对标的保险利益来确定， 任何背离这两个依据的超额保险， 都会引发道德危险。 对于人身保险， 则应注意保险金额的大小要与投保人的收入水平相一致。 其次， 实行不足额保险。 即保险金额小于标的的实际价值， 促使被保险人采取措施防范风险的发生。

④调整费率。 保险人在承保时， 适当提高风险较大标的的费率标准， 使之与保险人承担的风险责任相适应， 以保证保险人经营的稳定。

⑤采取某些优惠措施。 对那些防灾防损工作做得好、 未发生任何索赔的保户， 在续保时给予某些优惠。 如汽车保险中有无赔款优待的规定， 即保险车辆在上一保险期限内无赔款，续保时可享受费率优惠。

⑥与他人共同保险或分保。 当某笔保险业务超过保险人自身的承保能力时， 保险人可以采取共同保险的方法来承保， 即由几个保险人每人承保一个金额， 共同来承担保险责任， 发生事故造成损失时， 各保险人按其所承保的保险金额占保险金额总和的比例承担赔偿责任。或者， 保险人先将业务全部承保， 然后将超过自身能力的部分分给其他的保险人， 以分散风险， 减少自身的承保责任。

(3) 确定费率。 当保险人决定要承保时， 应确定以什么样的价格承保。 财产保险应根据保险标的的价值大小、 危险程度的高低及保险期限的长短来制定保险人或受益人提出的索赔要求进行处理的行为。 保险理赔是保险经营的重要环节， 主要包括财产保险损失赔偿和人身保险金给付两部分。(www.xing528.com)

保险理赔直接体现保险的补偿或给付职能， 是保险人履行保险责任及被保险人或受益人享受保险权利的具体体现。 通过保险理赔， 能及时使被保险人或受益人得到补偿或给付， 从而保证生产经营过程的顺利进行和人民生活的安定； 同时， 也有利于提高保险公司的声誉，扩大保险公司的影响， 促进保险事业的发展， 因此， 做好保险理赔工作， 对保险公司的经营和保险事业的发展具有非常重要的意义。

2.保险理赔的原则

(1) 重合同守信用的原则。 保险人和被保险人的权利和义务都是通过保险合同加以明确的， 双方均应恪守合同约定， 严格履行合同规定的各项义务。 对保险人而言， 理赔实际上是其履行合同中规定的赔偿或给付义务的过程。 因此， 保险人在处理赔案时， 要重合同、 守信用， 按照合同中所订的各项条款来处理， 既不能任意扩大保险责任范围， 也不能惜赔。

(2) 实事求是的原则。 保险合同对保险人的赔付责任作了原则规定， 但是， 实际发生的索赔案千差万别， 原因错综复杂。 许多情况下， 仅依据合同条款很难明确判断是否属于保险责任， 加上保险双方对合同条款理解不同， 在赔与不赔、 赔多赔少问题上会产生纠纷， 因此， 对于一些原因复杂的索赔案， 保险人除了按合同条款规定处理外， 还必须结合具体案情， 实事求是， 合情合理地灵活处理。 在实际业务中出现的融通赔付， 就是实事求是原则的具体体现。 融通赔付是指按照保险合同规定， 本不应由保险人赔付的部分， 由于其他因素的影响， 保险人给予全额或部分赔偿或给付的行为。

(3) 主动、 迅速、 准确、 合理的原则。 “主动、 迅速、 准确、 合理” 是在我国保险理赔工作中总结出来的理赔“八字方针”。 主动、 迅速， 是要求保险公司在处理赔案时， 要积极、 主动， 及时赶赴现场查勘， 对属于保险责任的， 迅速赔付。 准确、 合理是要求保险公司要明确责任， 合理定损， 合理赔付。

为了深入贯彻“主动、 迅速、 准确、 合理” 原则， 《保险法》 第二十三条规定： “保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后， 应当及时作出核定； 情形复杂的， 应当在三十日内作出核定， 但合同另有约定的除外。 保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人； 对属于保险责任的， 在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内， 履行赔偿或者给付保险金义务。 保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的， 保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。” 第二十五条规定： “保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、 资料之日起60 日内， 对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的， 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付； 保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后， 应当支付相应的差额。”

3.保险理赔的程序

(1) 出险通知。 保险标的发生事故后， 被保险人或受益人应及时以书面形式通知保险人。 通知的时间有两种情况： 一是合同中规定出险后投保方通知的时间限制， 即投保方必须在规定的时间内通知保险人； 二是合同中没有时间限制， 而是由法律规定索赔权的消灭时效， 如投保方在规定的时间内未通知保险人， 可视为自动放弃索赔权利。

《保险法》 第二十六条规定： “人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人， 向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年， 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年， 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”

(2) 审核。 保险人接到出险通知后， 要进行审核， 为现场查勘做好准备工作。 审核的内容包括： 审核保险单的有效性， 即是否签发过保险单、 保险单是否具有法律效力、 事故是否发生在保险期限内等； 审核财产保险的被保险人对保险标的是否具有保险利益； 审核有关单证的有效性和真实性， 即对方提出的查勘报告、 事故责任证明、 损失证明、 商业单据等是否真实、 有效。

(3) 现场查勘。 对上述内容审核通过后， 保险人要到事故现场进行实际调查， 以了解并核实与理赔相关的情况。 现场查勘的任务是： 调查出险情况及出险原因， 即了解出险的时间和地点与保险合同的规定是否一致， 引起事故的近因是否是保险责任； 核实财产损失情况， 即由被保险人提供详细的财产损失清单和损失金额及施救费用清单， 保险公司理赔人员对财产损失情况进行核对。

(4) 计算赔款、 赔付结案。 在明确了赔付责任、 赔付范围后， 理赔人员要计算应赔付保险金数额。 计算时应根据各险种的不同特点， 采用不同的计算方法。 计算后， 如果双方没有异议， 则按照理赔人员计算的数额进行赔付。 如果双方发生争议， 可以通过协商、 调解、仲裁和法院起诉等方法来解决。

保险公司支付赔款后， 还应注意对第三者的追偿权的实现、 委付及标的所有权的代位、减少合同保额或终止手续的办理。 上述事宜完成后， 即可结案。 理赔案件结案后， 由专职人员对案卷进行整理装订， 按一定编号归档妥善保管， 以便日后查阅。