合同漏洞导致重疾险理赔纠纷，保险欺诈争议频发

尽管保险理赔并不难，但是也存在着诸多未能顺利或及时理赔的情形，在此统称为理赔纠纷。除去资料不齐全导致理赔失败以外，保险理赔纠纷原因大致分为：未履行如实告知义务、不属于保险责任、理赔争议。

保险投保适用最大诚信原则，投保人在投保时负有如实告知的义务。保险公司会根据投保人所告知的内容决定是否承保及以何种费率和条件承保。如果投保人在投保时未进行如实告知，则可能在未来申请理赔时出现理赔纠纷甚至拒赔情形。

不属于保险责任的情况主要包括未达到保险理赔标准和除外责任。未达到保险理赔标准指的是所发生的保险事故的严重程度尚未达到合同约定的理赔标准。譬如，在2007版定义^[1]中，原位癌并不属于重大疾病的范畴。在早期的重疾险中，合同中并不包含原位癌的赔付责任，因此不少确诊原位癌的被保人在申请重疾险理赔时无法获得赔付，从而导致诸多理赔纠纷。为此，后来保险公司在重疾险开发中，增加了诸如原位癌等轻度疾病的保障内容，以减少理赔纠纷。另外，就疾病定义而言，保险理赔使用的医学标准是保险医学，其与临床医学的标准存在一定差异。譬如，临床医学对高血压的定义主要是参考血压值，而保险合同中对于高血压的理赔标准，通常还需要满足其他特定条件。

除外责任则是所发生的风险事故不属于保险合同约定保险事故，通常包含观察期内出险免责、既往病史免责、保险欺诈免责、故意行为免责等。保险公司为了防止客户带病投保，对健康保险通常设有观察期，其中医疗险一般有不低于30天的观察期，重疾险一般有90～180天的观察期^[2]。对于观察期内因疾病导致的理赔申请，保险公司不承担赔偿责任。而对既往病史免责，则是由于既往病史容易使得承保风险无法评估或者风险发生率严重偏离精算假设，为了确保承保公平，大多数健康保险将既往病症列为除外责任。

对故意行为免责和保险欺诈免责，其目的是维护承保公平。另外，对故意行为进行免责，还是为了保护被保人，防范道德风险。保险欺诈一般指保单持有人或者受益人通过故意制造、夸大、伪造保险事故，编造或变造保险资料等违法行为骗取保险金获利。保险公司是保险欺诈的直接受害人，而广大消费者是间接受害人。保险欺诈不仅导致保险公司遭受损失，同时使得消费者的分红等收益减少，也不利于保险公司降低保险费率以给予消费者更多实惠。(www.xing528.com)

鉴于各方面原因，我国保险欺诈相对高发，也因此产生了诸多理赔纠纷。除了涉嫌故意杀人或故意伤害制造保险事故的情形，保险欺诈犯罪往往属于非暴力犯罪，针对保险欺诈往往采取民事调解或形式上从轻处罚的方式，保险欺诈的惩戒力度相对不大。另外，法院在审理保险合同纠纷时，如果当事人对保险合同条款的理解产生异议，人民法院将做出有利于投、被保人的解释，这在一定程度上为欺诈行为创造了有利条件。对此，保险业也在不断提高反欺诈能力。

理赔争议也是导致理赔纠纷的重要原因。保险合同作为格式化合同，具有极强的专业性，以至于普通消费者时而产生理解分歧。譬如，在未明确除外责任的情况下，意外险中常有因猝死或中暑导致的理赔争议发生，重疾险（2007版定义）中也时有交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤赔付范畴的理赔争议发生。在医学上，猝死和中暑都属于疾病，而交界性肿瘤则是一种介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间的一种肿瘤，因而保险公司通常在意外险理赔时对猝死和中暑拒赔，在重疾险理赔时对交界性肿瘤拒赔。但是，绝大部分消费者并非专业医学人员，在合同条款中未将上述情形列为除外责任的情况下直接拒赔，人们通常难以接受，因而容易产生理赔纠纷。

当然，也存在部分情形是因为理赔标准未能及时跟上医学技术的发展而导致的。譬如，以往重疾险理赔纠纷中曾发生冠状动脉搭桥手术和心脏瓣膜手术实行微创手术的理赔纠纷。在2007版定义中，冠状动脉搭桥术和心脏瓣膜手术均要求进行开胸手术才能达到理赔标准，而医疗技术的进步使得这两种手术可以实行非开胸的微创手术。虽然此类案件在诉讼中保险公司通常败诉，但也给受益人带来了不便。对此，2020版定义中对冠状动脉搭桥手术要求限定为切开心包，对心脏瓣膜手术要求限定为切开心脏。此外，《健康保险管理办法》（银保监会2019年第3号）第23条^[3]也对此类情况可能出现的理赔纠纷做了补充。

整体而言，保险理赔纠纷通常都是由于某些特殊的因素导致，保险公司也不会无缘无故直接出具拒赔结论。因为在保险理赔中，保险公司对拒赔负有举证责任，如果举证不充分，人民法院对保险公司所出具的拒赔结论不予以支持。