逆向选择对医疗保险覆盖率和基金收入的影响

实现全民医保最主要的标志当然是提高医疗保险的覆盖率，或者说，提高全民的参保率。但卫生领域的逆向选择行为将使医疗保险的覆盖率大打折扣。

逆向选择普遍存在于保险市场。除了罗斯柴尔德（Rothschild）和斯蒂格利茨（Stiglitz）（1976）研究的汽车保险市场（被学术界称为RS模型），芬克尔斯坦（Finkelstein）和波特巴（Poterba）（2004）利用英国某大型年金保险公司1981—1998的数据研究了年金市场中的逆向选择，K.I.Simon（2005）根据美国1991—1996年在47个州实行的“小规模群体健康改革”（Small-group Health Insurance Reforms）案例，从反面证明了健康保险市场存在逆向选择现象。

罗斯柴尔德和斯蒂格利茨（1976）提出并详细分析了市场中的逆向选择问题。产生逆向选择问题是由于市场中的信息不对称。保险中的逆向选择是指这样一种现象：不同的被保险人风险大小（风险类型）不同，被保险人了解自己的保险类型而保险人不了解（即信息不对称）。由于高风险的被保险人往往更愿意购买保险，使保险人的风险增大，保险赔偿额上升，保险人就必须提高保费，而较高的保费又阻碍了低风险的人购买保险，使得保险人的风险进一步增加，不得不进一步提高保险费。逆向选择现象使得保险资源不能达到最优配置，保险市场的效率低下。在医疗保险市场，保险人与被保险人之间信息不对称更为突出，逆向选择更加常见。相对于一般人群，拥有更大损失风险的人群对保险会有更高的需求意愿，造成医疗保险市场高风险者“驱逐”低风险者。在我国，逆向选择已成为医疗保险领域一个十分常见而突出的问题，直接影响到医疗保险覆盖率的提高。

（一）医疗保险领域逆向选择的表现

信息经济学视角下，逆向选择发生在保险人与投保人签订保险合同之前，是医疗保险领域的首要问题。从我国医疗保险发展的现状看，不论是新型农村合作医疗还是城镇居民医疗保险，都没有在法律的框架下形成强制性参保的约束，因而引发了逆向选择——高风险者积极参保、低风险者部分退出，这在很大程度上降低了新农合基金和居民医保基金的抗风险能力。即使在城镇职工医疗保险领域，虽然《中华人民共和国劳动合同法》规定用人单位有义务为劳动者购买职工医疗保险，但实际执行的效果并不理想，部分民营企业只选择高风险员工参保，或是全体员工都不参保，显而易见，这也造成了逆向选择。另外，在我国的商业健康保险市场，即便健康险包含了销售人员的核保、体检医师的核保、生存调查、核保人员的核保四重环节，并需要参考被保险人年龄、财务、体格、病史等风险因素，但是受交易成本约束和保险公司盲目扩张业务的影响，上述核保程序往往形同虚设，逆向选择在商业健康保险亦有发生。

根据2017年国家统计局数据显示，我国城镇职工医疗保险年末参保人数为3.03亿人，城乡居民医疗保险年末参保人数为8.74亿人。职工医保和城乡居民医保参保人数合计11.77亿人，占总人口13.9亿的84.66％，也就是说还有13.34％的人没有参加任何医疗保险。据相关资料显示，农村中未参保者以身体健康的农民工和未成年人为主，参保人群中高风险者占据较大比例，逆向选择的风险很高。而保险人的利益也会受损，与期望选择更多低风险者的初衷相违，其得到的是一大群高风险者，逆向选择下保险人会因高风险者过多、疾病发生率剧增而导致基金入不敷出，甚至破产。

（二）医疗保险领域逆向选择成因分析

1.医保制度缺乏法律的强制性约束

享有健康保障是公民的一项基本权利，公民的这种权利已得到《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法通则》《世界卫生组织组织法》等法律和法规的确认。但从国际经验可知，要更好地维护公民的健康保障权利，还需要具体的、有针对性的医疗保险立法来保证投保人的规模，以有效发挥大数法则的积极作用，解决逆向选择的困境。

发达国家很早就开始了医疗保险领域的立法。德国在1883年就颁布了《疾病保险法》，标志着世界上第一个社会医疗保险国家的诞生，辅以商业医疗保险，整个德国有99.8％的人得到合理的医疗保障；日本沿袭德国的模式，于1922年通过了《卫生保险法》，这也是亚洲的第一部社会保险法律，之后又颁布和修改了相关法律，现在日本参加医疗保险的人占总人口的99.5％；英国颁布《国家卫生服务法案1946》，规定非营利性医院收归国有、医生成为政府的雇员、政府以税收补偿医疗服务费用、所有公民都能得到免费医疗。另外，发展中国家如泰国、波兰、墨西哥等国在近年亦颁布了国家级的医疗保险法律。

由于受医疗保险制度的实施时间较短、牵涉的利益团体复杂、人口流动大、医疗行业整体素质不高等约束，我国的医疗保险呈现出立法不健全、立法层次低、法律实施的机制不健全等特点。相关立法仅停留在各类决定、通知、意见等行政法规条例上，还没有一部由国家立法机构全国人大制定的基本医疗保险法。一方面，对有关职能部门和地方政府的约束力不够，所以许多医疗保险改革政策得不到很好的落实，客观上不能保证医疗保险的覆盖；另一方面，“自愿原则”下的健康人群，把参加基本医疗保险看作是自己的事，而不是当作一项公民的责任和义务，部分年轻人、疾病风险低者会选择不加入（并不会受到法律的制裁），即主观上降低了医疗保险的覆盖率。(https://www.xing528.com)

2.医保制度之间的衔接困难

受城乡二元结构和经济发展水平的影响，我国医疗保险制度设计主要从人群结构出发，缺乏总体规划，城镇职工、农民、城镇居民被纳入不同的制度范围，险种之间无法有效衔接。当前，城镇职工和居民基本医疗保险由劳动保障部门管理，新型农村合作医疗由卫生部门管理，社会医疗救助由民政部门管理。多部门管理造成管理界限混淆，管理效率不高，同时增加了管理难度，对参保人的转移续接造成不利影响，不适应城乡一体化、人口流动性和全民医保发展的要求。

截至2015年底，参加城镇职工基本医保的职工人数为28 893.1万人，仅占当年城镇就业人员（40 410万人）的71.4％。显然，随着城市化的推进，大量农村“进城不离乡”的城镇就业人员由于户口等问题没有参加城镇职工基本医疗保险，依然参加家乡的新型农村合作医疗保险，降低了保障水平。这既反映了政府的消极应对，也源于企事业单位对自身利益的考虑。对于未成年人参加城镇居民医保，许多城市如广州的要求是，“具有本市户籍的学龄前儿童及未满18周岁的其他非在校人员”。由此可知，外来人口的子女在学龄前是不能加入广州城镇居民医保的。于是，一些举家来广州等城市的外来家庭，极有可能处于父母和孩子依然参加的是老家的新型农村合作医疗保险的情况。

3.医保缴费及政府补贴机制有失公平

逆向转移支付是指中央和地方的财政补贴更多地使非贫困人口受益。依据《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》的规定：“2009年，全国新农合筹资水平要达到每人每年100元，其中，中央财政对中西部地区参合农民按40元标准补助，对东部省份按照中西部地区的一定比例给予补助；地方财政补助标准要不低于40元，农村个人缴费增加到不低于20元。”显然，在新农合的缴费中，政府的初衷是通过转移支付，以资助贫困人口，使贫困人口受益。然而，在具体实施过程中，由于参加合作医疗是自愿的，农民必须在报名参保并自己交纳了合作医疗费用后，才能得到中央和地方政府的资助。农村中的贫困者，因为不能支付20元合作医疗费用而无法得到中央或地方政府给予的补助。能参加新农合的是农村中相对宽裕的人群，其也就更有可能享受政府提供的补贴以及相应的医疗保障，这在客观上形成了富人既富又有医保，穷人越穷越没有保障的局面。

在城镇职工医保的实施过程中，部分地区规定灵活就业人员可以参加城镇职工医疗保险，除了自己负担一部分，企业还需缴纳大部分保费，而以上人员往往既是社会中的低收入阶层，又在劳动密集型的单位工作。因此，即使自己愿意负担属于自己缴纳的那部分费用，更大的问题在于企业是否具备良好的社会责任和足够的资金去承担大部分保费。实际情况是，我国的多数企业没有这么做，而且政府也没有补贴企业的这部分保费，最终制度实施后，没能参加城镇职工医疗保险灵活就业人员依然存在。此处的逆向选择可被视为政府、企业、灵活就业人员三方间的博弈，首先，政府责任从职工医保脱身；其次，企业在外部监管不力的漏洞下减少了一笔较大开支；最终，灵活就业人员作为博弈劣势方没有参加城镇职工医保（不论他们身体状况是好是差），这实质上降低了城镇职工医保的覆盖面，没有“广覆盖”，大数法则效用也就大打折扣，最终也损害了城镇职工医保的良性运转。

4.医保制度之间的待遇差别

我国社会医疗保险制度坚持的是权利与义务对等原则，统筹基金量入为出，缴费水平的高低直接决定了保障待遇水平。城镇职工主要以企业单位缴费为主，城镇居民和农民则以个人缴费为主，没有就业的居民和农民在缴费能力上明显低于有收入、有雇主的城镇职工，因此在保障待遇上差异明显。一旦家庭成员加入报销待遇相对高的险种，会降低家庭内其他成员参与待遇相对低的医保意向。

目前，虽然在制度上逐渐实现了医保的覆盖，但是参保人员个人医疗费用负担仍然较重，“看病贵、看病难”尚未得到有效解决。部分省市已经将城市居民医疗保险和新型农村合作医疗保险合并，简称为城乡居民医保，但城镇职工医保与城乡居民医保在补偿比例上有较大差距。不同制度体系形成的保障水平差异，直接影响到社会公平，这就降低了城镇居民和农村居民的参保积极性，少数城镇居民会冒名使用家庭内职工医保卡；经济条件好、身体健康的农村居民则会选择参加商业医保或自保，使新农合基金高风险者比例上升，对基金的稳定运行形成了一定的风险。

此外，新农合和大部分的城镇居民医保主要是为了解决人们的大病风险，而对门诊报销较少或根本不将门诊纳入医保报销范围，这种“保大不保小”模式的后果将是：对于低疾病风险者（参加1年或以上医保），在年内的几次小病得不到门诊的报销，而其患大病的概率实在太小由此也不能享受住院报销；低疾病风险者会认为缴纳了医保费用但没有享受到相关利益而选择退出医保。此时，逆向选择带来了医保中高风险者比例上升，医保基金的出险概率增加，新农合和城镇居民医保将面临可持续发展的难题。