医疗保险筹资制度研究：交易费用与产权理论

（一）博弈论及道德风险理论

博弈论（game theory）又称为对策论，是研究决策主体的行为发生直接相互作用时的决策以及这种决策的均衡问题的理论。道德风险是博弈中双方主体在信息不对称的情况下通常会出现的一种现象，它指从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用时做出不利于他人的行动。它一般存在于下列情况：由于不确定性和不完全的或者限制的合同使负有责任的经济行为者不能承担全部损失（或利益），因而他们不承受他们的行动的全部后果；同样地，也不享有行动的所有好处。医疗保险道德风险问题在传统医疗机构较为严重，在医养结合机构中表现更甚。

道德风险一般指一种无形的人为损害或危险。这个概念源于海上保险，简单地说，由于机会主义行为而带来更大风险的情形称为道德风险。阿罗最早把这一概念引入保健经济学，分析了医疗保险道德风险问题。目前道德风险一词已被引申到现实生活中的诸多领域。在经济活动中，道德风险是普遍存在的现象，具有潜在性、长期性、破坏性和控制的艰巨性等特点。在保险市场，信息不对称现象尤为普遍，由此导致了道德风险问题的发生。医疗保险市场也是如此。医疗保险市场的主要参与者由三方构成：管理部门、参保者、医疗服务机构（在本章中指医养结合机构），三者之间的关系及信息强弱如图20所示。在医疗保险运行过程中，信息优势一方会利用其掌握的私人信息为自己牟利，而损害信息劣势一方的利益。

图20　医疗保险参与者关系及信息强弱示意图

（二）交易费用理论

最早将交易费用理论引入经济学的是康芒斯，交易费用理论的代表人物有科斯和威廉姆森。本研究中主要采用威廉姆森的交易费用理论，威廉姆森从交易的维度方面分析了交易的特性，对“交易”作了进一步的细化和一般化，使交易的经济分析更具可操作性。在医疗保险制度中，交易费用是决定经济绩效的关键。(www.xing528.com)

图21　威廉姆森交易费用细分图

根据图21分析，医养结合模式中医疗保险交易维度具有资产专用性、交易双方行为不确定性和交易频率高的特点。我国《社会保险法》明确规定医疗保险基金是专门用于医疗费用支付的基金，不能挪作他用。医疗保险基金的专用性决定了医疗保险基金必须专款专用，但是医疗保险交易行为的不确定性又导致医疗保险基金被滥用。

（三）产权理论

产权明晰是市场交易的前提。产权由使用权、交易权、用益权和让渡权组成；根据产权的排他性程度，产权分为私有产权、共有产权和国有产权三类。医疗保险基金是一种共有产权，属于统筹地区全体参保人共有，所有参保人在医疗机构发生合理的医疗费用后均可从医疗保险基金得到补偿，这就容易导致集体行动的逻辑——“搭便车”行为。