美国公立医院管理体制改革及江西县级公立医院研究

自20世纪60年代以来，美国在医疗改革的道路上总是充满了波折和阻力。直到“奥巴马医改”的通过，使得美国半个多世纪的漫长医改发生了较为显著的变化。该法案计划为3200万原本并未在医保范围之内的美国公民提供医疗服务，将美国的医保覆盖率提升了近10个百分点。

美国的公立医院是指由联邦政府、州政府或县政府出资建立并拥有的医院。在美国的公立医院体系中，普通公立综合医院和专科医院均由地方政府设立。[10]这类公立医院基本上是为低收入者提供医疗服务，尤其是为无力支付医疗费用的低收入者提供医疗服务。[11]这类公立医院的数量虽少[12]，却为增进基本医疗服务的可及性发挥着重要的作用。美国对公立医疗机构和民办非营利性医疗组织实施强制性信息披露管制。公立医院财务一般都分为运营收入和资本投资两部分。[13]公立医院的资本投资有三个来源，即政府补贴或专项拨款、政府担保的融资和民间捐赠。政府补贴或专项拨款主要来自地方政府和联邦政府。

在美国医师与医院之间是技术与经济合作的关系，两者的关联性主要可以分为三类，即医生报酬不由医院支付；医生报酬由医院支付；医生报酬由医院支付一部分。以上三类的区别在于医生为医院所提供的医疗服务内容和两者之间的契约关系所规定的职责范围。

除此之外，还有部分医生会以团队的形式和医院签订契约合同，为医院提供相应的服务并领取所得报酬。而医务人员委员会便是这类医疗团队中的一种常见形式。医务人员委员会通常通过协商委员会与医院建立联系。多数时候，医生遵守医务人员委员会的规章制度进行诊疗工作。由于绝大多数的医生不是医院的雇员，因此，实际上医院存在两套权力机制，起到一定的制衡作用。

在美国，无论是对医疗资本投资的监督，还是对医疗机构的认证，或是预先付费系统的引入，都得到了立法的保障和支持。美国对公立医院的监督主要从以下几个方面进行：

1.质量监督。通过政府认可的医学院，以非官方监察机构的形式制定相应的质量考核标准对医院进行考评。医院协会具有代表医院与政府交涉、为医院提供医疗保险和医院管理咨询等桥梁沟通作用。(www.xing528.com)

2.医疗设备和项目管理。主要由州和地区规划机构依法对相关项目进行审批。

3.费用控制。在美国医改的过程中，美国医疗保健制度实行按人口给予固定经费。医院的经费来源主要受医疗保险公司、政府部门和健康维持组织（HMO）的制约。

4.医疗服务审查。专门成立医疗服务审查组织（PROs）监督执行。PROs由州（市）政府资助，主要负责指导、控制和监督医疗服务质量，并采取相应的措施对违规的医院、医生等予以处罚。

为有效进行公立医院的质量安全管理，美国建立了美国医疗机构评审联合委员会。[14]1965年，政府规定，只有被该机构评审合格的医院才有资格获得政府保险项目的资金补助。它对公立医院质量安全管理提出了以下要求：具有独立的医院质量管理部门；具有获得卫生行业质量专业人员证书的专门医院质量管理人员；具有完整的质量改进委员会体系，即由院长直接领导，下设临床、医技及护理等部门的分支质量委员会；具备较强的全员质量意识；具有持续的流程改进以预防医疗质量问题发生的机制。该机构定期对公立医院进行质量评审，它对医疗服务流程的关注远甚于对员工个人原因的追究。收集齐全的医疗服务质量监控资料，成为公立医院质量外部监控的重要手段。