现代医院医疗保险管理指南：违规问题处理

对于事实清楚、证据确凿的违规问题，根据《天津市基本医疗保险服务协议》的规定，区别不同情况提出处理意见，出具稽核监控文书，依法处理、责令整改。

（一）医保服务医师有违规行为的，视情节轻重分别给予如下处理

1.记录诚信监控档案。

2.暂停参保人员服务资格，暂停期间开具的医疗费用，医保基金不予支付。

3.取消医保责任医师资格，取消资格期间开具的医疗费用，医保基金不予支付。

4.向所在卫生行政主管部门或社会通报。

5.造成医疗保险基金损失的，追回违规费用。

6.涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。(www.xing528.com)

（二）参保个人有违规行为的，视情节轻重分别给予如下处理

1.暂停门诊联网结算。经筛查数据、量化分析，参保人员存在疑似违规问题的或事实明确的，暂停门诊联网结算操作。

2.退回违规基金。经查证属实，参保人员违规行为事实存在，并承认违规的，下达违规处理意见，违规人员退回全部违规医保资金后，恢复其门诊联网结算，并列入不诚信名单，实施重点监控。

3.取消相关门特资格。经查证属实，参保人员的虚假门特违规行为事实存在的，下达违规处理意见，违规人员退回全部违规医保资金后，取消相关门特资格，并列入不诚信名单，实施重点监控。

4.限定医院就医管理。经查证属实，参保人员违规行为事实存在，并承认违规的，但暂时不能全部退回违规医保资金的，对其相关门特病种实施限定医院就医管理，并列入不诚信名单，实施重点监控。

5.参保人员出现违规数额较大且拒不退回骗保基金、存在团伙性质以物充药、倒买倒卖药品、虚假门特登记骗取医保基金等违规行为，应移交司法机关处理。