DRGs付费方式-《现代医院医疗保险管理指南》

DRGs预付费，是指依据患者的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及医疗资源的消耗程度等因素将住院患者分成若干组（即DRG组），以组为单位制订付费标准。即参照患者出院时主要诊断、手术、年龄、性别、合并症或并发症、出院转归、住院时间等病情和诊治内容，将临床特征和医疗资源消耗近似的出院患者归类到同一诊断相关组，并制订统一的费用补偿标准。

在DRGs支付方式下，管理者事先制订了特定类别疾病患者群的支付标准，医疗机构为获得利润就必须主动降低经营成本，提高工作效率。如果治疗成本小于收费标准，差额就会形成医疗机构的结余；而一旦治疗成本高于既定费率，其将遭受经济损失。实践经验表明，DRGs支付方式在一定程度上控制了医疗费用的不合理增长，加强了医院经营及管理能力，公开透明的费率制订也为多方对话提供了平台。但也存在疾病分类、费率制订较为复杂，管理成本较高的弊病。

DRGs预付费的优势在于：①DRGs相比于单病种付费，将合并症考虑在内，覆盖了内科和外科所有的住院疾病；②有助于迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数；③有利于促进医院建立健全成本核算体系，降低经营成本，提高医院的经济效益；④可促使医院加强对患者诊疗过程的管理，促进疾病诊疗的规范化；⑤进一步促进医院标准化管理和医院信息系统建设；⑥可作为评价医院医疗质量的客观标准，科学衡量医院效率、效益。

DRGs预付费的弊端在于：①应用范围局限，一些专科性医院、儿童医院、精神病医院等无法运用DRGs方法做出合理分组，被排除在统一的基于DRG的医疗费用结算系统之外；②部分DRGs偿付标准不足，出现医院推诿患者现象；③医疗创新技术、治疗方法等应用受制；④医院注重控制医疗资源的消耗，而放松对医疗质量的控制，可能影响治疗效果，增加医患纠纷；⑤医院存在将患者诊断向补偿标准更高的DRGs分组转移，过多依赖社区和康复服务的可能。

实施DRGs面临的问题和对策为：

1.建立统一完善的信息系统

实施DRGs要求医院必须有一个完善的信息系统。目前很多医疗机构的信息系统建设还不够健全，且各部门的信息条块分割，难以集中分析。为满足实施DRGs的要求，医疗机构应首先要建立完整可靠的住院患者电子信息系统，其次建立并完善各部门信息管理与医疗产出评价系统，最后将这些系统和医疗保险机构的信息系统相连，以保证医疗保险机构能随时监督医院的医疗服务状况，为医疗费用支付和医疗质量评估提供依据。(www.xing528.com)

2.统一病历书写与疾病编码

DRGs费用标准的建立来源于病案资料。因此，病案的准确性与可靠性直接关系到费用标准的准确性。而目前部分医院的病历书写与疾病编码还未完全统一，有的医院甚至没有手术编码和并发症编码。此外要加强对医务人员的培训，不断强化病历书写和疾病诊断及编码书写的规范性，提高疾病编码的完整性和准确性，避免因编码不全或错误而导致不必要的医疗保险补偿费用的损失。

3.制订临床诊疗常规及标准

实施DRGs付费也必须依照临床诊疗规范，制订入出院标准和必做项目等诊疗标准，以保证患者的权益。通过推广使用临床路径，可以保障诊疗工作同质性，从而进一步发挥DRGs在提高医疗效率和提高治疗质量的作用。制订各疾病分组的出院标准，避免为了节约医疗费用而让患者提前出院的情况。此外，制订对危重患者的补偿，使DGRs分组更加细化，避免出现推诿危重患者的现象，有利于实现医疗保障制度的广覆盖和医疗服务利用的可及性。

4.建立医疗质量监督机制

可通过建立临床诊疗规范执行的监督与审查机制，或通过定期了解患者满意度和审查两周再入院率等方式，及时掌握医院在实施DRGs支付后医疗质量的变化情况，也可通过设置一定的奖惩机制，引导医疗机构提高医疗质量。