完善信息化发展模式指南，现代医院医疗保险管理

从医保系统的信息化发展水平看，我们大体上可以把医保信息化建设分成五个阶段。

第一阶段，医保系统的建立期，大体从1998年到2003年。这一期间各地根据城镇职工医疗保险政策开始逐步建立各自区域的医疗保险体制，从组织架构和资金统筹上完成初步的医保体制。这一时期尚是初建期，还谈不上信息化系统，基本上是手工操作，各家医疗机构自行将患者的数据录入电脑系统存储在3.5U盘上，耗费大量的人工进行录盘，迫使三级医院外聘人员进行录入，并进行人工报盘，医保方也无法进行甄别。

第二阶段，金保工程的建设期，大体从2003年到2007年。随着我国各地社保系统的建立，管理上需要一个自上而下的信息化系统。2003年8月，国务院正式批准建立金保工程，医保信息化建设开始起步，天津市开始将住院数据进行打包上传；医疗机构也将医嘱进行打包结算，结束了人工录入的烦琐工作。

第三阶段，医保体制取得阶段性成功的时期，大体从2007年到2012年。这一期间，随着“新医改”的推进，医保覆盖率和支付标准的逐步提高，门诊实现了实时上传的功能，医保逐步承担起我国医疗系统重要第三方支付的角色，医保支付占医疗总费用的比例从20%左右逐步提高到35%，个人支付占比从之前的超过50%，逐步下降到35%，医院收入中医保占比从之前的20%左右，逐步提高到50%左右，从调研情况看，在个别区域，医保支付甚至占到医院收入的70%。这一阶段虽然没有在信息化建设上取得更大的进展，但其他方面的发展却为后面信息化的建设准备了客观条件。(www.xing528.com)

第四阶段，医保控费系统的建立期，大体上是从2013年到2016年。2013年以后城镇居民的报销比例逐年递增，并且增加了大病伤残的补助等，政府的惠民政策不断出台，给人民带来利好的同时，医保基金的支付压力逐步加大。伴随着医改迈向深水区，医保对药品零差率、医用耗材零差率、医疗物价实行全国统一价格等多项举措的落实情况通过信息化进行了有效监管。利用大数据技术，天津市逐步推出了门诊特殊病的智能审核（偏瘫、糖尿病）、门诊医生工作站的密钥使用、住院费用的实时上传以及智能审核，通过智能审核深度挖潜，识别欺诈骗保、医疗浪费、过度医疗等不合理行为，控制医疗费用不合理增长，确保医保资金的合理使用。

第五阶段，信息化提升了就医的便捷实效，大体是从2016年至今。2016年以后，金医保App、Q医App，以及各级各类的手机App纷纷上线，医保体制逐步建立的同时，医疗信息化的建设也是如火如荼的发展，以各家医院HIS为主的医疗信息化水平已经很高，各方面的底层数据已经比较完备，这就为医保控费的信息化准备了良好的客观条件。医保控费信息化的建设具备承上启下的重要意义。

下一步医疗卫生改革的方向就是医疗、医药、医保“三医联动”的方式，而其中“医保”是撬动整体医疗体制改革的杠杆。以建立医保控费信息化系统为切入点，实现电子病历信息、个人健康档案等内容医保与卫生共建共享，实现与药监部门资源共享，发挥相互监管作用，优势互补，才会更好地充分发挥信息化的控费作用，更好地服务社会和人民。