【摘要】：申请人：××××年××月××日被复查或复核机关：（盖章）××××年××月××日信访复查复核机构：（盖章）××××年××月××日
申请人：______性别：________出生年月：________
住所：___________________________________________
委托代理人：______________住所：______________________
被复查或复核机关：________________________________
法定代表人：______________职务：_______________________
委托代理人：______________住所：______________________
申请人因不服被复查或复核机关作出的____________，向本机关申请信访复查或复核，本机关依法已予受理。
申请人请求：____________________________________________________
申请人称：______________________________________________________
被复查或复核机关意见：___________________________________________(www.xing528.com)
本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：______
________________________________________
本调解协议一式______份，当事人各执一份，向信访复查复核机构提交一份。
申请人：（签字或者盖章）
××××年××月××日
被复查或复核机关：（盖章）
××××年××月××日
信访复查复核机构：（盖章）
××××年××月××日
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