现代营养学：ESRD透析病人的营养关注

6.3.4.1　慢性维持性透析病人营养不良的原因

营养不良是慢性维持性透析病人中比较常见的一个问题。据报道，约有1/3的透析病人发生营养不良。影响病人营养状况的因素有以下几个方面。

1.蛋白质摄入不足　如饮食控制过于严格，尿毒症引起的厌食，胃排空延迟和腹泻，腹透液中大量糖吸收引起的饱腹感，血液透析日进食量减少，药物引起的消化不良（铁剂、磷结合剂等）以及精神、经济等因素。

2.营养物质丢失增加　例如透析中氮质物质以及营养素等的丢失。

3.分解代谢增加　如炎症、感染、合并代谢性酸中毒和心功能衰竭时，可使病人体内发生分解代谢增加而导致营养不良的出现。

4.代谢及激素分泌紊乱　营养不良的后果严重，可以增加病人对感染的易感性，使病人的住院率和死亡率上升。

6.3.4.2　营养不良的防治

1.充分透析　透析不充分易导致毒素潴留，使尿毒症症状持续存在，影响摄食，营养不良随之加重。许多研究表明，透析不充分与营养不良有显著相关性，因此，改善病人的透析充分性对营养、临床效果以及生存率的提高非常重要。但值得提出的是，影响营养状况的因素众多，盲目提高透析剂量对改善营养状态无益。一旦病人透析已充分，但仍存在营养不良，则应及时研究如何改善饮食治疗、防止并发症等其他问题。

2.饮食治疗

（1）维持性透析病人的饮食蛋白质摄入

1）维持性血液透析病人的饮食蛋白质摄入：许多研究均表明，维持性血液透析（maintained hemodialysis，MHD）病人营养不良发生率高，因此维持充分的营养物质摄入是非常重要的。导致营养不良的原因很多，其中营养物质摄入减少是最主要的。氨基酸、肽类和少量蛋白质、葡萄糖的丢失也是重要原因。研究显示，每次血液透析丢失氨基酸10～12g，蛋白质≤1～3 g（包括血液丢失），若使用无糖透析液则每次丢失葡萄糖12～25 g。此外，慢性炎症、并发疾病、透析过程本身和酸中毒等引起的高代谢状态均可导致营养不良。MHD病人的饮食蛋白质摄入（dietary protein intake，DPI）常低，多数报道提示MHD病人的平均DPI波动于0.94～1.0 g/（kg·d），估计约50%的MHD病人DPI低于此水平。尽管目前尚缺乏长期的随机前瞻性研究来观察不同的蛋白质摄入水平对病人死亡率、并发症或生活质量的影响。但有几项前瞻性的营养代谢研究比较了不同DPI水平对营养状态的影响，提示对于大多数临床稳定的MHD病人来说，DPI约为1.2g/（kg·d），其中至少50%的蛋白质为高生物价蛋白质即可保证正氮平衡。对于蛋白质摄入低者，这种高生物价蛋白质利用效能的增加更为明显。一些回顾性研究也分析了DPI和营养状态、死亡率及并发症的关系。在对2例MHD病人的回顾性研究中发现，DPI＜1.2 g/（kg·d）和低白蛋白水平与高发病率相关。然而，并非每个流行病学研究都提示标准化蛋白质相当的总氮呈现率（normalized PNA，nPNA）。nPNA和死亡率及发病率存在明显相关性。

总之，不少研究都提示DPI和营养指标，例如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、体重及氮平衡等具有相关性。对于大多数MHD病人，DPI＜0.75 g/（kg·d）是不够的，摄入1.1 g/（kg·d）的蛋白质（至少50%是高生物价蛋白质）也许可能保持一些MHD病人良好的营养状态，但对摄入104.6～146.4kJ（25～35 kcal/（kg·d）能量的大多数临床稳定的患者来讲是不够的。因此，推荐所有临床稳定的MHD病人的安全DPI水平是1.2 g/（kg·d），且至少50%是高生物价蛋白质。

对一些MHD病人，维持这一水平的蛋白质摄入是困难的。饮食指导和教育是达到充分蛋白质摄入的第一步。如果无效，则应考虑营养支持。

营养支持的方法包括食物添加剂、管饲和静脉内营养。但需注意含蛋白质的食物也是磷、氢离子、胆固醇（当动物蛋白质时）和脂肪的主要来源。当蛋白质摄入增加时，治疗方面也应作相应调整，如透析剂量、磷结合剂和碳酸氢盐的补充，以及治疗高胆固醇血症等。

2）维持性腹膜透析病人的蛋白质摄入：ESRD病人进行维持性腹膜透析（CPD）治疗者常见PEM的事实说明保证充分蛋白质摄入的重要性。CPD病人营养不良的原因大部分同MHD。但丢失于腹膜透析液的蛋白质往往高于血液透析液。腹透液中平均丢失蛋白质为5～15 g/24 h，在腹膜炎时甚至更高。平均氨基酸的丢失为3 g/d，一些多肽类物质也可透出。从腹膜透析液中吸收葡萄糖可使食欲下降，从而进一步导致摄入减少和营养不良。以上因素决定CPD病人蛋白质需要应高于正常人。研究提示DPI＜1.0 g/（kg·d）者出现营养不良。与MHD病人相似，腹膜透析病人营养不良也与预后相关。DPI为1.2 g/（kg·d）的CPD病人几乎总是和正氮平衡呈正相关，提示CPD病人的DPI与白蛋白、总蛋白、氮平衡等营养指标相关。因此，为保证临床稳定的CPD病人的氮平衡，安全的DPI应为1.2g/（kg·d）。如DPI为1.3 g/（kg·d），则增加了蛋白质营养良好的可能性。其中至少50%的蛋白质为高生物价的。例如，一个70 kg的病人，若DPI为1.2～1.3g/（kg·d），根据Bergstrom和Blumenkrantz公式，nPNA为1.02～1.14 g/（kg·d）。但有些CPD病人即使蛋白质摄入稍低，也能保持良好的蛋白质营养状态。对DPI不充分病人，首先应接受饮食指导和教育，若无效，可给予食物添加剂；若仍无效或不能耐受食物添加剂，应考虑给予管饲以增加蛋白质摄入。透析液中也可加入氨基酸，以补充从透析液中丢失的氨基酸。

然而，近年来有研究提示部分病人DPI为0.9～1.0g/（kg·d），甚至为0.6 g/（kg·d）时无明显营养不良表现，且能更好地维持残肾功能。透析病人采用较低蛋白质饮食是否获益仍有待于进一步深入研究。

（2）维持性透析病人的能量摄入：相关研究显示，尽管维持性透析病人得到了充分的透析，但摄入的能量常不足，体重减轻。而低体重（经身高、年龄和性别纠正的体重）则导致死亡率和发病率的增加。因此，保证充分的能量摄入是非常重要的。

一项对6例MHD病人观察了21天的研究，使他们的饮食能量摄入（dietary energy intake，DEI）分别为104.6kJ/（kg·d）、146.44kJ/（kg·d）和188.28 kJ/（kg·d），DPI均为1.13 g/（kg·d）。结果显示，保证氮平衡及身体各组成不变的DEI水平为146.44 kJ/（kg·d）。而有关MHD和CPD病人能量消耗与正常人相同的报道更加说明了上述观察的可信性。

根据既往研究，推荐MHD病人每天摄入的能量为146.44 kJ/（kg·d），CPD病人也与其相同（其总能量摄入应包括饮食摄入和腹膜透析液中葡萄糖的吸收）。由于大多数研究中，病人年龄均＜50岁，因此推荐的DEI水平也只针对60岁以下者。老年人的体力活动量减少，瘦体重相应减轻，125.52～146.44 kJ/（kg·d）的能量摄入可以接受。不少病人不能达到推荐的能量摄入水平。对于这些病人，应由有经验的营养师对其加强教育，进行饮食指导。若仍不能奏效，可给予口服的含高能量的营养添加剂。管饲和胃肠道营养也应考虑。肥胖病人所需的能量摄入应少于非肥胖者。

（3）其他营养素

1）脂肪：由脂肪提供的能量不超过每日总能量的30%，其中饱和脂肪酸提供的能量不超过总能量的10%，多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比例应达到2∶1，这样有助于防止血三酰甘油和胆固醇水平的升高。

2）碳水化合物：以复合碳水化合物为主的饮食，可能对患高三酰甘油血症和葡萄糖耐量异常的病人均有益。

3）钠、水：对钠和水的限制应个体化，取决于病人的体液状态、血压情况以及残余肾功能的状态。如果病人每日的排尿量＞1 L，那么建议轻度限制病人的入液量（2 L/d），并限制钠的摄入（3～4 g/d）。血液透析的病人液体的摄入量应控制在1L/d以内，钠的摄入量应控制在2 g/d。透析间期的体重增长应低于病人干体重的3%～5%。腹膜透析病人，由于是持续进行的，超滤量可达到2.5 L/d，所以饮食控制通常不如血液透析病人严格。如果超滤顺利，病人的液体摄入量可限制在2 L/d左右，钠控制在3～4 g/d。在腹膜透析中应尽量避免高糖透析液，以防止因糖吸收过多导致的肥胖和高三酰甘油血症。另外，值得注意的是并非只有咸的食物含钠量高，如面条、油条、苏打饼干等因添加了含钠极高的碱、苏打、发酵粉，也应尽量少食。(www.xing528.com)

4）钾：有中等程度肾功能不全的病人通常要轻度限钾（4 g/d）。在有酸中毒、醛固酮减少症，或应用保钾利尿药、ACEI、ARB病人有可能出现高钾血症。高钾血症在无尿的腹膜透析病人中少见，因为腹透液中不含钾，病人只需适当限制钾的摄入即可（4 g/d）；血液透析病人通常需要比较严格的限制钾的摄入（2 g/d），以防止出现高钾血症。

5）钙、磷：透析病人因为缺乏维生素D和对维生素D的作用抵抗，饮食中钙的需要量适当增加。但是，透析病人由于服用含钙的磷结合剂降血磷，或使用活性维生素D3治疗继发性甲状旁腺亢进，容易导致高钙血症，所以必须严密监测。透析病人需限制磷的摄入在0.6～1.2 g/d，以保持血磷水平在1.13～1.78 mmol/L。由于磷的含量与蛋白质密切相关，因此长期透析的病人如果进食适当的蛋白质，则需要服用磷结合剂来防止发生高磷血症。

6）维生素：透析病人如果每日不补充维生素则可出现水溶性维生素缺乏。维生素缺乏的原因是由于摄入过少、药物或尿毒症毒素干扰维生素的吸收、机体新陈代谢的改变和透析过程中的丢失。采用高流量透析的病人，由于透析过程中维生素丢失增多，维生素的补充则应进一步加强。维生素摄入过量的危险有：①维生素C：维生素C的补充应限制在60～100 mg/d，更大的剂量能够引起维生素C代谢产物草酸盐的沉积。高草酸盐血症可导致成分为草酸钙的肾结石，还会发生草酸钙沉积在内脏、软组织、关节和血管的情况。②维生素A：透析病人的血清维生素A的浓度通常是升高的，这是由于血清维生素A结合蛋白水平升高，肾脏的分解代谢减少以及透析不能清除维生素A。当血清维生素A水平升高数倍时，高维生素A血症能够引起透析病人的贫血以及脂质和钙的代谢异常。③维生素D：补充维生素D是治疗继发性甲状旁腺功能亢进的一种有效的辅助用药。维生素D的处方剂量要根据甲状旁腺激素水平调整，并避免引起高钙血症或钙、磷乘积升高。④维生素E：虽然一些短期的研究证实，补充维生素E能够延长红细胞的生存时间，但维生素E对于透析病人的远期作用尚不明确。⑤维生素K：应用抗生素的病人可以发生维生素K的缺乏，因为抗生素抑制肠道细菌产生维生素K，这种情况下每周补充7.5 mg维生素K是有益的。

3.维持性透析病人的强化营养

（1）维持性透析病人强化营养的机制：维持性透析病人的营养不良发生率高，营养不良的指标和病人的发病率、死亡率紧密相关，对这些病人应进行细致的营养监测和治疗。虽然营养的干预措施并未被证明可以预防营养不良、改善营养状态，但证据显示，营养物质摄入不充分是这些患者营养不良的重要原因。而大量的多中心研究显示，经常进行营养指导可使病人对营养治疗的顺应性增加，从而改善预后。虽然在维持性透析病人中还未进行类似的研究，但有理由相信这点对ESRD病人同样适用。

（2）营养评估：营养师进行的营养评估包括营养的各个方面，如既往和现在营养状况的评估、病人的喜好和营养治疗处方。以上内容应纳入一个主动治疗计划，由医疗组执行，并以月为单位及时更新。该治疗计划应作为生活质量改善计划的一部分，并由多成员组成的医疗组来执行。病人和（或）其监护人（常是配偶）、医生、护士、社会工作者和营养师都应是医疗组的成员。

当病人的营养状态迅速恶化时，应更频繁地修订营养治疗计划。例如，对于老年人、住院病人、糖尿病病人、长期服用糖皮质激素或其他促进代谢药物以及肾移植后者，当发生以下情况时，例如，蛋白质能量摄入不能解释的减少、抑郁状态、营养指标的恶化、怀孕、急性炎症或患分解代谢增高的疾病，应每周或每月修订营养计划，加强营养指导。

对每个维持性透析病人，应根据其透析前和透析开始时制订的个体化治疗方案给予精心的营养指导。在透析治疗早期或治疗前，应制订一个利于营养的治疗计划，并根据病人的医治条件和社会背景随时调整。至少每3～4个月更新1次。

在透析开始就应经常地给予营养指导，如营养物质摄入不充分或营养不良，或有加重营养不良的负性事件或并发症存在，应每1～2个月或更为频繁的给予营养指导。

（3）强化营养支持治疗的指征：许多表面上透析充分的病人其实际摄入的能量大约是推荐量的80%或更少，即便是由对肾病治疗有经验的营养师进行评估也是如此。营养物质摄入不充分有很多原因，如厌食、营养指导不够、不能获得或准备食物、精神疾病、各种急性或慢性疾病、影响摄食的机械因素（如缺牙）、偏食和因透析不充分加重尿毒症状态。尽管伴有急症时病人对蛋白质能量的需要更多，但住院的透析病人摄食更少，DPI和DEI分别为推荐量的66%和50%，即便病人在患急症之前摄入是充分的，此时也会变得不充分。在患急症的住院病人，单靠摄食常常不能使氮平衡保持为零平衡或正平衡。如果长时间的摄入不足，就应考虑给予营养支持治疗。已发表的指南和建议均提示，在尝试对维持性透析病人进行胃肠外营养之前，应先考虑增加蛋白质-能量摄入、营养物质补充剂和管饲。如果肠道仍保持功能，则对住院的不能进食的病人要首选管饲。在维持性透析的婴儿和小孩，都有人用管饲成功地给予了营养支持。而对成年MD病人，仅使用过口服的营养补充剂。在管饲的疗效方面，营养不良的成年透析病人类似于婴儿或小孩；伴急症的成年透析病人类似于非透析病人，但在管饲中需要注意根据液体“进出平衡”原则对透析病人限制水分、矿物质和蛋白质负荷。管饲的优点在于可以供给病人全部的营养需要，给予每日所需的均衡饮食，比静脉营养的液体负荷少，同时比全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）感染的危险性低，比TPN或透析中胃肠外营养（intradialytic parenteral nutrition，IDPN）所需费用低。管饲的危险性在于误吸入肺、液体超负荷、反流性食管炎和其他与管饲装置有关的副作用。

符合以下任意1条的维持性透析病人可从IDPN中获益：①有蛋白质-能量营养不良和蛋白质能量摄入不足的证据；②不能给予或耐受充分的饮食营养摄入，包括食物添加剂或管饲；③既往研究表明，经口或经管饲摄入的营养加上IDPN提供的营养，可以满足病人的营养需要。对于营养不良和摄入不足的维持性血透病人，应使用IDPN。

IDPN相对于管饲和TPN的优点在于：不需要管饲装置或血管通路；可在透析中进行超滤，减少液体超负荷的危险；不需要花费病人的时间和精力。其缺点在于：IDPN仅能在透析中给予，即7天中的3天，可能由于能量摄入不足导致蛋白质-能量供给不足；IDPN不能改变病人的饮食习惯或鼓励他们摄入更健康的饮食；花费昂贵。在蛋白质摄入不足的维持性腹透病人，经腹腔给予氨基酸（intraperitoneal amino acids，IPAA）可以增加蛋白质平衡。如果灌入含1.1%氨基酸的2 L透析液，在腹腔内保留5～6小时，则可保留80.0%的氨基酸，即可净吸收17～18 g氨基酸，后者大于每日从透析液丢失的蛋白质和氨基酸量。腹膜转运类型直接决定保留氨基酸的量。IPAA减少每日的碳水化合物负荷约20%，也就减少了高脂血症和高糖的危险。大多数关于IPAA的研究并不是随机的，而是治疗前后的观察或交叉设计。所有研究均采用快速的营养指标进行观察，如氮平衡、血清蛋白质和人体测量指标。没有研究涉及病人生存率、住院率或其他临床预后指标如生活质量等。因此，IPAA对营养状态和临床预后的长期疗效尚未可知。一些使用IPAA的病人出现轻度的易于治疗的酸中毒。符合以下任意1条MHD病人可从IPAA中获益：①有蛋白质营养不良和摄入不足的证据；②不能给予或耐受充分的蛋白质摄入，包括食物添加剂或管饲；③经口或经管饲摄入的营养，加上IDPN提供的营养，可以满足病人的营养需要。另外，某些病人因从腹膜透析液中过度吸收碳水化合物，引起难以控制的高脂血症、高糖血症，使用IPAA也许可减少血糖和血脂水平。

目前还没有大规模的、随机前瞻性临床研究来评价对维持性透析病人给予营养支持的疗效。基于非肾脏病病人的经验，以及关于ESRD病人营养和代谢的信息，美国《KDOQI指南》推荐对长时间不能依靠摄食来满足蛋白质和能量需要的维持性透析病人，应接受营养支持治疗。由不充分摄食到接受营养支持的时间几天至两星期不等，取决于病人临床表现的严重性、营养不良的程度和营养物质摄入不充分的程度。在给予营养支持前，应对病人进行全面的营养评估。去除一切影响食欲、导致营养不良的潜在的可逆因素和药物。为加强营养支持，增加口服饮食的蛋白质和能量比例。若口服的营养物质不充分（包括营养补充制剂），在医疗条件许可下给予管饲；若不用管饲，则可采用IDPN（针对血液透析）或经腹腔给予氨基酸（IPAA，针对腹膜透析）。

结合摄食来满足蛋白质和能量的需要。若IDPN或IPAA结合摄食仍不能满足蛋白质能量需要，应考虑采用完全或部分的胃肠外营养。应定期监测和调整透析处方，以改善因并发症和蛋白质摄入增加而加重的尿毒症状态。

4.透析病人合并急性疾病时的蛋白质和能量摄入　所谓急性疾病，指的是一种与高分解代谢状态相关的急性内科或外科疾病。在这种情况下，机体对蛋白质和能量的需求会增加。需要提醒注意的是患急症的病人并不都是住院病人，也就是说，住院治疗不是必要的前提条件。关于维持性透析病人合并急性疾病时的蛋白质-能量的需要量报道较少。MHD病人合并急性疾病时蛋白质摄入量至少是1.2g/（kg·d）。维持性腹透病人合并急性疾病时蛋白质摄入量至少也是1.2g/（kg·d）。一般认为，对于维持性血透和腹透病人，推荐的安全每日饮食蛋白质摄入量（dietary protein intake，DPI）分别是1.2 g/（kg·d）和1.3 g/（kg·d）；对于轻中度体力活动的上述病人，所推荐每日饮食能量摄入量（dietary energy intake，DEI）为146.44 kJ/（kg·d）（年龄＜60岁）或125.52～146.44 kJ/（kg·d）（年龄≥60岁）。

伴有急症的、住院治疗的维持性透析病人，其DPI通常＜1.2 g/（kg·d）或1.3 g/（kg·d），且常常处于负氮平衡状态。但是，对于这类病人如果给予1.3g/（kg·d）或更多的蛋白质，并保证非蛋白质供能是（142.25±25.10）kJ/（kg·d），就能够使有关营养状态的生化指标得到改善。一个住院治疗的维持性血透病人，若其DPI≤0.79 g/（kg·d），DEI≤（75.31±33.47）kJ/（kg·d），其氮平衡将为零或负；CAPD病人，若DPI＜1.3 g/（kg·d）常会发生低白蛋白血症，而这种状态会增加腹膜炎发生率，并延长住院时间。CPD病人可以耐受1.5 g/（kg·d）或更多的蛋白质。在一项研究中发现，住院治疗的MD病人DEI常低，平均值为推荐量的50%，并且与负氮平衡有关。住院治疗伴感染的MD病人，如果DEI为142.25 kJ/（kg·d），即可表现出血清蛋白增加，并且血清前白蛋白浓度的增加与非蛋白质供能直接相关。对于一个急性疾病病人，如果不合并肾脏疾病，那么推荐的DPI为1.5～2.5 g/（kg·d），这种较高水平蛋白质的摄取量要比较低水平时能更有效地保存机体蛋白。而对于患有急症高分解代谢的透析病人，DPI＞1.2～1.3 g/（kg·d）可能更有益处，然而目前并无数据表明这一点。而且，透析病人常常不能很好地耐受此范围的蛋白质摄入量及附加的水分与无机盐的增加量，除非同时给予增加透析剂量的强化血液透析（即透析次数大于每周3次或连续性静脉血液透析）。因此，这些进行强化透析治疗的病人也许可以耐受多于1.2～1.3 g/（kg·d）的蛋白质摄入量。同时这类病人对氨基酸的需求也会增加，因为血透病人每次透析会丢失10～12 g氨基酸，而接受营养支持的连续性静-静脉血液透析（CVVHD）病人每日会丢失5～12 g氨基酸。因为伴有急症的MD病人的体力活动减少，他们的能量需求也会随其体力活动减少的程度而降低。习惯于久坐的人们，其体力活动的能量消耗仅占全天能量消耗总量的3%。非肾病病人患急性疾病后，其静息能量可能会适当增加，但每日能量需求量不会超出正常。所以，对患有急症的维持性血透或腹透病人维持DEI为125.52～146.44 kJ/（kg·d）。当然，透析液中的葡萄糖及其他能量物质所供给的能量也应计算在能量摄入内。需要强调的是，许多急性疾病病人不能够摄取足够的蛋白质和能量，此时，就需要管饲、透析间期胃肠外或全胃肠外营养支持。住院治疗的透析病人如果在刚入院时发现有营养不良，应当及时予以营养支持以保证充分的营养摄入。对于那些长期营养摄入不足的病人，应该立即开始营养支持。

5.透析病人胃瘫的治疗　胃瘫在透析病人中较常见，其可引起食物排空延缓造成饱胀感而影响食物的摄入。一般糖尿病的透析病人这种现象最常见（发生率为20%～30%），如果病人有胃瘫的病史，则需测定胃排空时间。如果确诊为胃排空延缓，下列几种治疗方法可能有效：①运动；②灭吐灵；③糖尿病病人用红霉素治疗有效，但此药严重影响食欲；④促胃肠动力药如西沙必利治疗；⑤可通过胃肠排空试验监测药物对胃肠道的反应来制订最佳的治疗方案。

6.治疗引起营养不良的相关并发症　炎症、心衰等并发症是促进营养不良发生的重要因素。特别是炎症被认为是引起营养不良的重要原因，需积极予以纠正。研究证实血管紧长素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物和PPAR-γ激动剂可抑制体内的炎症状态。另外，维生素C、维生素E、抗细菌和病毒治疗、抗TNFα抗体等也报道有助于炎症的缓解。

7.人类生长激素和胰岛素样生长因子　人类生长激素（growth hormone，GH）及其主要介质胰岛素样生长因子（Insulin-like growth factors，IGF-1）具有促蛋白质合成代谢作用，因此，人类重组生长激素（recombinant human growth hormone，rhGH）的应用日益受到重视。研究表明，在腹透病人皮下注射rhGH（5 mg/d）后血磷、钾和血肌酐上升，尿素净生成下降，说明蛋白质处于合成代谢。另6例腹透病人经rh-IGF-1［50～100 mg/（kg·d）］治疗后出现明显的正氮平衡。尽管目前对于rhGH和rh-IGF-1使用的长期效果尚缺乏研究，但这为改善透析病人的营养状态提供了一个鼓舞人心的途径。

综上所述，营养不良是慢性维持性透析病人比较常见的一个问题，也是透析病人死亡率的重要预测因子。调节饮食和营养支持是防治透析病人营养不良的主要手段，美国肾脏基金会（National Kidney Foundation，NKF）推荐稳定的维持性血透病人的DPI为1.2 g/（kg·d），稳定的腹透病人的DPI为1.2～1.3g/（kg·d）。饮食指导和教育是达到充分蛋白质摄入的第一步。如果无效，则应考虑强化营养支持。另外，不可忽视透析充分性对营养不良的纠正起关键作用。药物干预、抗炎治疗等措施也可能有助于营养不良的防治。

（倪兆慧　周文彦）