现代营养学：营养支持解决营养不良COPD

对营养不良COPD患者给予有效的营养干预不仅有利于改善患者的免疫功能，提高其抗感染能力，而且营养不良的纠正结合肺康复训练有助于改善COPD患者的骨骼肌功能，提高其活动耐力，从远期预后看改善COPD患者的营养状况可降低其死亡率。

9.1.4.1　营养支持途径

营养支持途径一般分为肠内营养（EN）和肠外营养（PN）。EN符合生理要求，且费用低、监护简便，有助于胃肠道功能的恢复。近年来研究表明EN可较好地维持肠黏膜屏障的完整性，预防细菌从肠道移位，降低全身性脓毒症及潜在的多脏器功能不全的危险性。因此，EN是首选的营养支持途径。当患者有严重的胃肠功能紊乱或其他原因无法进食，可选择PN。随着患者胃肠功能有所恢复，应逐步增加EN的比例，最后完全过渡到EN。总的原则，在患者没有明显的胃肠功能障碍时应鼓励患者尽可能经胃肠道营养（包括吞咽困难的患者可给予鼻饲），当EN不能满足营养摄入量的需求时，可短期给予静脉营养。

9.1.4.2　总能量的供给(www.xing528.com)

目前尚未建立公认的对COPD患者营养支持的总能量摄入值，一般认为可以先采用Harris-Benedict公式计算出患者的BEE，然后再乘以各种校正系数，最后得到的数值即为患者总能量的需求量。对于COPD患者来说由于能量消耗增加，应乘以一个校正系数（男性为1.16，女性为1.19）。为使患者降低的体重得以纠正，应再增加10%的BEE，即再乘以校正系数1.1。此外，尚需乘以一个活动系数，卧床为1.2，轻度活动为1.3，中度活动为1.5。以上公式和各种校正系数是经验性的，不同患者之间存在着个体差异，利用代谢监测系统对患者进行能量消耗测定比经验估计更为科学与正确，但限于仪器设备条件，目前尚难普及和推广。对COPD患者的营养支持治疗是一个比较复杂的问题，一方面，营养状况的改善使患者的预后得以改善；但另一方面，根据国内外对COPD患者稳定营养支持治疗Meta分析发现单纯增加能量的营养支持并不能有效地改善COPD患者的营养状况、人体组成、活动耐力，这种“难治性”营养不良的机制有待于进一步研究。

9.1.4.3　营养素的构成比

食物摄入后氧化释放能量时会产生一定量的二氧化碳，二氧化碳的产生量与氧耗的比值称为呼吸商（respiratory quotient，RQ）。不同的营养底物的RQ不同，脂肪、蛋白质、碳水化合物的RQ分别为0.7、0.8、1.0。过多的碳水化合物摄入可导致二氧化碳产生增加，而通气功能障碍是中晚期COPD的疾病特征之一，因此COPD的营养支持有其特殊性，一般不主张摄入过多的碳水化合物，尤其是对存在二氧化碳潴留的患者应限制碳水化合物的摄入量。碳水化合物的摄入量可占总能量的50%～60%，如合并Ⅱ型呼吸衰竭，应严格控制碳水化合物的比例（占总能量的50%）。相应可增加脂肪的摄入比例，脂肪一般占总能量的20%～30%，应适当加入ω-6多不饱和脂肪酸以防治必需脂肪酸的缺乏，中链三酰甘油也可作为能量的来源。蛋白质的摄入量占总能量的15%～20%，治疗开始时为了促进氮潴留和蛋白质合成，可给予优质蛋白质1.2～1.5g/（kg·d），如血尿素氮和血氨持续上升，应减少蛋白质的摄入量。我们发现在营养支持时增加谷氨酰胺和精氨酸的比例，能显著增加对COPD患者营养支持的有效性。此外，还应同时给予适当的钾、镁、锌和磷，以及补充足量的维生素，使其处于正常的浓度范围，对维护患者的正常生理功能具有重要的意义。